Идиопатическая тромбоцитопения у беременных.

Наука » Медицина
Количество тромбоцитов у беременных обычно ниже, чем у небеременных женщин. Гестационная тромбоцитопения обусловлена сочетанием гемодилюции и повышенной активации тромбоцитов; снижение количества тромбоцитов на 10% типично для конца третьего триместра. Женщины с ранее диагностированной ИТП имеют риск развития рецидива. Беременность ассоциирована с прокоагулянтным статусом перед родами: повышение уровня фибриногена, фактора VIII, фактора Виллебранда; снижается фибринолиз и активность протеина S. Диагноз ИТП основывается на исключении других причин тромбоцитопении. Исследование КМ и антитромбоцитарного Ig не показано в диагностике ИТП у беременных.
В течение первого и второго триместров лечение показано при наличии: 1. геморрагического синдрома; 2. при снижении уровня тромбоцитов ниже 20,0·109/л; 3. для повышения уровня тромбоцитов перед оперативным вмешательством.
Варианты терапии материнской ИТП такие же, как у других взрослых пациентов. Терапией первой линии являются ГКС и IVIg. Ограничены показания для применения Ig- анти-D, спленэктомии и азатиоприна. Алкалоиды винка, ритуксимаб, даназол, агонисты рецепторов ТПО и большинство иммуносупрессивных препаратов не должны применяться при беременности ввиду возможного тератогенного действия. ГКС в малых дозах (10-20 мг/день) применяется как минимальная доза с гемостатическим эффектом. После родов доза преднизолона ступенчато уменьшается. Поскольку ГКС метаболизируются в плаценте, высокие до-зы ГКС могут оказывать действие на плод.

Немедикаментозная терапия идиопатической тромбоцитопении

Наука » Медицина
Спленэктомия показана пациентам с резистентностью к терапии ГКС или требующим высоких доз ГКС для поддержания количества тромбоцитов на приемлемом уровне. Селезенка является не только органом, в котором происходит деструкция тромбоцитов, но и местом синтеза антитромбоцитарных аутоАТ. После спленэктомии у 70-80% больных получена длительная ремиссия, и у 60% из них не требуется проведение дополнительной терапии в ближайшие 5 лет. Перед спленэктомией рекомендуется вакцинация пневмококковой вакциной; у части пациентов при наличии субфебрилитета показана длительная антибиотикотерапия. Поскольку спленэктомия связана с риском тромбоэмболии, необходима предоперационная тромбопрофилактика. Пациентам с рецидивом ИТП после спленэктомии необходимо обследование для исключения наличия добавочной селезенки. Для снижения частоты и объема кровопотери при менструациях оказывает эффект применение прогестеронсодержащих противозачаточных препаратов внутриматочно и противозачаточных препаратов перорально.
Варианты терапии у взрослых пациентов при отсутствии эффекта от терапии первой и второй линии.
Около 20% пациентов с ИТП не достигают гемостатического уровня тромбоцитов после спленэктомии или проведения терапии первой и второй линии. В таких случаях при тромбоцитопении тяжелой степени возможны следующие варианты терапии: 1. комбинированная химиотерапия оказывает эффект у части пациентов с хронической рефрактерной ИТП. Возможно применение следующих схем ПХТ:• циклофосфамид в/венно 100-200 мг/день 1-5 или 1-7 дни;

Медикаментозная терапия идиопатической тромбоцитопении

Наука » Медицина
1. Азатиоприн: препарат эффективен при длительном применении (в среднем -18 месяцев) в дозе 150 мг/день; часто возможно сокращение дозы.
2. Циклоспорин А в дозе 2,5-3,0 мг/кг/день эффективен у пациентов с ИТП как монотерапия или в сочетании с ГКС. Клиническое улучшение наблюдается более чем у 80% пациентов, резистентных к терапии первой линии. К побочным эффектам относится тошнота, почечная недостаточность у пожилых пациентов, гипертензия и нейропатия.
3. Циклофосфамид. Иммуносупрессия циклофосфаном перорально в дозе 1-2 мг/кг/день в течение 18 недель или в/венно в дозе 0,3-1,0г/м 1-3 раза/неделю каждые 2-4 недели проводится у пациентов, рефрактерных к ГКС и/или при неэффективности спленэктомии. Из осложнений возможны тошнота, рвота, лейкопения, острые тромбозы вен.
4. Даназол является андрогеном, применяемым перорально в дозе 200 мг 2-4 раза в день; более высокий эффект у женщин и спленэктомированных пациентов. Побочные эффекты включают акне, избыточное оволосение, повышение уровня холестерина, аменоррею.

Внутривенный анти-D-Ig при идиопатической тромбоцитопении

Наука » Медицина
Внутривенный анти-D-Ig применяется у Rh(D)- положительных пациентов без выполнения спленэктомии, у которых антитела связываются антигеном D эритроцитов, в разовой дозе 50-75 мкг/кг, оказывает быстрый длительный эффект и сокращает необходимость в спленэктомиях.
Является эффективной альтернативой внутривенному Ig. Механизм действия заключается в иммуноопосредованном клиренсе опсонизированных эритроцитов посредством Fc-рецепторов клеток РЭС с целью минимизации деструкции тромбоцитов с фиксированными на их поверхности антителами. Перед введением необходима промедикация ГКС или парацетамолом. Препарат может вызвать внутрисосудистый гемолиз, ДВС и ОПН. Поэтому при ИТП рекомендуется подкожное или внутримышечное его введение.
Внутривенный Ig (IVIg) по эффекту сравним с ГКС, но эффект наступает в период от 1 до 4 суток при введении его в дозе 0,4 г/кг/день 1-5 дни или 1 г/кг/день 1-2 дня. Поскольку введение IVIg часто вызывает головные боли, рекомендуется медленное введение дозы в течение нескольких часов.

Терапия идиопатической тромбоцитопении

Наука » Медицина
Пациентам с умеренной тромбоцитопенией (тромбоциты выше 40,0·109/л) без наличия геморрагического синдрома или кровотечений не требуется терапия – они подлежат наблюдению.
Пациенты с наличием геморрагического синдрома или очень низким уровнем тромбоцитов (менее 20,0·109/л) нуждаются в терапии.
Начальная терапия состоит в назначении ГКС, при этом редуцируется геморрагический синдром независимо от уровня тромбоцитов благодаря прямому действию ГКС на стенку кровеносных сосудов. Стандартная доза преднизолона составляет 1-2 мг/кг/день, при этом повышение количества тромбоцитов до нормального уровня у 70-80% больных происходит в течение 1-2 недель. Если уровень тромбоцитов превысит 100,0·109/л, можно постепенно снижать дозу ГКС до 10-15 мг/день.

Диагностические тесты на тромбоцитопению

Наука » Медицина
Диагностические тесты при подозрении на идиопатическую тромбоцитопению(ИТП) подразделяются на обязательные и рекомендуемые.
К обязательным тестам относятся:
1. Тщательный сбор анамнеза заболевания. Тромбоцитопения может быть обусловлена многими причинами, включающими системные заболевания, вирусные, прием медикаментов и первичные гематологические заболевания. У детей примерно в 60% случаев ИТП начинается после перенесенной инфекции или вакцинации (в частности, против кори-паротита-краснухи).
Наследственную тромбоцитопению у взрослых можно заподозрить при длительно текущей тромбоцитопении, неэффективности терапии и семейной наклонности к кровоточивости.
2. Физикальное обследование. При явлениях кровоточивости у молодых пациентов может быть легкое увеличение селезенки, но при наличии умеренной или выраженной спленомегалии необходимо искать альтернативные причины. Наличие лихорадки, потери веса, гепатомегалии или лимфоаденопатии могут указывать на другие заболевания – ВИЧ, СКВ или лимфопролиферативные заболевания.

Тромбоцитопении

Наука » Медицина
Тромбоцитопения определяется как состояние, при котором количество тромбоцитов в периферической крови ниже 150.0·109/л, хотя кровотечения, связанные с тромбоцитопенией, обычно никогда не наблюдаются при уровне тромбоцитов выше 100.0·109/л. Спонтанные кровотечения бывают при снижении ко-личества тромбоцитов ниже 20,0·109/л.
Тромбоцитопения развивается: вследствие снижения продукции тромбоцитов в КМ, при повышенной деструкции их в циркуляции, депонировании, либо при наличии обеих причин. Ниже приводятся наиболее частые причины тромбоцитопений

Снижение продукции тромбоцитов:
1. заболевания КМ, например, – апластическая анемия;
2. инфильтрация КМ, например, – лейкоз, МДС;
3. депрессия КМ – цитотоксические препараты, ионизирующее излучение;
4. изолированная депрессия мегакариоцитов – препараты, этанол, вирусы, химикаты;
5. несбалансированное питание – мегалобластные анемии;
6. наследственная патология (редко) – анемия Фанкони, амегакариоцитарная гипоплазия, ТАР-
синдром, синдром Вискотт- Олдрича.

Тромбоцитопении вследствие снижения продукции тромбоцитов

Наука » Медицина
Тромбоцитопении вследствие снижения продукции тромбоцитов не являются редкостью патологии качественного состояния крови.
Тромбоцитопения вследствие снижения продукции тромбоцитов бывает в случаях, когда костный мозг не способен поддерживать нормальный их уровень. Это часто наблюдается при наличии заболеваний, требующих химиотерапии или лучевой терапии, при которых разрушаются стволовые клетки. Если у таких пациентов наблюдаются кровотечения, они требуют трансфузий тромбоцитов. Стойкая нормализация уровня тромбоцитов возможна только при успешной терапии основного заболевания.
Мегалобластные анемии при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты могут протекать с изолированной тромбоцитопенией, хотя обычно при них поражаются все клеточные линии. Многие пациенты с острыми и хроническими заболеваниями алкогольной этиологии также имеют тромбоцитопению, поскольку при этом развивается алкогольиндуцированная супрессия КМ.
Гиперспленизм при наличии цирроза печени может осложняться тромбоцитопенией. Врожденные случаи тромбоцитопений бывают крайне редко. При амегакариоцитарной тромбоцитопении время жизни тромбоцитов нормальное или слегка сокращено, их размеры обычные или слегка уменьшены, но биопсия КМ показывает выраженное уменьшение количества мегакариоцитов.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Наука » Медицина
Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) является приобретенным иммунообусловленным заболеванием, характе-ризующимся изолированной тромбоцитопенией с уровнем тромбоцитов периферической крови ниже 100,0·109/л при отсутствии других причин, вызывающих тромбоцитопению. Ранее аббревиатура ИТП расшифровывалась как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, но с установлением иммунообусловленного механизма заболевания, отсутствие или минимальные проявления кровоточивости в большинстве случаев привели к пересмотру терминологии. Механизм тромбоцитопении при ИТП сдвинулся от традиционного мнения о повышенной деструкции тромбоцитов, обусловленных антителами к более сложному механизму, в котором играют роль как нарушение продукции тромбоцитов, так и эффект, обусловленный Т-клетками. Однако фиксация на тромбоцитах IgG или IgM, реагирующих с сайтами антигенов на мембране тромбоцитов (обычно гликопротеин [GP]IIb/IIIa при развитии ИТП, аллоантигены тромбоцитов при посттранфузионной пурпуре и неонатальной изоиммунной пурпуре) является причиной деструкции тромбоцитов в большинстве случаев .ИТП наблюдается как у детей, так и у взрослых.

Пурпура Шенляйн-Геноха

Наука » Медицина
Пурпура Шенляйн-Геноха (ПШГ) является острым некротизирующим микроваскулитом, при котором в процесс вовлекаются кожа, почки, кишечник и суставы. Повышение проницаемости сосудистой стенки ведет к экссудации и геморрагиям в ткани. Возможной причиной считается стрептококковая инфекция, поскольку клинические проявления часто наступают спустя 1-3 недели после инфекции верхних дыхательных путей; причиной может быть применение антибиотиков и сульфонамидов. Характерно острое начало: лихорадка и макуло-папулезная экзантема на коже верхних и нижних конечностей, живота. Сыпь носит характер пурпуры с тенденцией к слиянию.
Внутренние органы (почки, кишечник, суставы) вовлекаются в процесс примерно у 50% пациентов.
Причина заболевания не устанавливается примерно у половины больных. Клинические проявления могут продолжаться до 3-х месяцев.

Приобретенная сосудистая патология.

Наука » Медицина
Наиболее частой и выраженной приобретенной патологией сосудов являются пурпура симплекс, сенильная пурпура, пурпура Шенляйн-Геноха, скорбут и пурпура при применении ГКС.
Наиболее частым проявлением бывает появление кровоподтеков на коже туловища и нижних конечностей, обычно в репродуктивный период, без изменения количества и функции тромбоцитов.
Иногда бывают жалобы на резкие боли при незначительных травмах, вероятно, вследствие разрыва мелких сосудов. Причины этой пурпуры неясны, но, возможно, имеет место повышенная хрупкость сосудов кожи, что является более частой причиной, чем изменение коагуляционных параметров. С практической точки зрения, появление кровоподтеков является косметической проблемой. Если при обследовании не найдено другой патологии, пациентам рекомендуется избегать приема аспирина.
Прогрессирующая потеря коллагена в коже и сосудистой стенке может привести к характерным поражениям в пожилом возрасте – сенильной пурпуре. Пурпура обычно проявляется на тыльнойповерхности кистей, стоп, а также предплечий. Поражения иногда бывают большими и четко ограничены. Кожа очень тонкая («папиросная бумага»), дорзальные вены имеют хрупкую стенку, при венепункции пурпура быстро прогрессирует. Кровоподтеки рассасываются медленно.
Специфического лечения не существует. Пожилым пациентам после венепункции рекомендуется наложение давящей повязки

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рендю-Ослер-Вебера).

Наука » Медицина
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия является частой врожденной сосудистой патологий, передающейся по аутосомно-доминантному типу и проявлющейся как у мужчин, так и у женщин. Кровотечения из телеангиэктазий спонтанно наблюдаются при незначительных травмах вследствие наличия дилатированной сосудистой стенки в коже и слизистых. Аномальные мелкие сосуды имеют тонкую стенку вследствие снижения количества гладкомышечных волокон и снижения количества коллагена. Они часто разрываются и эф-фективно не сокращаются, обусловливая длительные кровотечения. Телеангиэктазии имеют 2-4 мм в диаметре, темно-красного цвета и часто локализуются на коже лица, слизистой губ, носа, рта, и кончиках пальцев.
Кровотечения учащаются с повышением возраста, поскольку количество телеангиэктазий увеличивается с возрастом. Наиболее часты носовые и желудочно-кишечные кровотечения, которые могут приводить к развитию ЖДА. В легких могут образовываться артериовенозные шунты; возможно образование сосудистых шунтов между левыми и правыми отделами сердца.