Синдром Бернар-Сулье

Наука » Медицина
Синдром Бернар-Сулье (СБС) является редким врожденным заболеванием и передается по аутосомно-рецессивному типу. Количество тромбоцитов обычно умеренно снижено и в мазке крови они имеют большие размеры и измененную морфологию. Часты кровоизлияния в кожу и слизистые.
Большинство функциональных аномалий при СБС проявляется нарушением адгезии тромбоцитов к субэндотелиальному матриксу, что вызывает значительное удлинение времени кровотечения.
Дефект адгезии происходит вследствие дефицита или отсутствия комплекса GP Ib/IX, в результате чего нарушается взаимодействие тромбоцитов и фактора фон Виллебранда (ФфВ) на сосудистой стенке. СБС можно диагностировать при наличии гигантских тромбоцитов (размер до 6-8 микрон) в мазке крови и отсутствии агрегации с ристомицином при наличии нормального уровня ФфВ.
Комплекс GP Ib/IX связывает ФфВ с тромбоцитами при экспозиции с ристомицином. Диагноз верифицируется количественным определением комплекса GP Ib/IX при проточной цитометрии.

Наследственные тромбоцитопатии

Наука » Медицина
Тяжелые геморрагические проявления могут быть связаны с аномалиями функций тромбоцитов при их нормальном количестве в циркуляции. В результате аномалий может нарушаться адгезия, активация агрегации или иметь место нарушение реакции освобождения. Время кровотечения in vivo является наиболее быстрым тестом для установления нарушения функции тромбоцитов. Тесты для определения функции тромбоцитов in vitro включают измерение агрегации тромбоцитов к стеклу, агрегационные тесты, а также проточную цитометрию.
Тромбастения (БГН) передается по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется умеренными или тяжелыми геморрагиями в кожу и слизистые, меноррагиями, послеоперационными кровотечениями.
Характерной чертой заболевания является удлинение времени кровотечения при отсутствии агрегации со всеми агрегационными агонистами типа АДФ, коллагеном, адреналином, тромбином и арахидоновой кислотой при нормальной агрегации с ристомицином. При типичной форме БГН определяется дефицит или полное отсутствие комплекса GP IIb/Ша на мембране тромбоцитов. В результате они не могут связывать фибриноген при активации тромбоцитов и не могут агрегировать, образуя тромбоцитарный тромб.

Неиммунные тромбоцитопении

Наука » Медицина
Эта группа заболеваний ассоциирована с выраженной тромбоцитопенией. Тромбоциты «потребляются» вторично при наличии избытка тромбина в циркуляции.
Гигантская кавернозная гемангиома (синдром Казабах-Меррита) является врожденной патологией вследствие аномальной пролиферации капилляров (ангиоматозные изменения), которые прогрессируют в течение первого года жизни и могут медленно регрессировать в последующие годы.
Тромбоцитопения может быть тяжелой степени в результате интенсивной секвестрации и потребления их при относительно нормальной картине крови в сосудистой системе опухоли, при этом имеет место внутрисосудистое свертывание. С успехом может применяться иссечение опухоли или лучевая терапия.
При экстракорпоральном кровообращении во время операций на сердце может наблюдаться тромбоцитопения различной степени тяжести многофакторного генеза. Частично уровень тромбоцитов снижается вследствие гемодилюции; часть их теряется вследствие активации в пластиковой системе. Снижение их уровня сохраняется несколько дней после операции вследствие повышенного удаления поврежденных пластинок. Процедура шунтирования также может вызывать нарушение функции тромбоцитов.

Другие аутоиммунные тромбоцитопении

Наука » Медицина
Иммунообусловленные тромбоцитопении с повышенным уровнем тромбоцитоассоциированного IgG наблюдаются при значительном количестве системных заболеваний и обычно неотличимы от классической ИТП. Хорошо известна ассоциация ИТП с СКВ, лимфомами, тиреотоксикозом, инфекционным мононуклеозом и другими инфекциями, а также после ТКМ и трансплантации почек; при АИГА. Количество тромбоцитов повышается при лечении основного заболевания.
Вызвать ИТП может большое количество медикаментов. В большинстве случаев изолированная тромбоцитопения обусловлена иммунным механизмом, хотя некоторые препараты воздействуют токсически на КМ. В число их входят квинидин, гепарин, циметидин, ранитидин, препараты золота, вальпроевой кислоты, пенициллины и сульфонамиды. Клинически ИТП развивается остро, в течение нескольких часов или дней после назначения препаратов. Лихорадка обычно предшествует появлению геморрагий и петехий. Мембрана тромбоцитов способна неспецифически абсорбировать комплексы антиген-медикамент, что ведет к повреждению тромбоцитов вследствие «эффекта невинного наблюдателя» Применяемый препарат связывается как гаптен с белками плазмы или существует в форме переносчика антигена. АТ, стимулированные иммуногеном, связываются с препаратом, и этот иммунный комплекс вторично взаимодействует с мембраной тромбоцита, что приводит к повреждению клетки. Специфические продукты метаболизма препаратов быстрее, чем первичный агент, могут взаимодействовать с открывающимся иммуногеном. В последние годы применение гепарина у 5% пациентов ведет к иммунообусловленной тромбоцитопении.

Терапия второй линии идиопатической тромбоцитопении у беременных

Наука » Медицина
Введение IVIg анти-D показано у резус-положительных детей с целью быстрого повышения количества тромбоцитов. Возможны осложнения в виде внутрисосудистого гемолиза, ДВС и нарушения функции почек. Применение в/в иммуноглобулина в дозе 1 г/кг в течение 2 дней повышает уровень тромбоцитов быстрее, чем ГКС. ГКС в дозе 1-2 мг/кг/день являются эффективными в терапии ИТП; более высокие дозы (4 мг/кг/день) в течение 3-4 дней повышают уровень тромбоцитов выше 50,0·109/л через 72 часа. Учитывая серьезные побочные эффекты при длительном применении ГКС, их следует применять только для достижения гемостатического эффекта в течение короткого времени.
При отсутствии эффекта от терапии первой линии возможна следующая тактика терапии:
1. дексаметазон в дозе 28-40 мг/м2/ день в течение 3 дней;
2. высокие дозы метилпреднизолона: 30 мг/кг/день в течение 3 дней + 20 мг/кг/день в последующие 4 дня являются альтернативой применению IVIg;
3. IVIg анти-D как и в терапии первой линии;

Идиопатическая тромбоцитопения у беременных.

Наука » Медицина
Количество тромбоцитов у беременных обычно ниже, чем у небеременных женщин. Гестационная тромбоцитопения обусловлена сочетанием гемодилюции и повышенной активации тромбоцитов; снижение количества тромбоцитов на 10% типично для конца третьего триместра. Женщины с ранее диагностированной ИТП имеют риск развития рецидива. Беременность ассоциирована с прокоагулянтным статусом перед родами: повышение уровня фибриногена, фактора VIII, фактора Виллебранда; снижается фибринолиз и активность протеина S. Диагноз ИТП основывается на исключении других причин тромбоцитопении. Исследование КМ и антитромбоцитарного Ig не показано в диагностике ИТП у беременных.
В течение первого и второго триместров лечение показано при наличии: 1. геморрагического синдрома; 2. при снижении уровня тромбоцитов ниже 20,0·109/л; 3. для повышения уровня тромбоцитов перед оперативным вмешательством.
Варианты терапии материнской ИТП такие же, как у других взрослых пациентов. Терапией первой линии являются ГКС и IVIg. Ограничены показания для применения Ig- анти-D, спленэктомии и азатиоприна. Алкалоиды винка, ритуксимаб, даназол, агонисты рецепторов ТПО и большинство иммуносупрессивных препаратов не должны применяться при беременности ввиду возможного тератогенного действия. ГКС в малых дозах (10-20 мг/день) применяется как минимальная доза с гемостатическим эффектом. После родов доза преднизолона ступенчато уменьшается. Поскольку ГКС метаболизируются в плаценте, высокие до-зы ГКС могут оказывать действие на плод.

Немедикаментозная терапия идиопатической тромбоцитопении

Наука » Медицина
Спленэктомия показана пациентам с резистентностью к терапии ГКС или требующим высоких доз ГКС для поддержания количества тромбоцитов на приемлемом уровне. Селезенка является не только органом, в котором происходит деструкция тромбоцитов, но и местом синтеза антитромбоцитарных аутоАТ. После спленэктомии у 70-80% больных получена длительная ремиссия, и у 60% из них не требуется проведение дополнительной терапии в ближайшие 5 лет. Перед спленэктомией рекомендуется вакцинация пневмококковой вакциной; у части пациентов при наличии субфебрилитета показана длительная антибиотикотерапия. Поскольку спленэктомия связана с риском тромбоэмболии, необходима предоперационная тромбопрофилактика. Пациентам с рецидивом ИТП после спленэктомии необходимо обследование для исключения наличия добавочной селезенки. Для снижения частоты и объема кровопотери при менструациях оказывает эффект применение прогестеронсодержащих противозачаточных препаратов внутриматочно и противозачаточных препаратов перорально.
Варианты терапии у взрослых пациентов при отсутствии эффекта от терапии первой и второй линии.
Около 20% пациентов с ИТП не достигают гемостатического уровня тромбоцитов после спленэктомии или проведения терапии первой и второй линии. В таких случаях при тромбоцитопении тяжелой степени возможны следующие варианты терапии: 1. комбинированная химиотерапия оказывает эффект у части пациентов с хронической рефрактерной ИТП. Возможно применение следующих схем ПХТ:• циклофосфамид в/венно 100-200 мг/день 1-5 или 1-7 дни;

Медикаментозная терапия идиопатической тромбоцитопении

Наука » Медицина
1. Азатиоприн: препарат эффективен при длительном применении (в среднем -18 месяцев) в дозе 150 мг/день; часто возможно сокращение дозы.
2. Циклоспорин А в дозе 2,5-3,0 мг/кг/день эффективен у пациентов с ИТП как монотерапия или в сочетании с ГКС. Клиническое улучшение наблюдается более чем у 80% пациентов, резистентных к терапии первой линии. К побочным эффектам относится тошнота, почечная недостаточность у пожилых пациентов, гипертензия и нейропатия.
3. Циклофосфамид. Иммуносупрессия циклофосфаном перорально в дозе 1-2 мг/кг/день в течение 18 недель или в/венно в дозе 0,3-1,0г/м 1-3 раза/неделю каждые 2-4 недели проводится у пациентов, рефрактерных к ГКС и/или при неэффективности спленэктомии. Из осложнений возможны тошнота, рвота, лейкопения, острые тромбозы вен.
4. Даназол является андрогеном, применяемым перорально в дозе 200 мг 2-4 раза в день; более высокий эффект у женщин и спленэктомированных пациентов. Побочные эффекты включают акне, избыточное оволосение, повышение уровня холестерина, аменоррею.

Внутривенный анти-D-Ig при идиопатической тромбоцитопении

Наука » Медицина
Внутривенный анти-D-Ig применяется у Rh(D)- положительных пациентов без выполнения спленэктомии, у которых антитела связываются антигеном D эритроцитов, в разовой дозе 50-75 мкг/кг, оказывает быстрый длительный эффект и сокращает необходимость в спленэктомиях.
Является эффективной альтернативой внутривенному Ig. Механизм действия заключается в иммуноопосредованном клиренсе опсонизированных эритроцитов посредством Fc-рецепторов клеток РЭС с целью минимизации деструкции тромбоцитов с фиксированными на их поверхности антителами. Перед введением необходима промедикация ГКС или парацетамолом. Препарат может вызвать внутрисосудистый гемолиз, ДВС и ОПН. Поэтому при ИТП рекомендуется подкожное или внутримышечное его введение.
Внутривенный Ig (IVIg) по эффекту сравним с ГКС, но эффект наступает в период от 1 до 4 суток при введении его в дозе 0,4 г/кг/день 1-5 дни или 1 г/кг/день 1-2 дня. Поскольку введение IVIg часто вызывает головные боли, рекомендуется медленное введение дозы в течение нескольких часов.

Терапия идиопатической тромбоцитопении

Наука » Медицина
Пациентам с умеренной тромбоцитопенией (тромбоциты выше 40,0·109/л) без наличия геморрагического синдрома или кровотечений не требуется терапия – они подлежат наблюдению.
Пациенты с наличием геморрагического синдрома или очень низким уровнем тромбоцитов (менее 20,0·109/л) нуждаются в терапии.
Начальная терапия состоит в назначении ГКС, при этом редуцируется геморрагический синдром независимо от уровня тромбоцитов благодаря прямому действию ГКС на стенку кровеносных сосудов. Стандартная доза преднизолона составляет 1-2 мг/кг/день, при этом повышение количества тромбоцитов до нормального уровня у 70-80% больных происходит в течение 1-2 недель. Если уровень тромбоцитов превысит 100,0·109/л, можно постепенно снижать дозу ГКС до 10-15 мг/день.

Диагностические тесты на тромбоцитопению

Наука » Медицина
Диагностические тесты при подозрении на идиопатическую тромбоцитопению(ИТП) подразделяются на обязательные и рекомендуемые.
К обязательным тестам относятся:
1. Тщательный сбор анамнеза заболевания. Тромбоцитопения может быть обусловлена многими причинами, включающими системные заболевания, вирусные, прием медикаментов и первичные гематологические заболевания. У детей примерно в 60% случаев ИТП начинается после перенесенной инфекции или вакцинации (в частности, против кори-паротита-краснухи).
Наследственную тромбоцитопению у взрослых можно заподозрить при длительно текущей тромбоцитопении, неэффективности терапии и семейной наклонности к кровоточивости.
2. Физикальное обследование. При явлениях кровоточивости у молодых пациентов может быть легкое увеличение селезенки, но при наличии умеренной или выраженной спленомегалии необходимо искать альтернативные причины. Наличие лихорадки, потери веса, гепатомегалии или лимфоаденопатии могут указывать на другие заболевания – ВИЧ, СКВ или лимфопролиферативные заболевания.

Тромбоцитопении

Наука » Медицина
Тромбоцитопения определяется как состояние, при котором количество тромбоцитов в периферической крови ниже 150.0·109/л, хотя кровотечения, связанные с тромбоцитопенией, обычно никогда не наблюдаются при уровне тромбоцитов выше 100.0·109/л. Спонтанные кровотечения бывают при снижении ко-личества тромбоцитов ниже 20,0·109/л.
Тромбоцитопения развивается: вследствие снижения продукции тромбоцитов в КМ, при повышенной деструкции их в циркуляции, депонировании, либо при наличии обеих причин. Ниже приводятся наиболее частые причины тромбоцитопений

Снижение продукции тромбоцитов:
1. заболевания КМ, например, – апластическая анемия;
2. инфильтрация КМ, например, – лейкоз, МДС;
3. депрессия КМ – цитотоксические препараты, ионизирующее излучение;
4. изолированная депрессия мегакариоцитов – препараты, этанол, вирусы, химикаты;
5. несбалансированное питание – мегалобластные анемии;
6. наследственная патология (редко) – анемия Фанкони, амегакариоцитарная гипоплазия, ТАР-
синдром, синдром Вискотт- Олдрича.