На первом этапе выделяется группа больных моложе 40 лет, которым возможно проведение аллоТКМ при наличии совместимого по HLA-системе донора. При отсутствии донора или при возрасте больного старше 40 лет проводится курс терапии АТГ в сочетании с циклоспорином А (ЦсА) на протяжении 4-х месяцев. На этом этапе применение Г-КСФ проводится только в случае рандомизированных клинических исследований. При положительном результате показана поддерживающая терапия ЦсА в снижающихся дозах в течение нескольких лет. При возрасте больного менее 50 лет и хорошем соматическом статусе может выполняться ТКМ от совместимого неродственного донора. При его отсутствии назначается повторный курс терапии АТГ и ЦсА. При положительном эффекте проводится длительная поддерживающая терапия ЦсА; при отсутствии эффекта возможные варианты терапии включают : 1. третий курс АТГ или длительный курс лечения оксиметалоном; 2. применение иммуносупрессивной терапии; 3. ТКМ с применением протокола трансплантации стволовых клеток пуповинной крови от гаплоидентичного донора.

Классически анемия Даймонд-Блекфена (АДБ) характеризуется макроцитарной анемией со снижением количества ретикулоцитов в периферической крови у детей раннего возраста. В КМ выявляется аплазия эритроидного ростка кроветворения с недостаточностью эритроидных предшественников. Среди врожденных пороков развития отмечаются аномалии черепно-лицевого скелета, лучевых костей, пороки сердца и почек. Имеются данные о развитии АА у небольшого процента больных АДБ. Примерно у 20 -25% больных АДБ выявляются гетерозиготные мутации в гене, кодирующем рибосомный протеин S19 (RPS19). Этот белок является компонентом субъединицы 40S, локализованной в ядрышке, и представляет собой главный участок для РНКтранскрипции и развития рибосом. Прослеживается аутосомно- доминантный тип наследования, хотя описаны случаи спонтанного развития заболевания. Для лечения используются ГКС, трансфузии лейкоцит-деплецированной эритромассы и алло-ТГСК.

Выделяют следующие степени тяжести апластической анемии:
1. АА тяжелой степени:
• клеточность КМ ниже 25% нормы при наличии менее 30% резидуальных гемопоэтических клеток;
• количество гранулоцитов менее 0,5·109/л;
• количество тромбоцитов менее 20,0·109/л;
• количество ретикулоцитов менее 20,0·109/л.
2. При АА крайне тяжелой степени количество гранулоцитов ниже 0,2·109/л.
3. При отсутствии всех критериев АА тяжелой или крайне тя-желой степени выставляется диагноз
АА средней или легкой степени тяжести.

В общем анализе крови в типичных случаях выявляется панцитопения при сохранении количества лимфоцитов; количество Hb, гранулоцитов, тромбоцитов снижено (в большинстве случаев они малого размера), но на раннем этапе может наблюдаться одноростковая цитопения, в частности, тромбоцитопения. Анемия чаще макроцитарная, ассоциирована с ретикулоцитопенией. Обычно отсутствуют дисплазия гранулоцитов, аномальные тромбоциты, бласты и другие атипичные клетки (например, волосатые клетки). При снижении количества моноцитов необходимо исключить волосатоклеточный лейкоз. Часто бывает выраженный анизопойкилоцитоз и токсическая зернистость нейтрофилов. Определение претрансфузионного HbF у детей является важным прогностическим фактором для исключения миелодиспластического синдрома.

Пациенты с апластической анемией (АА) предъявляют жалобы на общеанемические симптомы, геморрагии кожи и слизистых
или нарушение зрения вследствие кровоизлияний в сетчатку. Довольно часто бывают бактериальные инфекции. Лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия при отсутствии инфекций не определяются. У детей и подростков при наличии малого роста, скелетных аномалий и поражения кожи при наличии пятен «кофе с молоком» можно заподозрить врожденную АА типа анемии Фанкони, которая чаще всего проявляется в возрасте 3-14 лет, хотя бывают случаи заболевания в возрасте позже 32 лет. У части пациентов нет никаких клинических проявлений и диагноз АА выставляется после проведения иммуносупрессивной терапии по другим причинам. Через 2-3 месяца после перенесенного гепатита может развиться постгепатитная АА.
При подозрении на АА необходимо:
1. исключить другие возможные причины панцитопении с гипоцеллюлярным КМ;
2. исключить врожденную АА;
3. уточнить возможную причину АА;

Апластическая анемия (АА) – заболевание, характеризую-щееся панцитопенией с гипоклеточным костным мозгом (КМ) при отсутствии аномальных инфильтратов и при отсутствии повышенного содержания ретикулина. АА является редким заболеванием гетерогенной природы. В большинстве случаев приобретенная АА патофизиологически может быть охарактеризована как иммуноопосредованная недостаточность КМ, причиной которой является олигоклональныйиммунный ответ аутологичных Т-лимфоцитов, преимущественно CD8+ (Т-супрессоров), инициирущих избыточный апоптоз гемопоэтических стволовых клеток КМ. Таким образом, АА можно рассматривать как аутоиммунное заболевание. В части случаев поражение КМ с развитием АА вызывают инфекции или медикаменты. Достаточно подробно описано развитие АА на фоне вирусных гепатитов, прежде всего гепатитов А, В. С. Вирусы гепатитов В и С могут реплицироваться в клетках кроветворной ткани, что проявляется прямым цитопатическим действием как на клетки кроветворной ткани, прежде всего полипотентные клетки – предшественники в КМ, – так и на клетки стромального микроокружения. Помимо вирусных гепатитов, в патогенезе панцитопений предполагается участие вирусов группы герпеса, а также парвовируса В19. Эти вирусы при реактивации могут разрушать клетки кроветворной ткани как путем прямого цитопатического действия, так и опосредованно, через иммунные механизмы с участием цитотоксических Т-лимфоцитов. В 15-20% случаев АА бывает врожденной, при этом обычно представлены одна или более соматические аномалии.

В организме человека содержится 7,5-22,5 мг фолиевой кислоты, суточная потребность в ней составляет 50-100 мкг. Поэтому запасы фолиевой кислоты расходуются спустя 3-6 месяцев после прекращения ее поступления в организм. В норме достаточно поступления фолиевой кислоты в дозе 400-600 мкг/сутки, однако потребность в ней резко возрастает при беременности, гемолитических анемиях, талассемии. Фолиевая кислота содержится в продуктах животного происхождения (мясо, печень), однако основным ее источником являются сырые продукты растительного происхождения: помидоры, шпинат, лук, грибы, бананы. При варке или кипячении фолиевая кислота разрушается в течение 10 минут.

Причиной развития дефицита витамина В12 в отдельных случаях является его дефицит в пище: у лиц с вегетарианским питанием, при вскармливании детей матерями-вегетарианками, а также при синдроме мальабсорбции, который включает нарушение всасывания витамина В12. Дефицит ВФ может наблюдаться при частичной или тотальной гастрэктомии; при синдроме «слепой петли» в связи с размножением бактерий, которые потребляют витамин В12 в тонком кишечнике.
Паразитирование широкого лентеца в кишечнике может вызвать мегалобластную анемию вследствие конкурентного потребления витамина В12, которое проходит только при удалении паразита.
Наследственные формы В12-дефицитной анемии К ним относятся: 1. наследственное нарушение секреции ВФ; 2. нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике (синдром Имерслунд – Гресбека); 3. наследственный дефицит транскобаламина II.

Мегалобластная анемия возникает в среднем или пожилом возрасте, чаще у женщин. Анемия тяжелой степени со снижением уровня Hb до 70,0-80,0 г/л проявляется общеанемическими симптомами: снижением толерантности к физнагрузке, головокружением, тошнотой и бледностью кожи и слизистых. Часто бывает глоссит, диспепсия или диарея. При дефиците витамина В12 в организме нарушается синтез непарных жирных кислот, входящих в состав миелина, что приводит к демиелинизации периферических нервов и поражению спинного мозга. Свидетельство поражения нервной системы – парестезии, снижение вибрационной чувствительности, нарушения равновесия и в случаях анемии тяжелой степени – поражение боковых столбов спинного мозга с возможным развитием спастических параличей или паранойи. Кроме того, в организме накапливаются токсические пропионовая и метилмалоновая кислоты. Наблюдается желтуха различной степени, поскольку при мегалобластной анемии время жизни эритроцитов составляет 75 дней. Повышается уровень непрямого билирубина и ЛДГ, что является показателями гемолиза. В анализе периферической крови отмечается панцитопения (снижение количества лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов), однако количество тромбоцитов может сохраняться на уровне нижней границы нормы. Панцитопения сочетается с макроцитозом, что может наблюдаться при другой патологии (апластическая анемия, гиперспленизм).

Синтез ДНК зависим от тимидинтрифосфатазы (ТТФ). ДНК не может образоваться без переноса метильных групп с метилтетрагидрофолата или фолиевой кислоты. Витамин В12 является кофактором, ответственным за их перенос на метилтетрагидрофолат. Достаточное количество витамина В12 и фолиевой кислоты является ключевым моментом в формировании ТТФ. Если ТТФ не может быть синтезирована, диокситимидилат замещается диоксиуридинтрифосфатом (ДТФ).
Синтез этого компонента приводит к фрагментации ядра, деструкции клеток и нарушению клеточного деления. Поэтому витамин В12 и фолиевая кислота являются необходимым элементом для синтеза ДНК .
Витамин В12 синтезируют микроорганизмы и грибки; он со-держится в печени, мясе, рыбе, яйцах и молочных продуктах. По-требность в витамине В12 составляет 2мкг/день при наличии его в пище 530 мкг/день, запасы в печени составляют 1-2 мг.
Кинетика витамина В12 в организме – многоступенчатый процесс. Первоначально он освобождается из пищи и в желудке соединяется с R(rapid)-протеином, после чего поступает в 12- перстную кишку.

Макроцитарные анемии по морфологической классификации – это анемии с MCV более 100 фл.
MCH тоже повышен, но MCHC обычно находится в пределах нормы, поэтому данные анемии макроцитарные/нормохромные Дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты ведет к нарушению синтеза ДНК, при этом поражаются все быстро делящиеся клетки, клетки кожи, гемопоэтические клетки, клетки эпителия .
Поскольку при этом нарушается синтез ДНК, наиболее часто поражаются ядросодержащие клетки; наблюдаются множественные изменения лейкоцитов и эритроцитов в структурах КМ.
Мегалобластные предшественники эритроидных клеток больших размеров, ядерный хроматин менее конденсирован, цитоплазма в ранних мегалобластных предшественниках с выраженной базофилией вследствие асинхронизма в созревании ядра и цитоплазмы. Созревающие эритроидные клетки запрограммированы на выполнение двух функций: синтез Hb и распад ядра. Наблюдаются нарушения в величине ядра и консистенции ядерных структур с увеличением соотношения ядро/цитоплазма. В мегалобластных пронормобластах и базофильных нормобластах хроматин сетчатый нежный, с нарушением конденсации.

Приобретенные СА вследствие нарушений ДНК, вовлекающие клетки только гемопоэтических линий. Развитие СА могут провоцировать высокие дозы пеницилламина и тетраэтиленамина, применяемые при лечении болезни Вильсона. Дефицит меди может вызывать приобретенную СА, т.к. медь повышает абсорбцию железа в ЖКТ, модулирует активность РЭС, повышает насыщение трансферрина и инкорпорацию железа в гем.
При СА пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, головокружение, снижение физической активности. СА является микроцитарной гипохромной анемией со снижением Hb до 40,0-100,0 г/л.
Для диагностики показательна биопсия КМ: наличие эритроидной дисплазии и гиперплазии эритроидного ростка. Кольцевые сидеробласты составляют более 20%. При подозрении на перегрузку железом необходимо определять уровень ферритина сыворотки и ОЖСС.