Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) – это неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток эндогенных и экзогенных активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, что приводит к генерализованной активации факторов свертывания и тромбоцитов, истощению физиологических антикоакгулянтных и антиагрегатных механизмов, а затем и запасов факторов свертывания и тромбоцитов. В его основе лежит множественное микротромбообразование с блокадой микроциркуляции в органах с более или менее выраженной их дисфункцией и дистрофией.
Развивается синдром полиорганной недостаточности и системной воспалительной реакции, которые предопределяют тяжесть и исход ДВС-синдрома. В зоне нарушения микроциркуляции происходит массивное разрушение эритроцитов и дистрофия эндотелия с ослаблением его тромборезистентности.

Терапия состоит в первую очередь в уточнении и лечении предполагаемой причины анемии. Основной принцип лечения ЖДА – возмещение дефицита железа. В диете больных необходимо присутствие продуктов, содержащих железо в его наиболее легко усвояемой форме.
Потребление белка – не менее 150,0 г/сутки, при этом пища должна быть богатой витаминами.
Патогенетическая терапия ЖДА включает препараты железа; наиболее удобен пероральный способ их приема.
Все железосодержащие препараты подразделяются по со-держанию элементарного железа.
Рекомендуются следующие из них для перорального применения: Сорбифер дурулес – содержит 100 мг двухвалетного железа и 60 мг аскорбиновой кислоты.
Принимают по 1 табл. 2 раза в день за 30 мин. до еды.
Ферроплекс – содержит 10 мг двухвалентного железа, 30 мг аскорбиновой кислоты. Принимают по 1-2 драже 3 раза в день.
Тардиферон – содержит 80 мг двухвалентного железа, 30 мг аскорбиновой кислоты. Принимают по 1 табл. 2 раза в сутки после еды.

Функции системы гемостаза:
1. предупреждение и остановка кровотечения путем поддержания структурной целостности сосудистой стенки и быстрого локального тромбирования при ее повреждении;
2. сохранение крови в жидком состоянии и сохранение ее объема в кровеносном русле .
Компоненты системы гемостаза:
1. сосудистая стенка (эндотелий и субэндотелиальные структуры);
2. клеточные элементы крови, в первую очередь тромбоциты;
3. плазменные протеолитические системы (свертывающая, фибринолитическая, калликреин-кининовая системы и система комплемента).

При приеме внутрь антикоагулянты конкурируют с эпоксидной формой витамина К, что приводит к его функциональному дефициту в следующих формах:
1. неонатальные формы у недоношенных новорожденных при недостаточном синтезе в кишечнике
витамина К;
2. вследствие кишечного дисбактериоза, после резекций больших участков тонкой кишки, при
длительном приеме антибиотиков широкого спектра действия;
3. при нарушении поступления в кишечник желчи при наличии опухолей или ЖКБ;
4. при тяжелом поражении паренхимы печени;

Симптомы ЖДА зависят от степени ее тяжести. Пациенты жалуются на общую слабость, одышку, ломкость и истончение ногтей, выпадение волос, извращение аппетита и вкуса. При осмотре отмечается бледность кожи и слизистых, койлонихия; наличие трещин в углах рта, атрофический гастрит, глоссит и ангулярный стоматит. В крайне тяжелых случаях развивается дисфагия вследствие поражения пищевода (синдром Пламмер-Уинсона); у части пациентов развивается атрофический гастрит. В пожилом возрасте может развиться недержание мочи и кала. При длительном существовании анемии не исключается развитие дистрофии миокарда с застойной сердечной недостаточностью. На ранней стадии дефицита железа выявляется снижение сывороточного ферритина. Его нормальная концентрация – 40-350 нг/мл у мужчин и 12-125 нг/мл у женщин. Диагностическим для ЖДА считают снижение уровня ферритина ниже 12 нг/мл. Следующим лабораторным тестом при дефиците железа является снижение Hb, причем количество эритроцитов может оставаться нормальным, но выявляются аномалии морфологии эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихромазия.

Может развиваться вследствие материнской аллоиммунизации при наличии групповой несовместимости между матерью и плодом, когда образуются АВ0-АТ. Наличие резус-АТ приводит к более тяжелому течению заболевания.
Около 2/3 случаев ГБН развивается вследствие АВ0-несовместимости, обычно у детей с А (II)- и В(III)-группами крови при наличии О(I)-группы крови у матери. Заболевание бывает разной степени тяжести, от легкой и умеренно выраженной степени у европеоидной расы, до тяжелой – у новорожденных в Китае и Африке. Диагноз АВ0 ГБН выставить трудно, поскольку непрямая проба Кумбса обычно отрицательная или только слегка положительная, и определение IgG анти-А или анти-В осложняется наличием естественных IgM АВ0-АТ. В некоторых случаях АВ0 ГБН ассоциирована с микросфероцитозом и повышенной осмотической резистентностью эритроцитов.
Уровень Hb у новорожденных в целом нормальный, ретикулоцитоз или нормобластоз бывает только в тяжелых случаях. Легкая и умеренная степень тяжести АВ0 ГБН может лечиться фототерапией; в тяжелых случаях показано заменное переливание крови.
Поскольку анти-D- иммуноглобулин применяется для профилактики резусконфликта, эта патология в целом искоренена. Так как резус- антиген находится только на эритроцитах человека, попадание резусф)-положительных эритроцитов в материнскую циркуляцию приводит к иммунизации.

Приобретенные нарушения коагуляции более часты, чем на-следственные, и могут наблюдаться при различных клинических ситуациях. Обычно наблюдается дефицит нескольких факторов свертывания; некоторые из этих аномалий потенциально могут проявляться кровотечениями, другие ассоциируются с кровоте-чениями или тромбозами при отсутствии лабораторных изменений. В большинстве случаев заподозрить патологию позволяют обычные лабораторные тесты. Дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания Среди приобретенных видов патологии гемостаза этот синдром является наиболее частым и клинически значимым. При этом в гепатоцитах нарушается синтез и снижается содержание в плазме фП, VII, IX, Х, а также протеинов S и C. Витамин К является жирорастворимым витамином и содержится в овощах, печени, абсорбируется в тонком кишечнике или продуцируется микрофлорой тонкого кишечника. Неадекватная диета, мальабсорбция, прием антагонистов витамина К (варфарин) вызывают его дефицит, что может вести к снижению функциональной активности вышеуказанных факторов, хотя при этом иммунологические методы показывают нормальный их уровень. Такие нефункционирующие протеины называются PIVRA (proteins induced by vitamin K absense).

Железодефицитная анемия (ЖДА) представляет собой клинико-гематологический симптомокомплекс, который развивается при недостаточном снабжении КМ железом. Вне зависимости от причины дефицит железа приводит как к снижению продукции эритроцитов, так и к пониженному содержанию в них Hb, и является наиболее частой причиной развития анемии у детей и взрослых, причем у женщин ЖДА встречаются чаще, чем у мужчин.
Дефицит железа в организме развивается в результате следующих причин:
1. хроническая кровопотеря;
2. снижение поступления железа в организм с пищей;
3. увеличение потребности организма в железе;
4. нарушение абсорбции железа в ЖКТ;
5. нарушение транспорта железа.
Различают две стадии дефицита железа:
1. латентный дефицит железа;
2. железодефицитная анемия.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии в общем симптоматическое. Если наблюдаются частые тромбозы, назначаются антикоагулянты. Большие тромбозы лечат тромболитиками и гепарином. Можно применять препараты железа и фолиевую кислоту. При гемолитическом кризе показаны пульс-терапия (метилпреднизолон в/венно в дозе 1.000 мг/день 1-3 дни) и гемодиализ. Даназол (дериватандрогенов) также применяется в лечении ПНГ. Гемотрансфузии необходимы при развитии тяжелой анемии. Если ПНГ сопровождается прогрессирующими осложнениями, шансом для излечения является трансплантация КМ или ГСКПК от HLA-совместимого донора.
Экулизумаб является гуманизированым моноклональным АТ, дериватом мышиных античеловеческих С5 моноклональных АТ. Он специфически связывает терминальную фракцию С5 комплемента, ингибируя при этом клеваж С5а и С5b, блокируя образование мембранного атакующего комплекса (МАК), который является конечным эффекторным механизмом, приводящим к внутрисосудистому гемолизу эритроцитов при ПНГ. Экулизумаб также препятствует освобождению провоспалительных медиаторов, приводящих к клеважу С5. Для лечения ПНГ экулизумаб применятся в дозе 600 мг в неделю на протяжении 4 недель (режим индукции), дополненный введением 900 мг каждую вто-рую неделю (режим поддержки), начиая с первой недели после режима индукции (5-я неделя)

С 12-й недели фетального периода начинает синтезироваться HbF (α2γ2), который к моменту рождения является основным типом Hb. Между 3-м и 6-м месяцами после рождения прекращается синтез γ-цепей, что приводит к нарастанию количества HbА (α2β2), составляющего 95–98% от общего количества Hb у взрослых. Кроме HbА, у взрослых в норме HbА2 (α2δ2) составляет 1–3% и HbF – менее 1%.
Итак, синтезируется три типа Hb: 1. эмбриональный 2. фетальный 3. Hb взрослого человека.
Синтез цепей глобина контролируется генами, расположенными на хромосоме (Хр) 11, на каждой из которых находится по одному гену, ответственному за синтез ζ2, β, γ и δ-цепей; на каждой Хр16 находится по два гена для продукции α-цепей и по одному гену для продукции ζ-цепей. Каждая молекула гема состоит из четырех гемовых колец с атомом железа в центре и двух пар цепей глобина.
Синтез Hb начинается на стадии полихроматофильного нормобласта, причем 65% Hb синтезируется до потери ядра, и 35% на стадии ретикулоцита. В норме Hb занимает менее 50% объема эритроцита.

Изменения сосудов и токсические поражения эндотелия могут быть причиной укорочения времени жизни и гемолиза красных кровяных клеток в стадии созревания. В этих случаях часто находят аномальную морфологию эритроцитов (фрагментоциты, шистоциты в мазке крови). Малярия и бабезиоз могут быть причиной тяжелой ГА. Менингококковый сепсис, токсины поражают эндотелий и ведут к микроангиопатической ГА. Сходная ситуация может наблюдаться при ДВС-синдроме, после ТКМ или применения циклоспорина, цисплатины, митомицина С и других препаратов .
Разного рода травмы могут вызвать фрагментацию эритроцитов и внутрисосудистый гемолиз.
Внутрисосудистое повреждение эритроцитов возникает вследствие механической травмы при наличии протеза клапана сердца или при сосудистом протезировании. Внешняя травма при длительной ходьбе или беге может вызвать фрагментацию эритроцитов и их гемолиз (маршевая гемоглобинурия). Тяжелые ожоги нередко напрямую повреждают эритроциты. Свинцовое отравление может быть причиной хронического гемолиза в дополнение к развитию сидеробластной анемии. Интокси-кация медью при производственном контакте или при болезни Вильсона способна вызвать гемолиз эритроцитов. Гипофосфатемия при парентеральном питании укорачивает время жизни эритроцитов. Может вызвать гемолиз введение гипотонических растворов. Ферменты, вырабатываемые клостридиями – частая причина массивного внутрисосудистого гемолиза.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) является приобретенным клональным заболеванием стволовых клеток. При ПНГ дефектным является фосфатидил-инозитол-гликановый (PIG) якорь молекулы. Молекулярной основой ПНГ является мутация PIG-A-гена на коротком плече Ххромосомы; описано более 100 его мутаций, включая бессмысленные мутации. Дефект якоря молекулы может присутствовать во всех или только в некоторых гемопоэтических линиях. Этот гликолипидный рецептор прикрепляет к клеточной мембране белки, ответственные за регуляцию молекул комплемент: CD59 (MIRL-мембранный ингибитор реактивного лизиса), CD55 (DAF-фактор акселерации деструкции комплемента на поверхности эритроцитов) и С8 связывающий белок.
Дефекты этих молекул ведут к повышенной чув-ствительности к комплементобусловленному лизису и тенденции к тромбозам. Другие поверхностные молекулы – CD14, CD24, CD66 – также изменены при ПНГ.