Промежуточные талассемии и другие гемоглобинопатии

Наука » Медицина
Более легкие формы талассемий не требуют регулярных ге-мотрансфузий и называются промежуточной талассемией. Пациенты с этими формами иногда имеют костные аномалии, нарушения в физическом развитии, язвы кожи голеней. Причины их гетерогенны: некоторыепациенты имеют гомозиготную β- талассемию с высоким уровнем HbБ; гетерозиготы с βталассемией имеют другие дефекты глобина.
Генетический скрининг на гемоглобинопатии рекомендуется всем женщинам, относящимся к популяции высокого риска. В первую очередь это касается женщин, матери которых гетерозиготны по большим гемоглобинопатиям (выполнение электрофореза Hb). В положительных случаях обследуется также отец пациентки. Если у него выявляется такая же аномалия, у плода есть 25% вероятность быть гомозиготом. В этих случаях необходимо дородовое консультирование на предмет прерывания беременности. В большинстве случаев при подозрении на гемоглобинопатию возможна дородовая диагностика с выполнением анализа ДНК или ПЦР.

Клиника различных форм талассемии

Наука » Медицина
Пациенты с β-талассемиями имеют гипохромную микроцитарную анемию, ретикулоцитоз, нормобластоз и мишеневидные клетки в периферической крови. При перегрузке железом выявляется повышение уровня железа сыворотки и снижение ОЖСС. При электрофорезе Hb выявляется узкая полоса HbА или его полное отсутствие, в то время как уровень HbF повышен. Может быть также повышен уровень HbА2 (две α- и две γ-цепи). Молекулярные дефекты можно идентифицировать применением Саузерн-блоттинга или ПЦР.
Пациенты с гомозиготной β-талассемией нуждаются в регулярных гемотрансфузиях с целью поддержания Hb на уровне 95,0-100,0 г/л. Повторные трансфузии ведут к перегрузке железом, поэтому необходимо применение препаратов хелаторов железа типа десфериоксиамина. Прием фолиевой кислоты улучшает состояние у большинства пациентов с β-талассемиями. У пациентов, нуждающихся в частых гемотрансфузиях, хороший эффект оказывает спленэктомия, однако ее выполнение весьма нежелательно у детей в возрасте до 6 лет. Спленэктомированные пациенты нуждаются в постоянной

Талассемия

Наука » Медицина
У взрослых нормальная молекула Hb содержит четыре цепи глобина: две α- и две β-цепи (НвА). При талассемиях редуцирован или отсутствует синтез α- или β-цепей, что препятствует формированию нормальной молекулы Hb. При α-талассемии редуцирован или отсутствует синтез α-цепей, при βталассемии редуцирован или отсутствует синтез β-цепей. Избыток свободных цепей глобина денатурируется в предшественниках эритроцитов и вызывает преждевременную гибель клеток. По своим клиническим проявлениям и тяжести различают две формы талассемии: α- или β-талассемии.
β-талассемия чаще встречается у населения Средиземноморского бассейна и Северной Африки, αталассемия чаще встречается у населения Юго-Восточной Азии. β-талассемии Существуют два основных варианта β-талассемий: β0-форма с отсутствием продукции β-цепей, и β+форма, при которой редуцирована продукция β-цепей (10-20% от нормы). Молекулярный патогенез β-талассемий гетерогенен, описано более 150 различных мутаций гена β-глобина. В большинстве случаев это точечные мутации, хотя в некоторых случаях выявлены малые делеции.

Терапия серповидноклеточной анемии

Наука » Медицина
Терапия заключается в гидратации, проведении гемотрансфузий в малом объеме, поскольку после трансфузии кровь из пула выходит в кровоток, вызывая гипервязкость и тромбозы, что необходимо учитывать при выполнении трансфузионных программ. Если выполнена спленэктомия, пациенты нуждаются в антибиотикотерапии. Секвестрация в печени происходит реже и протекает значительно легче с менее выраженными клиническими проявлениями.
Гетерозиготная форма СКА называется носительством СКБ. №S составляет около 1/3 общего гемоглобина, остальную его часть составляет HbА. Уровень эритроцитов периферической крови ивремя жизни эритроцитов обычно в норме, и у пациентов нет болевых ишемических атак. Почки при этом заболевании поражаются редко. Поскольку не изменено время жизни эритроцитов, лечения не требуется.

Симптомы сопутствующие серповидноклеточной анемии

Наука » Медицина
Пациенты с СКА предрасположены к развитию инфарктов костей, что приводит к дисфункции крупных суставов, в основном бедренных. При тяжелом поражении суставов должны применяться физиотерапия, обезболивающие и противовоспалительные препараты. При отсутствии эффекта от данной терапии возможно протезирование суставов.Заболевания сосудов и инсульты. Сосудистая патология, а именно, поражения сосудов головного мозга при СКБ, часто ведут к катастрофическим последствиям Инсульты у взрослых при СКБ менее часты, чем у детей; фактором риска является семейная предрасположенность. Пациентам среднего возраста необходимо проводить профилактику других факторов риска – гипертензии, курения, гиперхолестеринемии. Проведение гемотрансфузий ведет к образованию аутоантител, перегрузке железом, поэтому предпочтительно выполнение заменных трансфузий.
Аккумуляция железа возможна в разных органах, но каждый орган обладает различной чувствительностью к его токсическому воздействию. При переливании дозы эритроцитов в организме откладывается около 200 мг железа. Десфералотерапия начинается при уровне сывороточного ферритина выше 1.000 нг/мл. Наличие гемосидероза печени подтверждается биопсией печени. Применение хелаторов железа (десферриоксиамин, десферал, деферипрон и деферазирокс для применения внутрь) приводит к достоверному улучшению здоровья и удлинению жизни.

Острые и хронические гемолитические болевые кризы

Наука » Медицина
Хотя за болевые эпизоды ответственны многие факторы, наибольшую проблему представляет гипоксия тканей с инфарктами и воспалением или без таковых. Болевые кризы являются наиболее частым проявлением СКБ и учащаются с возрастом. Они часто бывают без видимых причин или провоцируются стрессовыми факторами типа инфекции, физической или психологической травмы, менструаций, переохлаждения и др. Тяжесть и частота болевых эпизодов имеет прогностическое значение и является важным для разработки долговременной терапевтической тактики. Лечение состоит в возможном устранении всех провоцирующих факторов, здоровом образе жизни, хорошей гидратации, полноценном питании, отсутствии физических перегрузок, переохлаждения, достаточном отдыхе; эффективно применение противовоспалительных препаратов. Допустимы согревающие компрессы, но необходимо избегать применения холодных компрессов или льда.

Клиника серповидноклеточной анемии

Наука » Медицина
Клинические проявления при серповидноклеточной анемии следующие:
1. неэффективный гемопоэз и хронический гемолиз;
2. болевые кризы вследствие гипоксии и инфарктов тканей, обусловленных сладжированием
эритроцитов и воспалительной реакцией;
3. хронические поражения суставов, обусловленные некрозом костей и воспалением (классические
аваскулярные некрозы головки бедренной кости, тазобедренных суставов);
4. острый синдром поражения органов грудной клетки (chest- syndrome) с постепенным развитием
легочной гипертензии при наличии множественных эпизодов гемолиза;
5. тяжелые инфекции типа пневмонии и остеомиелита вследствие дефектной иммунной системы в
сочетании с ишемией органов;

Серповидноклеточная анемия

Наука » Медицина
Серповидноклеточная анемия (СКА), или серповидноклеточная болезнь (СКБ), является наследственным гемолитическим заболеванием в результате мутации гена β-глобина; мутированный Hb называется HbS. У гетерозигот №S не представляет клинических проблем; его наличие дает преимущества при заболевании малярией. Гомозиготы по HbS, наоборот, имеют большие проблемы со здоровьем вследствие поражения многих систем органов. Пациенты живут в среднем меньше, чем другие лица в популяции, и поэтому требуют ранней диагностики, антибиотикотерапии, контроля болевого синдрома. Терапия заключается в пенициллинопрофилактике, вакцинации и обучению поведения при секвестрации селезенки. При выполнении этих условий пациенты в сред-нем живут 42-48 лет в сравнении с продолжительностью жизни 14 лет при поздней диагностике и отсутствии терапии .

Дефицит пируваткиназы

Наука » Медицина
Пируваткиназа является очень важным ферментом.
Врожденный дефицит пируваткиназы эритроцитов наследуется по аутосомнорецессивному типу. При этом нарушается синтез никотинамидаденин нуклеотида (НАД) и, вследствие снижения уровня аденозинтрифосфата (АТФ), происходит гемолиз эритроцитов.
Гетерозиготы не имеют клинических проявлений, гомозиготы имеют ГА различной степени тяжести.
При анализе мутаций выявлено, что большинство гомозигот являются сочетанными гетерозиготами по двум наиболее частым мутантным формам фермента. В мазке периферической крови выявляется акантоцитоз, эхиноцитоз и сфероцитоз. У пациентов с клиническими проявлениями часто выявляется желтуха, спленомегалия и ЖКБ. Диагноз выставляется при исследовании активности фермента в эритроцитах. Как и при других хронических ГА, инфекции могут приводить к проявлению гемолиза. У пациентов с клиническими проявлениями, нуждающихся в частых гемотрансфузиях, хороший эффект оказывает спленэктомия. Новорожденные с дефицитом пируваткиназы могут иметь тяжелую ГА и нуждаются в заменных переливаниях крови.

Наследственные ферментопатии

Наука » Медицина
Наследственные ферментопатии Метаболизм глюкозы в эритроцитах регулируется большим количеством ферментов. В клинической практике наиболее важными являются два типа дефектов гликолитических ферментов: дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и дефицит пируваткиназы. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы Дефицит Г-6-ФДГ в эритроцитах является наиболее частой ферментопатией. Он распространен как в странах Средиземноморья, так и в Азии и Африке, где 5-20% популяции (а в некоторых странах около 60%) имеют дефицит Г-6-ФДГ. Степень дефицита различная, более тяжелая в странах Средиземноморского бассейна, чем у пациентов в Африке. В Азии распространенность составляет 0,1-14%. В целом в мире насчитывается около 200 млн людей с дефицитом Г-6-ФДГ. Г-6-ФДГ катализирует первую ступень пентозофосфатного цикла – превращение глюкозо-6- фосфата в 6фосфоглюконат. При дефиците Г-6-ФДГ эритроциты ограничены в способности генерировать никотинамидадениннуклеотид фосфат (НАДФ) и НАДФН (восстановленную форму). Снижение восстановительного потенциала делает эритроциты ранимыми к воздействию оксидативного стресса.
Некоторые медикаменты, фрукты, а также стрессовые ситуации вызывают острый внутрисосудистый гемолиз, поскольку при этом происходит образование свободных радикалов.

Наследственный пойкилоцитоз и пиропойкилоцитоз

Наука » Медицина
Наследственный эллиптоцитоз Наследственный эллиптоцитоз (ВЭ) является семейной ГА и может быть диагностирован при наличии значительного количества овальных или эллиптических эритроцитов в периферической крови; наследуется по аутосомно-доминантному типу. Молекулярные дефекты мембраны гетерогенные, включая мутации спектрина, белка 4.1, или гликофорина С. В большинстве случаев наблюдаются незначительные клинические признаки без наличия анемии. Клинические проявления могут наблюдаться у гомозигот при на-личии инфекции. Пациенты, являющиеся гетерозиготами, при наличии двух разных мутаций (двойные гетерозиготы, врожденный пиропойкилоцитоз) страдают тяжелой гемолитической анемией. Пациентам с выраженными клиническими проявлениями необходимо выполнение спленэктомии, как и пациентам с НС [12].
Наследственный пиропойкилоцитоз Наследственный пиропойкилоцитоз является редкой формой эллиптоцитоза с рецессивным наследованием. Эритроциты при нем являются микропойкилосфероцитами. Большинство пациентов с данной патологией страдают 1А тяжелой степени.

Гемолитический криз при наследственном микросфероцитозе

Наука » Медицина
При гемолитическом кризе на первое место выступает проведение гемодиализа с целью снижения уровня билирубина, профилактика ДВС-синдрома, профилактика острой почечной (или печеночнопочечной недостаточности). Трансфузии эритромассы можно проводить при необходимости только после прекращения гемолиза. Применения глюкокортикоидов не требуется. Спленэктомия эффективно снижает гемолиз, приводит к удлинению времени жизни эритроцитов, хотя и не нормализует его. Клинические проявления и осложнения (анемия и ЖКБ) значительно снижаются при тяжелой форме НС и уменьшаются при умеренной степени. Основаниями для спленэктомии является наличие клинических симптомов (частота гемолитических кризов, необходимость частых гемотрансфузий, ЖКБ), а не установление диагноза. Она показана во всех случаях НС тяжелой степени и в части случаев при умеренной степени тяжести, но не рекомендуется при легкой степени НС. Исключение составляют дети в возрасте до пяти лет в связи с риском развития инфекции после спленэктомии. Если операция выполнена, необходимо проведение вакцинации против пневмококка и Hemophilus influenzae с ревакцинацией против пнемококка каждые 6 лет.