Болезнь Виллебранда

Наука » Медицина
Болезнь фон Виллебранда (БфВ) – гетерогенная группа аутосомно наследуемых геморрагических диатезов, обусловленных дефицитом или молекулярными аномалиями фактора фон Виллебранда (ФфВ) и характеризующихся аномальной адгезией тромбоцитов. ФфВ – фактор свертывания крови, представляющий собой плазменный гликопротеин, образуюший связь между располагающимися под эндотелием коллагеновыми волокнами сосудистой стенки и тромбоцитарным рецептором гликопротеидом Ib/IX. Он синтезируется эндотелиоцитами и мегакариоцитами в форме пробелка, содержится в тельцах Weibel-Palade и секретируется в плазму и субэндотелиальный экстрацеллюлярный матрикс; после секреции из клеток подвергается протеолизу.
Заболевание обусловлено количественным дефицитом или дисфункцией ФфВ. ФфВ циркулирует в плазме крови в виде димеров или полимеров, включающих в себя до 50 субъединиц. Основные функции ФфВ – обеспечение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза путем стимуляции адгезии тромбоцитов к субэндотелию и секреции из тромбоцитов тромбоксана А2; обеспечение стабилизации фVIII: С и его транспортировки к местам повреждения стенок кровеносных сосудов.
Хотя первичным при БфВ является дефицит или дефект ФфВ, вторичный дефицит фVIII ведет как к нарушению формирования тромбоцитарного тромба (что наблюдается при тромбастении Глянцманна), так и к нарушению формирования фибрина (как при разных формах гемофилии).

Тяжёлая коагулопатия и её диагностика

Наука » Медицина
Диагностика базируется на количественном определении фVII. При лабораторной диагностике выявляется: 1. удлинение времени свертывания плазмы в протромбиновом тесте при нормальном общем времени свертывания, АЧТВ, тромбиновом тесте и содержании фибриногена; 2. нормализация ПВ при добавлении к исследуемой плазме сыворотки суточного хранения; 3. нормализация ПВ после в/венного введения больному концентратов протромбинового комплекса.
Остановка кровотечений производится струйной трансфузией СЗП; лучший эффект дает введение препаратов протромбинового комплекса – Prothromplex, FEIBA. Надежное купирование кровотечений обеспечивает введение препарата эптаког-альфа (Ново-Сэвен) в/венно в дозах 20-70 мкг/кг с интевалом 2,5-3 часа.
Характеризуется кровоточивостью по петехиально-пятнистому типу. При тяжелых формах геморрагии возникают в период новорожденности – кефалогематомы, кровоизлияния в головной мозг, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, длительные носовые и десневые кровотечения.

Наследственные коагулопатии редкие

Наука » Медицина
Все другие наследственные коагулопатии (дефицит фибриногена, фII, V, VII, X, XII, XIII) встречаются крайне редко. В большинстве случаев они наследуются по аутосомно- рецессивномутипу и имеют четкую корреляцию между клинической симптоматикой и степенью дефицита фактора. Редко бывают гемартрозы, у пациентов с данными коагулопатиями кровотечения возникают при травме или операциях.
Кровоточивость характеризуется петехиально-синячковым типом с длительными кровотечениями при экстракции зубов и травмах. Часто снижается агрегационная способность тромбоцитов.
Наследование в большинстве случаев по аутосомно-рецессивному типу. Дисфибриногенемии характеризуются наличием молекулярных аномалий молекулы фибриногена и наследуются в основном по аутосомно-доминантному типу.
II, VII, IX, X у гомозигот обычно проявляется спонтанными геморрагиями, что также бывает при дефиците фV. Скрининг при всех этих формах включает удлинение ПВ, но удлинение АЧТВ бывает при снижении активности факторов ниже 30% от нормы. При дефиците фП преобладает кровоточивость микроциркуляторного типа – петехии, кровоподтеки, экхимозы, длительные носовые и маточные кровотечения, геморрагии при экстракции зубов, операциях, порезах. Заместительную терапию проводят СЗП, Prothromplex-T и др.

Дефицит фактора XI – болезнь Розенталя

Наука » Медицина
Заболевание обусловлено дефицитом фактора XI – «плазменного предшественника тромбопластина» и относится к редким врожденным коагулопатиям. Наследование по аутосомно- рецессивному типу, в связи с чем болеют лица обоего пола. Вероятно, имеются две формы этой патологии – с неполным рецессивным и доминантным типом наследования. У значительной части больных дефицит фXI протекает скрытно или с минимальной кровоточивостью. Для выраженной формы болезни характерна умеренная спонтанная кровоточивость – носовые кровотечения, синячковость, иногда появление подкожных и межмышечных гематом, очень редко появление гемартрозов при травмах.
Месячные без особенностей, роды протекают чаще без большой кровопотери. Но травмы и операции при выраженной форме болезни могут сопровождаться обильным кровотечением. При латентной или легкой формах болезни геморрагии изредка возникают при значительных травмах и операциях, особенно при экстракции зубов, полипотомии и тонзиллэктомии.
Диагностика основана на наличии удлинения АЧТВ и количественным определением уровня фXI в плазме.
Лечение проводится введением СЗП в дозе 8-10 мл/кг в/венно каждые 48-72 часа. Быстрая остановка кровотечения достигается введением препарата Ново-Сэвен в дозе 40-80 мкг/кг с трехчасовыми интервалами в течение 2-3 дней после операции. При небольших травмах можно применять внутрь Э-АКК. В последние годы применяется концентрат фXI. При данном заболевании противопоказаны аспирин и НПВС.

Лечение и профилактика гемартроза при гемофилии А

Наука » Медицина
При гемартрозах применяется следующая тактика. Вводится в/венно фVIII или фIX, после
выполняется пункция сустава с максимальной аспирацией крови или экссудата из полости сустава и
промыванием полости сустава физиологическим раствором. Далее в полость сустава вводят кеналог
в дозе 1 мг/кг или гидрокортизон в дозе 2 мг/кг. Введение препаратов внутрисуставно повторяют на
следующий день, затем – через день, до купирования посттравматического воспаления. При
необходимости производят иммобилизацию сустава на 2-3 дня с последующим применением ЛФК и
ФТЛ .При гемартрозах применяется следующая тактика. Вводится в/венно фVIII или фIX, после выполняется пункция сустава с максимальной аспирацией крови или экссудата из полости сустава и промыванием полости сустава физиологическим раствором. Далее в полость сустава вводят кеналог в дозе 1 мг/кг или гидрокортизон в дозе 2 мг/кг. Введение препаратов внутрисуставно повторяют на следующий день, затем – через день, до купирования посттравматического воспаления. При необходимости производят иммобилизацию сустава на 2-3 дня с последующим применением ЛФК и ФТЛ .
С целью химического синовиортеза используют внутрисуставное введение рифампицина в дозе 500 мг на 0,9% растворе NaCl 1 раз в неделю в течение 1-1,5 месяца. Препарат обладает антипротеазным действием и ингибирует фибринолиз, вызывает фиброз синовиальной оболочки, наиболее эффективен во II стадии гемофилической артропатии. У больных с II-III стадиями показано введение синовиска (искусственный заменитель синовиальной жидкости) – 3 инъекции с интервалом в 7 дней.
Кроме того, больным гемофилией производят синовэктомию, корригирующую остеотомию и тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, а также хирургическое лечение псевдоопухолей. При наличии перелома и псевдооопухоли дополнительно производят остеосинтез.

Современные аспекты лечения гемофилии А

Наука » Медицина
В последние годы для лечения больных гемофилией применяется эптаког-α (rFVIIa) – рекомбинантный FVIIa (Ново-Сэвен). Его аналогом является препарат Коагил-VII. Для лечения больных с ингибиторными формами гемофилии применяется препарат FEIBA (factor VIII inhibitor bypassing activity), который содержит фП, VIIa, VIII, IX, X; Autoplex (содержит фП, VIII, VIIa, IXa); UMAN (содержит фП^ VIIIa, Xa); Octoplex (содержит фП, VII, IX, X, PC, PS). Эптаког-альфа (rFVII) и FEIBA в основном применяются в терапии острых кровотечений, но клинические исследования показали, что rFVII и FEIBA могут быть применены с профилактической целью при ингибиторныхформах гемофилии.
Основными преимуществами рекомбинантных препаратов являются абсолютная вирусная безопасность, независимость производства от донорской плазмы. При их отсутствии для лечения больных гемофилией А можно применять антигемофильный криопреципитат, как замороженный, так и лиофилизированный, а также СЗП; для лечения больных гемофилией В криопреципитат на применяется (лечение концентратами фIX или СЗП). Количество фактора в международных единицах указывается на упаковке фактора или криопреципитата. При расчете дозы фактора учитывается, что в 1 мл плазмы содержится 1-1,2 ед. фVIII или фIX, введение одной единицы фактора на 1 кг веса повышает его содержание в плазме на 1-2%. Для поддержания гемостаза при малых операциях, гемартрозах достаточно повысить уровень фактора (УФ) в плазме до 50-60%; при предоперационной подготовке или кровотечениях УФ в плазме необходимо повысить до 80100%.

Гемофилия А

Наука » Медицина
Гемофилия А (дефицит фVIII) является наследственной патологией системы гемостаза вследствие снижения уровня или нарушения функции фVIII свертывания крови. Гемофилия наследуется по рецессивному типу, сцепленному с половой Х- хромосомой. В общей популяции больных гемофилией 30-40% случаев приходится на «спорадическую гемофилию» вследствие спонтанной мутации гена фVIII, расположенного на верхушке длинного плеча Х-хромосомы (Xq2.8). При мутационном анализе гена выявлены множественные дефекты: делеции и различные точечные мутации. Частота заболеваемости 1:10.000 жителей мужского пола. Поскольку ген для фVIII локализован на Х- хромосоме, женщины обычно не болеют, но являются носителями дефектного гена. Дети женщины-носителя имеют вероятность в 50% получения аномальной Х-хромосомы.
Женщины могут болеть гемофилией в случаях:
1. при браке больного гемофилией и женщины-кондуктора (вероятность 50%);
2. при мутации другой Х-хромосомы у дочери больного гемофилией;
3. при наличии хромосомного набора (45; Х0);
4. при функциональной инертности другой Х-хромосомы у женщины-кондуктора;
5. при половом диморфизме: набор хромосом (46; ХУ) в со-матических клетках, в клетках овогенеза набор (46; ХХ).

Клиника гемофилии А

Наука » Медицина
При рождении кровотечения бывают редко. Проблемы начинаются, когда ребенок начинает ходить (в возрасте 912 месяцев). Кровотечения могут наблюдаться при хирургических вмешательствах (обрезании). Первые признаки – появление больших кровоподтеков на коже. Могут наблюдаться аномальные и повторные кровотечения разных локализаций. Доминирующим признаком являются повторные болезненные кровоизлияния в суставы (гемартрозы) и мышцы (внутримышечные гематомы). Обычно поражаются крупные суставы (коленные, локтевые, голеностопные) и скопление крови в суставах вызывает сильные боли. При отсутствии терапии повторные гемартрозы ведут к прогрессирующей деформации суставов и инвалидизации пациентов.
Кровоизлияния в мягкие ткани, мышцы и ретроперитонеальное пространство ведут к значительнойкровопотере. Повторные субпериостальные геморрагии ведут к деструкции костей, новообразованию костей и к образованию больших псевдоопухолей. Кровоизлияния в область гортани могут вызвать обструкцию дыхательных путей, кровоизлияния в ЦНС – привести к смерти.
Тяжесть проявлений кровоточивости зависит от уровня активности фVIII или фIX.

Диагностика и лечение гемофилии А

Наука » Медицина
При диагностике гемофилии учитываются семейный анамнез и клинические проявления. Из скрининговых тестов отмечается удлинение АЧТВ, при тяжелой ее форме АЧТВ может достигать 100 секунд и более. Для верификации диагноза определяется количественный уровень фVIII или фIX в плазме, а также уровень ингибиторов фVIII или фIX. Время кровотечения, протромбиновое время и активность ФфВ могут быть в норме.
Диагностика носителя с анализом ДНК более информативна, если выявляется рестриктивноленточный полиморфизм в пораженной семье. Для установления статуса носителя возможно определение соотношения фVIII к ФфВ: в норме это соотношение 1,0, у носителей – около 0,5. Для антенатальной диагностики биопсия хориона на 8-10 неделе беременности предоставляет достаточное количество ДНК для анализа методом ПЦР. Уровень фVIII достигает нормального уровня на 28-й неделе беременности; у доношенных детей уровень фIX не достигает нормальных показателей до рождения, поэтому желательно определение его уровня в неонатальном периоде.

Гиперкоагуляция

Наука » Медицина
Гиперкоагуляция определяется как предрасположенность к тромбообразованию при воздействии врожденных и приобретенных факторов и воздействии внешних факторов. Тромбоз – формирование тромбов в кровеносной системе; различают артериальный и венозный тромбоз. Артериальные тромбы состоят в основном из тромбоцитов с небольшим количеством фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, в то время как венозные тромбы состоят из сгустков фибрина и эритроцитов. Тромбоз может быть результатом воспаления сосудов, активации тромбоцитов, активации факторов коагуляции, дефектом фибринолитической системы и дефектом физиологических антикоагулянтов.
К внешним факторам гиперкоагуляции относятся иммобилизация, оперативные вмешательства,беременность, применение пероральных противозачаточных препаратов, гормональная терапия, химиотерапия и гепаринотерапия. К приобретенным факторам риска относятся факторы, нарушающие гемостаз при нормальном коагуляционном потенциале: опухоли, нефротический синдром, васкулиты, антифосфолипидные антитела, миелопролиферативные заболевания, синдром гипервязкости и др. Наследственные факторы риска ассоциированы с генетическими мутациями, в результате чего имеет место дефицит ингибиторов: протеина С, протеина S, антитромбина; накопление прокоагулянтных факторов, таких как протромбин G20210A, или резистентность факторов свертывания к антикоагулянтной активности физиологических ингиби-торов таких, как активированный протеин С.

Ингибиторы и активаторы фибринолиза

Наука » Медицина
Ингибиторы – это те факторы свертывания, которые являются естественными антикоагулянтами. Выделяют две больших группы: 1. ингибиторы протеаз – ингибиторы факторов коагуляции: антитромбин-III, гепарин-кофактор АТIII, ингибитор пути тканевого фактора, антиплазмин α-2;
2. протеины С и S, инактивируют активированные кофакторы.
Фибринолитическая система ответственна за лизис тромба. Ключевыми компонентами системы являются плазминоген, активаторы плазминогена, плазмин и ингибиторы активаторов плазминогена и плазмина. Появление в кровотоке фибрина ускоряет активацию фибринолиза в связи с высоким сродством тканевого активатора плазминогена и самого плазминогена к фибрину. При появлении фибрина плазминоген и его активатор связываются с ним с образованием комплекса: фибрин – плазминоген – активатор, что обеспечивает активацию плазминогена. Альтернативный путь активации плазминогена вызывается фХП и калликреином. Плазмин способен расщеплять молекулы фибрина и фибриногена на более мелкие фрагменты – продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДфг и ПДф).

Характеристика основных факторов свертывания

Наука » Медицина
1. фактор I, фибриноген. Выделяют следующие формы на-следственных аномалий фибриногена: афибриногенемия, гипофибриногенемия, дисфибриногенемия. Наследование их аутосомнодоминантное. Гемостаз при содержании 400-500 мг/л в плазме крови. При дефиците удлинено протромбиновое время (ПВ) и АЧТВ.
2. Фактор II, протромбин. Наследование аутосомно- рецессивное, при дефиците тяжелые спонтанные кровотечения. Гемостаз при содержании 20-30% в плазме, при дефиците удлинено ПВ и АЧТВ.
3. Фактор III, тканевой фактор. Активирует фактор VII при попадании тканевой жидкости в кровь.
4. Фактор IV, ионизированный кальций. Активная форма кальция необходима для активации тромбопластина и превращения протромбина в тромбин.
5. Фактор V, проакцелерин. Наследование аутосомнорецессивное. При дефиците кровоточивость умеренной степени, крупные экхимозы, кровоизлияния в слизистые. Гемостаз при содержании 1015% в плазме, при дефиците удлинение ПВ и АЧТВ. Потребляется в процессе коагуляции и ускоряет превращение протромбина в тромбин; не является витамин К-зависимым фактором. 20% фактора находится в тромбоцитах.