У взрослых нормальная молекула Hb содержит четыре цепи глобина: две α- и две β-цепи (НвА). При талассемиях редуцирован или отсутствует синтез α- или β-цепей, что препятствует формированию нормальной молекулы Hb. При α-талассемии редуцирован или отсутствует синтез α-цепей, при βталассемии редуцирован или отсутствует синтез β-цепей. Избыток свободных цепей глобина денатурируется в предшественниках эритроцитов и вызывает преждевременную гибель клеток. По своим клиническим проявлениям и тяжести различают две формы талассемии: α- или β-талассемии.
β-талассемия чаще встречается у населения Средиземноморского бассейна и Северной Африки, αталассемия чаще встречается у населения Юго-Восточной Азии. β-талассемии Существуют два основных варианта β-талассемий: β0-форма с отсутствием продукции β-цепей, и β+форма, при которой редуцирована продукция β-цепей (10-20% от нормы). Молекулярный патогенез β-талассемий гетерогенен, описано более 150 различных мутаций гена β-глобина. В большинстве случаев это точечные мутации, хотя в некоторых случаях выявлены малые делеции.

Терапия заключается в гидратации, проведении гемотрансфузий в малом объеме, поскольку после трансфузии кровь из пула выходит в кровоток, вызывая гипервязкость и тромбозы, что необходимо учитывать при выполнении трансфузионных программ. Если выполнена спленэктомия, пациенты нуждаются в антибиотикотерапии. Секвестрация в печени происходит реже и протекает значительно легче с менее выраженными клиническими проявлениями.
Гетерозиготная форма СКА называется носительством СКБ. №S составляет около 1/3 общего гемоглобина, остальную его часть составляет HbА. Уровень эритроцитов периферической крови ивремя жизни эритроцитов обычно в норме, и у пациентов нет болевых ишемических атак. Почки при этом заболевании поражаются редко. Поскольку не изменено время жизни эритроцитов, лечения не требуется.

Пациенты с СКА предрасположены к развитию инфарктов костей, что приводит к дисфункции крупных суставов, в основном бедренных. При тяжелом поражении суставов должны применяться физиотерапия, обезболивающие и противовоспалительные препараты. При отсутствии эффекта от данной терапии возможно протезирование суставов.Заболевания сосудов и инсульты. Сосудистая патология, а именно, поражения сосудов головного мозга при СКБ, часто ведут к катастрофическим последствиям Инсульты у взрослых при СКБ менее часты, чем у детей; фактором риска является семейная предрасположенность. Пациентам среднего возраста необходимо проводить профилактику других факторов риска – гипертензии, курения, гиперхолестеринемии. Проведение гемотрансфузий ведет к образованию аутоантител, перегрузке железом, поэтому предпочтительно выполнение заменных трансфузий.
Аккумуляция железа возможна в разных органах, но каждый орган обладает различной чувствительностью к его токсическому воздействию. При переливании дозы эритроцитов в организме откладывается около 200 мг железа. Десфералотерапия начинается при уровне сывороточного ферритина выше 1.000 нг/мл. Наличие гемосидероза печени подтверждается биопсией печени. Применение хелаторов железа (десферриоксиамин, десферал, деферипрон и деферазирокс для применения внутрь) приводит к достоверному улучшению здоровья и удлинению жизни.

Хотя за болевые эпизоды ответственны многие факторы, наибольшую проблему представляет гипоксия тканей с инфарктами и воспалением или без таковых. Болевые кризы являются наиболее частым проявлением СКБ и учащаются с возрастом. Они часто бывают без видимых причин или провоцируются стрессовыми факторами типа инфекции, физической или психологической травмы, менструаций, переохлаждения и др. Тяжесть и частота болевых эпизодов имеет прогностическое значение и является важным для разработки долговременной терапевтической тактики. Лечение состоит в возможном устранении всех провоцирующих факторов, здоровом образе жизни, хорошей гидратации, полноценном питании, отсутствии физических перегрузок, переохлаждения, достаточном отдыхе; эффективно применение противовоспалительных препаратов. Допустимы согревающие компрессы, но необходимо избегать применения холодных компрессов или льда.

Клинические проявления при серповидноклеточной анемии следующие:
1. неэффективный гемопоэз и хронический гемолиз;
2. болевые кризы вследствие гипоксии и инфарктов тканей, обусловленных сладжированием
эритроцитов и воспалительной реакцией;
3. хронические поражения суставов, обусловленные некрозом костей и воспалением (классические
аваскулярные некрозы головки бедренной кости, тазобедренных суставов);
4. острый синдром поражения органов грудной клетки (chest- syndrome) с постепенным развитием
легочной гипертензии при наличии множественных эпизодов гемолиза;
5. тяжелые инфекции типа пневмонии и остеомиелита вследствие дефектной иммунной системы в
сочетании с ишемией органов;

Серповидноклеточная анемия (СКА), или серповидноклеточная болезнь (СКБ), является наследственным гемолитическим заболеванием в результате мутации гена β-глобина; мутированный Hb называется HbS. У гетерозигот №S не представляет клинических проблем; его наличие дает преимущества при заболевании малярией. Гомозиготы по HbS, наоборот, имеют большие проблемы со здоровьем вследствие поражения многих систем органов. Пациенты живут в среднем меньше, чем другие лица в популяции, и поэтому требуют ранней диагностики, антибиотикотерапии, контроля болевого синдрома. Терапия заключается в пенициллинопрофилактике, вакцинации и обучению поведения при секвестрации селезенки. При выполнении этих условий пациенты в сред-нем живут 42-48 лет в сравнении с продолжительностью жизни 14 лет при поздней диагностике и отсутствии терапии .

Пируваткиназа является очень важным ферментом.
Врожденный дефицит пируваткиназы эритроцитов наследуется по аутосомнорецессивному типу. При этом нарушается синтез никотинамидаденин нуклеотида (НАД) и, вследствие снижения уровня аденозинтрифосфата (АТФ), происходит гемолиз эритроцитов.
Гетерозиготы не имеют клинических проявлений, гомозиготы имеют ГА различной степени тяжести.
При анализе мутаций выявлено, что большинство гомозигот являются сочетанными гетерозиготами по двум наиболее частым мутантным формам фермента. В мазке периферической крови выявляется акантоцитоз, эхиноцитоз и сфероцитоз. У пациентов с клиническими проявлениями часто выявляется желтуха, спленомегалия и ЖКБ. Диагноз выставляется при исследовании активности фермента в эритроцитах. Как и при других хронических ГА, инфекции могут приводить к проявлению гемолиза. У пациентов с клиническими проявлениями, нуждающихся в частых гемотрансфузиях, хороший эффект оказывает спленэктомия. Новорожденные с дефицитом пируваткиназы могут иметь тяжелую ГА и нуждаются в заменных переливаниях крови.

Наследственные ферментопатии Метаболизм глюкозы в эритроцитах регулируется большим количеством ферментов. В клинической практике наиболее важными являются два типа дефектов гликолитических ферментов: дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и дефицит пируваткиназы. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы Дефицит Г-6-ФДГ в эритроцитах является наиболее частой ферментопатией. Он распространен как в странах Средиземноморья, так и в Азии и Африке, где 5-20% популяции (а в некоторых странах около 60%) имеют дефицит Г-6-ФДГ. Степень дефицита различная, более тяжелая в странах Средиземноморского бассейна, чем у пациентов в Африке. В Азии распространенность составляет 0,1-14%. В целом в мире насчитывается около 200 млн людей с дефицитом Г-6-ФДГ. Г-6-ФДГ катализирует первую ступень пентозофосфатного цикла – превращение глюкозо-6- фосфата в 6фосфоглюконат. При дефиците Г-6-ФДГ эритроциты ограничены в способности генерировать никотинамидадениннуклеотид фосфат (НАДФ) и НАДФН (восстановленную форму). Снижение восстановительного потенциала делает эритроциты ранимыми к воздействию оксидативного стресса.
Некоторые медикаменты, фрукты, а также стрессовые ситуации вызывают острый внутрисосудистый гемолиз, поскольку при этом происходит образование свободных радикалов.

Наследственный эллиптоцитоз Наследственный эллиптоцитоз (ВЭ) является семейной ГА и может быть диагностирован при наличии значительного количества овальных или эллиптических эритроцитов в периферической крови; наследуется по аутосомно-доминантному типу. Молекулярные дефекты мембраны гетерогенные, включая мутации спектрина, белка 4.1, или гликофорина С. В большинстве случаев наблюдаются незначительные клинические признаки без наличия анемии. Клинические проявления могут наблюдаться у гомозигот при на-личии инфекции. Пациенты, являющиеся гетерозиготами, при наличии двух разных мутаций (двойные гетерозиготы, врожденный пиропойкилоцитоз) страдают тяжелой гемолитической анемией. Пациентам с выраженными клиническими проявлениями необходимо выполнение спленэктомии, как и пациентам с НС [12].
Наследственный пиропойкилоцитоз Наследственный пиропойкилоцитоз является редкой формой эллиптоцитоза с рецессивным наследованием. Эритроциты при нем являются микропойкилосфероцитами. Большинство пациентов с данной патологией страдают 1А тяжелой степени.

При гемолитическом кризе на первое место выступает проведение гемодиализа с целью снижения уровня билирубина, профилактика ДВС-синдрома, профилактика острой почечной (или печеночнопочечной недостаточности). Трансфузии эритромассы можно проводить при необходимости только после прекращения гемолиза. Применения глюкокортикоидов не требуется. Спленэктомия эффективно снижает гемолиз, приводит к удлинению времени жизни эритроцитов, хотя и не нормализует его. Клинические проявления и осложнения (анемия и ЖКБ) значительно снижаются при тяжелой форме НС и уменьшаются при умеренной степени. Основаниями для спленэктомии является наличие клинических симптомов (частота гемолитических кризов, необходимость частых гемотрансфузий, ЖКБ), а не установление диагноза. Она показана во всех случаях НС тяжелой степени и в части случаев при умеренной степени тяжести, но не рекомендуется при легкой степени НС. Исключение составляют дети в возрасте до пяти лет в связи с риском развития инфекции после спленэктомии. Если операция выполнена, необходимо проведение вакцинации против пневмококка и Hemophilus influenzae с ревакцинацией против пнемококка каждые 6 лет.

Диагноз наследственный микросфероцитоз может быть выставлен при наличии типичных микросфероцитов (при диаметре эритроцитов менее 7 микрон) и снижении осмотической резистентности эритроцитов. Прямая проба Кумбса (прямой антиглобулиновый тест) обычно отрицательная. Как и при других ГА, в сыворотке крови повышен уровень ЛДГ и неконъюгированного билирубина, уровень Hb и гаптоглобина снижен. Отмечено снижение MCV, повышение MCHC, повышение количества гиперхромных эритроцитов. Количество ретикулоцитов повышено при гемолитическом кризе и может быть нормальным в период вне криза. Важное значение имеют показатели кривой Прайс-Джонса (процентное распределение эритроцитов по их диаметру: наблюдается сдвиг кривой влево в связи с наличием микросфероцитов). Для верификации диагноза выполняют количественное определение белков цитоскелетона методом электрофореза (метод SDS-PAGE); для определения мутаций генов протеинов мембраны используют молекулярный ДНК-анализ .

Наследственный микросфероцитоз (НС) – гетерогенная группа заболеваний, различающихся по степени тяжести, дефектам белков и типу наследования – является наиболее частой формой наследственной ГА среди населения Европы. В большинстве случаев наследование по аутосомнодоминантному типу с заболеваемостью 1:5.000 населения. Однако с учетом легких или субклинических форм заболеваемость составляет 1:2000. Аномальная морфология и укорочение времени жизни эритроцитов связаны с дефицитом или дисфункцией одного или нескольких белков, составляющих цитоскелетон. Выявляются дефекты структуральных протеинов мембраны эритроцитов (спектрина, анкирина, белков фракции 3 и/или 4.2), что ведет к потере липидов мембраны со снижением осмотической резистентности. Выявлены де-фекты генов, обусловливающие сфероцитоз (ANK1, EPB3, EРB42, SPTA1, SPTB). Эритроциты имеют аномальную морфологию (снижение площади поверхности, микросфероцитоз), при этом нарушается форма, эластичность и деформируемость эритроцитов, что приводит к затруднениям при прохождении через синусоиды селезенки и к их фагоцитозу макрофагами селезенки. Независимо от наличия дефектных белков мембрана микросфероцита имеет аномальную проницаемость для ионов калия и натрия.