Лечение и профилактика гемартроза при гемофилии А

Наука » Медицина
При гемартрозах применяется следующая тактика. Вводится в/венно фVIII или фIX, после
выполняется пункция сустава с максимальной аспирацией крови или экссудата из полости сустава и
промыванием полости сустава физиологическим раствором. Далее в полость сустава вводят кеналог
в дозе 1 мг/кг или гидрокортизон в дозе 2 мг/кг. Введение препаратов внутрисуставно повторяют на
следующий день, затем – через день, до купирования посттравматического воспаления. При
необходимости производят иммобилизацию сустава на 2-3 дня с последующим применением ЛФК и
ФТЛ .При гемартрозах применяется следующая тактика. Вводится в/венно фVIII или фIX, после выполняется пункция сустава с максимальной аспирацией крови или экссудата из полости сустава и промыванием полости сустава физиологическим раствором. Далее в полость сустава вводят кеналог в дозе 1 мг/кг или гидрокортизон в дозе 2 мг/кг. Введение препаратов внутрисуставно повторяют на следующий день, затем – через день, до купирования посттравматического воспаления. При необходимости производят иммобилизацию сустава на 2-3 дня с последующим применением ЛФК и ФТЛ .
С целью химического синовиортеза используют внутрисуставное введение рифампицина в дозе 500 мг на 0,9% растворе NaCl 1 раз в неделю в течение 1-1,5 месяца. Препарат обладает антипротеазным действием и ингибирует фибринолиз, вызывает фиброз синовиальной оболочки, наиболее эффективен во II стадии гемофилической артропатии. У больных с II-III стадиями показано введение синовиска (искусственный заменитель синовиальной жидкости) – 3 инъекции с интервалом в 7 дней.
Кроме того, больным гемофилией производят синовэктомию, корригирующую остеотомию и тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, а также хирургическое лечение псевдоопухолей. При наличии перелома и псевдооопухоли дополнительно производят остеосинтез.

Современные аспекты лечения гемофилии А

Наука » Медицина
В последние годы для лечения больных гемофилией применяется эптаког-α (rFVIIa) – рекомбинантный FVIIa (Ново-Сэвен). Его аналогом является препарат Коагил-VII. Для лечения больных с ингибиторными формами гемофилии применяется препарат FEIBA (factor VIII inhibitor bypassing activity), который содержит фП, VIIa, VIII, IX, X; Autoplex (содержит фП, VIII, VIIa, IXa); UMAN (содержит фП^ VIIIa, Xa); Octoplex (содержит фП, VII, IX, X, PC, PS). Эптаког-альфа (rFVII) и FEIBA в основном применяются в терапии острых кровотечений, но клинические исследования показали, что rFVII и FEIBA могут быть применены с профилактической целью при ингибиторныхформах гемофилии.
Основными преимуществами рекомбинантных препаратов являются абсолютная вирусная безопасность, независимость производства от донорской плазмы. При их отсутствии для лечения больных гемофилией А можно применять антигемофильный криопреципитат, как замороженный, так и лиофилизированный, а также СЗП; для лечения больных гемофилией В криопреципитат на применяется (лечение концентратами фIX или СЗП). Количество фактора в международных единицах указывается на упаковке фактора или криопреципитата. При расчете дозы фактора учитывается, что в 1 мл плазмы содержится 1-1,2 ед. фVIII или фIX, введение одной единицы фактора на 1 кг веса повышает его содержание в плазме на 1-2%. Для поддержания гемостаза при малых операциях, гемартрозах достаточно повысить уровень фактора (УФ) в плазме до 50-60%; при предоперационной подготовке или кровотечениях УФ в плазме необходимо повысить до 80100%.

Гемофилия А

Наука » Медицина
Гемофилия А (дефицит фVIII) является наследственной патологией системы гемостаза вследствие снижения уровня или нарушения функции фVIII свертывания крови. Гемофилия наследуется по рецессивному типу, сцепленному с половой Х- хромосомой. В общей популяции больных гемофилией 30-40% случаев приходится на «спорадическую гемофилию» вследствие спонтанной мутации гена фVIII, расположенного на верхушке длинного плеча Х-хромосомы (Xq2.8). При мутационном анализе гена выявлены множественные дефекты: делеции и различные точечные мутации. Частота заболеваемости 1:10.000 жителей мужского пола. Поскольку ген для фVIII локализован на Х- хромосоме, женщины обычно не болеют, но являются носителями дефектного гена. Дети женщины-носителя имеют вероятность в 50% получения аномальной Х-хромосомы.
Женщины могут болеть гемофилией в случаях:
1. при браке больного гемофилией и женщины-кондуктора (вероятность 50%);
2. при мутации другой Х-хромосомы у дочери больного гемофилией;
3. при наличии хромосомного набора (45; Х0);
4. при функциональной инертности другой Х-хромосомы у женщины-кондуктора;
5. при половом диморфизме: набор хромосом (46; ХУ) в со-матических клетках, в клетках овогенеза набор (46; ХХ).

Клиника гемофилии А

Наука » Медицина
При рождении кровотечения бывают редко. Проблемы начинаются, когда ребенок начинает ходить (в возрасте 912 месяцев). Кровотечения могут наблюдаться при хирургических вмешательствах (обрезании). Первые признаки – появление больших кровоподтеков на коже. Могут наблюдаться аномальные и повторные кровотечения разных локализаций. Доминирующим признаком являются повторные болезненные кровоизлияния в суставы (гемартрозы) и мышцы (внутримышечные гематомы). Обычно поражаются крупные суставы (коленные, локтевые, голеностопные) и скопление крови в суставах вызывает сильные боли. При отсутствии терапии повторные гемартрозы ведут к прогрессирующей деформации суставов и инвалидизации пациентов.
Кровоизлияния в мягкие ткани, мышцы и ретроперитонеальное пространство ведут к значительнойкровопотере. Повторные субпериостальные геморрагии ведут к деструкции костей, новообразованию костей и к образованию больших псевдоопухолей. Кровоизлияния в область гортани могут вызвать обструкцию дыхательных путей, кровоизлияния в ЦНС – привести к смерти.
Тяжесть проявлений кровоточивости зависит от уровня активности фVIII или фIX.

Диагностика и лечение гемофилии А

Наука » Медицина
При диагностике гемофилии учитываются семейный анамнез и клинические проявления. Из скрининговых тестов отмечается удлинение АЧТВ, при тяжелой ее форме АЧТВ может достигать 100 секунд и более. Для верификации диагноза определяется количественный уровень фVIII или фIX в плазме, а также уровень ингибиторов фVIII или фIX. Время кровотечения, протромбиновое время и активность ФфВ могут быть в норме.
Диагностика носителя с анализом ДНК более информативна, если выявляется рестриктивноленточный полиморфизм в пораженной семье. Для установления статуса носителя возможно определение соотношения фVIII к ФфВ: в норме это соотношение 1,0, у носителей – около 0,5. Для антенатальной диагностики биопсия хориона на 8-10 неделе беременности предоставляет достаточное количество ДНК для анализа методом ПЦР. Уровень фVIII достигает нормального уровня на 28-й неделе беременности; у доношенных детей уровень фIX не достигает нормальных показателей до рождения, поэтому желательно определение его уровня в неонатальном периоде.

Гиперкоагуляция

Наука » Медицина
Гиперкоагуляция определяется как предрасположенность к тромбообразованию при воздействии врожденных и приобретенных факторов и воздействии внешних факторов. Тромбоз – формирование тромбов в кровеносной системе; различают артериальный и венозный тромбоз. Артериальные тромбы состоят в основном из тромбоцитов с небольшим количеством фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, в то время как венозные тромбы состоят из сгустков фибрина и эритроцитов. Тромбоз может быть результатом воспаления сосудов, активации тромбоцитов, активации факторов коагуляции, дефектом фибринолитической системы и дефектом физиологических антикоагулянтов.
К внешним факторам гиперкоагуляции относятся иммобилизация, оперативные вмешательства,беременность, применение пероральных противозачаточных препаратов, гормональная терапия, химиотерапия и гепаринотерапия. К приобретенным факторам риска относятся факторы, нарушающие гемостаз при нормальном коагуляционном потенциале: опухоли, нефротический синдром, васкулиты, антифосфолипидные антитела, миелопролиферативные заболевания, синдром гипервязкости и др. Наследственные факторы риска ассоциированы с генетическими мутациями, в результате чего имеет место дефицит ингибиторов: протеина С, протеина S, антитромбина; накопление прокоагулянтных факторов, таких как протромбин G20210A, или резистентность факторов свертывания к антикоагулянтной активности физиологических ингиби-торов таких, как активированный протеин С.

Ингибиторы и активаторы фибринолиза

Наука » Медицина
Ингибиторы – это те факторы свертывания, которые являются естественными антикоагулянтами. Выделяют две больших группы: 1. ингибиторы протеаз – ингибиторы факторов коагуляции: антитромбин-III, гепарин-кофактор АТIII, ингибитор пути тканевого фактора, антиплазмин α-2;
2. протеины С и S, инактивируют активированные кофакторы.
Фибринолитическая система ответственна за лизис тромба. Ключевыми компонентами системы являются плазминоген, активаторы плазминогена, плазмин и ингибиторы активаторов плазминогена и плазмина. Появление в кровотоке фибрина ускоряет активацию фибринолиза в связи с высоким сродством тканевого активатора плазминогена и самого плазминогена к фибрину. При появлении фибрина плазминоген и его активатор связываются с ним с образованием комплекса: фибрин – плазминоген – активатор, что обеспечивает активацию плазминогена. Альтернативный путь активации плазминогена вызывается фХП и калликреином. Плазмин способен расщеплять молекулы фибрина и фибриногена на более мелкие фрагменты – продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДфг и ПДф).

Характеристика основных факторов свертывания

Наука » Медицина
1. фактор I, фибриноген. Выделяют следующие формы на-следственных аномалий фибриногена: афибриногенемия, гипофибриногенемия, дисфибриногенемия. Наследование их аутосомнодоминантное. Гемостаз при содержании 400-500 мг/л в плазме крови. При дефиците удлинено протромбиновое время (ПВ) и АЧТВ.
2. Фактор II, протромбин. Наследование аутосомно- рецессивное, при дефиците тяжелые спонтанные кровотечения. Гемостаз при содержании 20-30% в плазме, при дефиците удлинено ПВ и АЧТВ.
3. Фактор III, тканевой фактор. Активирует фактор VII при попадании тканевой жидкости в кровь.
4. Фактор IV, ионизированный кальций. Активная форма кальция необходима для активации тромбопластина и превращения протромбина в тромбин.
5. Фактор V, проакцелерин. Наследование аутосомнорецессивное. При дефиците кровоточивость умеренной степени, крупные экхимозы, кровоизлияния в слизистые. Гемостаз при содержании 1015% в плазме, при дефиците удлинение ПВ и АЧТВ. Потребляется в процессе коагуляции и ускоряет превращение протромбина в тромбин; не является витамин К-зависимым фактором. 20% фактора находится в тромбоцитах.

Активация факторов свёртывания

Наука » Медицина
В интактном сосуде факторы свертывания (прокоагулянты) циркулируют в форме неактивных проэнзимов. Активация коагуляционных факторов, приводящая к образованию тромбина и фибрина, осуществляется двумя путями – внешним и внутренним, в зависимости от характера активирующей поверхности на начальных этапах свертывания крови. Для внешнего пути такой поверхностью является тканевой фактор (ТФ). Для внутреннего пути требуется поверхность активированных тромбоцитов. Отличительной особенностью внешнего и внутреннего пути активации свертывания крови является участие различных прокоагулянтов в образовании протромбиназы, которая представляет собой комплекс из активированных факторов Ха и Vа.
Контактная активация начинается с изменений при травме сосуда. Внутренний путь образования протромбиназы начинается с активации фХП при контакте с субэндотелиальными компонентами сосудистой стенки. Калликреин как кофактор аутоактивирует переход фактора XII в фактор XIIa.
Затем фХIIa при участии ВМКГ трансформирует фХI в активную форму, который, в свою очередь, активирует переход фактора IX в IXa. Далее активные формы фIX и фVIII на поверхности активированных тромбоцитов образуют теназный комплекс, который непосредственно трансформируют фХ в фХа. С момента образования фХа и, соответственно, протромбиназы процесс свертывания крови протекает по общему пути с неизменным набором факторов.

Аномалии тромбоцитов при применении медикаментов.

Наука » Медицина
Аномалии тромбоцитов при применении медикаментов. Многие медикаменты in vitro вызывают нарушения функции тромбоцитов, хотя очень немногие из них вызывают удлинение времени кровотечения. Прием аспирина вызывает умеренное удлинение времени кровотечения и дефектную агрегацию тромбоцитов вследствие ингибирования циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы.
Большие дозы карбенициллина и других пенициллинов, цефалоспоринов удлиняют время кровотечения, которое начинается спустя несколько часов после приема и продолжается в течение нескольких дней. Могут наблюдаться нарушения адгезии, агрегации и секреции. Пенициллины in vitro нарушают взаимодействие ФфВ и агонистов агрегации мембраны тромбоцитов.Плазмозаменители – декстраны и гидроэтилкрахмал – могут удлинять время кровотечения и нарушать функцию тромбоцитов как и при диспротеинемиях. Подобный эффект оказывают некоторые противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин).

Приобретенные тромбоцитопатии

Наука » Медицина
Многие системные заболевания осложняются качественными аномалиями функции тромбоцитов, при этом внешние или нефизиологичные компоненты плазмы имеют результатом частичное или сочетанное нарушение функций тромбоцитов.
Многие пациенты с уремией имеют геморрагический синдром, характеризующийся удлинением времени кровотечения и аномальной адгезии тромбоцитов, агрегации, секреции и прокоагулянтной активности тромбоцитов. Выявлены аномалии ФфВ в плазме, снижение GP Ib и снижение адгезии при дефекте GP IIb/IIIa. Тромбоциты при уремии показывают снижение освобождения арахидоновой кислоты из фосфолипидов мембраны при их стимуляции. В плазме пациентов с уремией как при проведении диализа, так и без него, выявлены токсины – ингибиторы тромбоцитов, в высокой концентрации. При проведении гемодиализа уменьшается геморрагический диатез и уменьшается время кровотечения. Введение десмопрессина в дозе 0,3 мкг/кг улучшает время кровотечения и явления геморрагического диатеза у 50% пациентов.

Дефицит α и β-гранул

Наука » Медицина
Дефицит α-гранул (синдром серых тромбоцитов). Заболевание является редкой патологией гемостаза вследствие отсутствия в тромбоцитах морфологически распознаваемых α-гранул. В мазках крови выявляются большие серые тромбоциты. В основе болезни лежит дефект формирования гранул или их упаковки в мегакариоцитах. α-гранулы содержат много белков, таких как фактор тромбоцитов-4 (ТФ4), β-тромбоглобулин (ТГ), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), тромбоспондин, ФфВ, фибриноген и др. Снижение этих белков является причиной кровоизлияний в кожу и слизистые и удлинения времени кровотечения. Количество тромбоцитов обычно снижено (60,0-100,0·109/л); как правило, наблюдается и снижение коллаген-индуцированной агрегации.
Дефицит плотных гранул (болезнь нарушения пула б-гранул). Диагноз выставляется на основании выявления снижения продуктов б-гранул (АДФ, серотонин) в тромбоцитах. Дефект в реакции освобождения подтверждается обратимой реакцией агрегации, поскольку отсутствуют компоненты плотных гранул для второй волны агрегации. Синдром Хермански-Пудлака является врожденным дефицитом плотных гранул, который ассоциирован с окулокожным альбинизмом и отложением цереброзидоподобного пигмента в макрофагах КМ. Дефицит других плотных гранул наблюдается при синдроме Чедиак-Хигаши (окулокожный альбинизм, хронические инфекции и геморрагический синдром).