Эта группа заболеваний ассоциирована с выраженной тромбоцитопенией. Тромбоциты «потребляются» вторично при наличии избытка тромбина в циркуляции.
Гигантская кавернозная гемангиома (синдром Казабах-Меррита) является врожденной патологией вследствие аномальной пролиферации капилляров (ангиоматозные изменения), которые прогрессируют в течение первого года жизни и могут медленно регрессировать в последующие годы.
Тромбоцитопения может быть тяжелой степени в результате интенсивной секвестрации и потребления их при относительно нормальной картине крови в сосудистой системе опухоли, при этом имеет место внутрисосудистое свертывание. С успехом может применяться иссечение опухоли или лучевая терапия.
При экстракорпоральном кровообращении во время операций на сердце может наблюдаться тромбоцитопения различной степени тяжести многофакторного генеза. Частично уровень тромбоцитов снижается вследствие гемодилюции; часть их теряется вследствие активации в пластиковой системе. Снижение их уровня сохраняется несколько дней после операции вследствие повышенного удаления поврежденных пластинок. Процедура шунтирования также может вызывать нарушение функции тромбоцитов.
Гигантская кавернозная гемангиома (синдром Казабах-Меррита) является врожденной патологией вследствие аномальной пролиферации капилляров (ангиоматозные изменения), которые прогрессируют в течение первого года жизни и могут медленно регрессировать в последующие годы.
Тромбоцитопения может быть тяжелой степени в результате интенсивной секвестрации и потребления их при относительно нормальной картине крови в сосудистой системе опухоли, при этом имеет место внутрисосудистое свертывание. С успехом может применяться иссечение опухоли или лучевая терапия.
При экстракорпоральном кровообращении во время операций на сердце может наблюдаться тромбоцитопения различной степени тяжести многофакторного генеза. Частично уровень тромбоцитов снижается вследствие гемодилюции; часть их теряется вследствие активации в пластиковой системе. Снижение их уровня сохраняется несколько дней после операции вследствие повышенного удаления поврежденных пластинок. Процедура шунтирования также может вызывать нарушение функции тромбоцитов.
Иммунообусловленные тромбоцитопении с повышенным уровнем тромбоцитоассоциированного IgG наблюдаются при значительном количестве системных заболеваний и обычно неотличимы от классической ИТП. Хорошо известна ассоциация ИТП с СКВ, лимфомами, тиреотоксикозом, инфекционным мононуклеозом и другими инфекциями, а также после ТКМ и трансплантации почек; при АИГА. Количество тромбоцитов повышается при лечении основного заболевания.
Вызвать ИТП может большое количество медикаментов. В большинстве случаев изолированная тромбоцитопения обусловлена иммунным механизмом, хотя некоторые препараты воздействуют токсически на КМ. В число их входят квинидин, гепарин, циметидин, ранитидин, препараты золота, вальпроевой кислоты, пенициллины и сульфонамиды. Клинически ИТП развивается остро, в течение нескольких часов или дней после назначения препаратов. Лихорадка обычно предшествует появлению геморрагий и петехий. Мембрана тромбоцитов способна неспецифически абсорбировать комплексы антиген-медикамент, что ведет к повреждению тромбоцитов вследствие «эффекта невинного наблюдателя» Применяемый препарат связывается как гаптен с белками плазмы или существует в форме переносчика антигена. АТ, стимулированные иммуногеном, связываются с препаратом, и этот иммунный комплекс вторично взаимодействует с мембраной тромбоцита, что приводит к повреждению клетки. Специфические продукты метаболизма препаратов быстрее, чем первичный агент, могут взаимодействовать с открывающимся иммуногеном. В последние годы применение гепарина у 5% пациентов ведет к иммунообусловленной тромбоцитопении.
Вызвать ИТП может большое количество медикаментов. В большинстве случаев изолированная тромбоцитопения обусловлена иммунным механизмом, хотя некоторые препараты воздействуют токсически на КМ. В число их входят квинидин, гепарин, циметидин, ранитидин, препараты золота, вальпроевой кислоты, пенициллины и сульфонамиды. Клинически ИТП развивается остро, в течение нескольких часов или дней после назначения препаратов. Лихорадка обычно предшествует появлению геморрагий и петехий. Мембрана тромбоцитов способна неспецифически абсорбировать комплексы антиген-медикамент, что ведет к повреждению тромбоцитов вследствие «эффекта невинного наблюдателя» Применяемый препарат связывается как гаптен с белками плазмы или существует в форме переносчика антигена. АТ, стимулированные иммуногеном, связываются с препаратом, и этот иммунный комплекс вторично взаимодействует с мембраной тромбоцита, что приводит к повреждению клетки. Специфические продукты метаболизма препаратов быстрее, чем первичный агент, могут взаимодействовать с открывающимся иммуногеном. В последние годы применение гепарина у 5% пациентов ведет к иммунообусловленной тромбоцитопении.
Введение IVIg анти-D показано у резус-положительных детей с целью быстрого повышения количества тромбоцитов. Возможны осложнения в виде внутрисосудистого гемолиза, ДВС и нарушения функции почек. Применение в/в иммуноглобулина в дозе 1 г/кг в течение 2 дней повышает уровень тромбоцитов быстрее, чем ГКС. ГКС в дозе 1-2 мг/кг/день являются эффективными в терапии ИТП; более высокие дозы (4 мг/кг/день) в течение 3-4 дней повышают уровень тромбоцитов выше 50,0·109/л через 72 часа. Учитывая серьезные побочные эффекты при длительном применении ГКС, их следует применять только для достижения гемостатического эффекта в течение короткого времени.
При отсутствии эффекта от терапии первой линии возможна следующая тактика терапии:
1. дексаметазон в дозе 28-40 мг/м2/ день в течение 3 дней;
2. высокие дозы метилпреднизолона: 30 мг/кг/день в течение 3 дней + 20 мг/кг/день в последующие 4 дня являются альтернативой применению IVIg;
3. IVIg анти-D как и в терапии первой линии;
При отсутствии эффекта от терапии первой линии возможна следующая тактика терапии:
1. дексаметазон в дозе 28-40 мг/м2/ день в течение 3 дней;
2. высокие дозы метилпреднизолона: 30 мг/кг/день в течение 3 дней + 20 мг/кг/день в последующие 4 дня являются альтернативой применению IVIg;
3. IVIg анти-D как и в терапии первой линии;
Количество тромбоцитов у беременных обычно ниже, чем у небеременных женщин. Гестационная тромбоцитопения обусловлена сочетанием гемодилюции и повышенной активации тромбоцитов; снижение количества тромбоцитов на 10% типично для конца третьего триместра. Женщины с ранее диагностированной ИТП имеют риск развития рецидива. Беременность ассоциирована с прокоагулянтным статусом перед родами: повышение уровня фибриногена, фактора VIII, фактора Виллебранда; снижается фибринолиз и активность протеина S. Диагноз ИТП основывается на исключении других причин тромбоцитопении. Исследование КМ и антитромбоцитарного Ig не показано в диагностике ИТП у беременных.
В течение первого и второго триместров лечение показано при наличии: 1. геморрагического синдрома; 2. при снижении уровня тромбоцитов ниже 20,0·109/л; 3. для повышения уровня тромбоцитов перед оперативным вмешательством.
Варианты терапии материнской ИТП такие же, как у других взрослых пациентов. Терапией первой линии являются ГКС и IVIg. Ограничены показания для применения Ig- анти-D, спленэктомии и азатиоприна. Алкалоиды винка, ритуксимаб, даназол, агонисты рецепторов ТПО и большинство иммуносупрессивных препаратов не должны применяться при беременности ввиду возможного тератогенного действия. ГКС в малых дозах (10-20 мг/день) применяется как минимальная доза с гемостатическим эффектом. После родов доза преднизолона ступенчато уменьшается. Поскольку ГКС метаболизируются в плаценте, высокие до-зы ГКС могут оказывать действие на плод.
В течение первого и второго триместров лечение показано при наличии: 1. геморрагического синдрома; 2. при снижении уровня тромбоцитов ниже 20,0·109/л; 3. для повышения уровня тромбоцитов перед оперативным вмешательством.
Варианты терапии материнской ИТП такие же, как у других взрослых пациентов. Терапией первой линии являются ГКС и IVIg. Ограничены показания для применения Ig- анти-D, спленэктомии и азатиоприна. Алкалоиды винка, ритуксимаб, даназол, агонисты рецепторов ТПО и большинство иммуносупрессивных препаратов не должны применяться при беременности ввиду возможного тератогенного действия. ГКС в малых дозах (10-20 мг/день) применяется как минимальная доза с гемостатическим эффектом. После родов доза преднизолона ступенчато уменьшается. Поскольку ГКС метаболизируются в плаценте, высокие до-зы ГКС могут оказывать действие на плод.
Спленэктомия показана пациентам с резистентностью к терапии ГКС или требующим высоких доз ГКС для поддержания количества тромбоцитов на приемлемом уровне. Селезенка является не только органом, в котором происходит деструкция тромбоцитов, но и местом синтеза антитромбоцитарных аутоАТ. После спленэктомии у 70-80% больных получена длительная ремиссия, и у 60% из них не требуется проведение дополнительной терапии в ближайшие 5 лет. Перед спленэктомией рекомендуется вакцинация пневмококковой вакциной; у части пациентов при наличии субфебрилитета показана длительная антибиотикотерапия. Поскольку спленэктомия связана с риском тромбоэмболии, необходима предоперационная тромбопрофилактика. Пациентам с рецидивом ИТП после спленэктомии необходимо обследование для исключения наличия добавочной селезенки. Для снижения частоты и объема кровопотери при менструациях оказывает эффект применение прогестеронсодержащих противозачаточных препаратов внутриматочно и противозачаточных препаратов перорально.
Варианты терапии у взрослых пациентов при отсутствии эффекта от терапии первой и второй линии.
Около 20% пациентов с ИТП не достигают гемостатического уровня тромбоцитов после спленэктомии или проведения терапии первой и второй линии. В таких случаях при тромбоцитопении тяжелой степени возможны следующие варианты терапии: 1. комбинированная химиотерапия оказывает эффект у части пациентов с хронической рефрактерной ИТП. Возможно применение следующих схем ПХТ:• циклофосфамид в/венно 100-200 мг/день 1-5 или 1-7 дни;
Варианты терапии у взрослых пациентов при отсутствии эффекта от терапии первой и второй линии.
Около 20% пациентов с ИТП не достигают гемостатического уровня тромбоцитов после спленэктомии или проведения терапии первой и второй линии. В таких случаях при тромбоцитопении тяжелой степени возможны следующие варианты терапии: 1. комбинированная химиотерапия оказывает эффект у части пациентов с хронической рефрактерной ИТП. Возможно применение следующих схем ПХТ:• циклофосфамид в/венно 100-200 мг/день 1-5 или 1-7 дни;
1. Азатиоприн: препарат эффективен при длительном применении (в среднем -18 месяцев) в дозе 150 мг/день; часто возможно сокращение дозы.
2. Циклоспорин А в дозе 2,5-3,0 мг/кг/день эффективен у пациентов с ИТП как монотерапия или в сочетании с ГКС. Клиническое улучшение наблюдается более чем у 80% пациентов, резистентных к терапии первой линии. К побочным эффектам относится тошнота, почечная недостаточность у пожилых пациентов, гипертензия и нейропатия.
3. Циклофосфамид. Иммуносупрессия циклофосфаном перорально в дозе 1-2 мг/кг/день в течение 18 недель или в/венно в дозе 0,3-1,0г/м 1-3 раза/неделю каждые 2-4 недели проводится у пациентов, рефрактерных к ГКС и/или при неэффективности спленэктомии. Из осложнений возможны тошнота, рвота, лейкопения, острые тромбозы вен.
4. Даназол является андрогеном, применяемым перорально в дозе 200 мг 2-4 раза в день; более высокий эффект у женщин и спленэктомированных пациентов. Побочные эффекты включают акне, избыточное оволосение, повышение уровня холестерина, аменоррею.
2. Циклоспорин А в дозе 2,5-3,0 мг/кг/день эффективен у пациентов с ИТП как монотерапия или в сочетании с ГКС. Клиническое улучшение наблюдается более чем у 80% пациентов, резистентных к терапии первой линии. К побочным эффектам относится тошнота, почечная недостаточность у пожилых пациентов, гипертензия и нейропатия.
3. Циклофосфамид. Иммуносупрессия циклофосфаном перорально в дозе 1-2 мг/кг/день в течение 18 недель или в/венно в дозе 0,3-1,0г/м 1-3 раза/неделю каждые 2-4 недели проводится у пациентов, рефрактерных к ГКС и/или при неэффективности спленэктомии. Из осложнений возможны тошнота, рвота, лейкопения, острые тромбозы вен.
4. Даназол является андрогеном, применяемым перорально в дозе 200 мг 2-4 раза в день; более высокий эффект у женщин и спленэктомированных пациентов. Побочные эффекты включают акне, избыточное оволосение, повышение уровня холестерина, аменоррею.
Внутривенный анти-D-Ig применяется у Rh(D)- положительных пациентов без выполнения спленэктомии, у которых антитела связываются антигеном D эритроцитов, в разовой дозе 50-75 мкг/кг, оказывает быстрый длительный эффект и сокращает необходимость в спленэктомиях.
Является эффективной альтернативой внутривенному Ig. Механизм действия заключается в иммуноопосредованном клиренсе опсонизированных эритроцитов посредством Fc-рецепторов клеток РЭС с целью минимизации деструкции тромбоцитов с фиксированными на их поверхности антителами. Перед введением необходима промедикация ГКС или парацетамолом. Препарат может вызвать внутрисосудистый гемолиз, ДВС и ОПН. Поэтому при ИТП рекомендуется подкожное или внутримышечное его введение.
Внутривенный Ig (IVIg) по эффекту сравним с ГКС, но эффект наступает в период от 1 до 4 суток при введении его в дозе 0,4 г/кг/день 1-5 дни или 1 г/кг/день 1-2 дня. Поскольку введение IVIg часто вызывает головные боли, рекомендуется медленное введение дозы в течение нескольких часов.
Является эффективной альтернативой внутривенному Ig. Механизм действия заключается в иммуноопосредованном клиренсе опсонизированных эритроцитов посредством Fc-рецепторов клеток РЭС с целью минимизации деструкции тромбоцитов с фиксированными на их поверхности антителами. Перед введением необходима промедикация ГКС или парацетамолом. Препарат может вызвать внутрисосудистый гемолиз, ДВС и ОПН. Поэтому при ИТП рекомендуется подкожное или внутримышечное его введение.
Внутривенный Ig (IVIg) по эффекту сравним с ГКС, но эффект наступает в период от 1 до 4 суток при введении его в дозе 0,4 г/кг/день 1-5 дни или 1 г/кг/день 1-2 дня. Поскольку введение IVIg часто вызывает головные боли, рекомендуется медленное введение дозы в течение нескольких часов.
Пациентам с умеренной тромбоцитопенией (тромбоциты выше 40,0·109/л) без наличия геморрагического синдрома или кровотечений не требуется терапия – они подлежат наблюдению.
Пациенты с наличием геморрагического синдрома или очень низким уровнем тромбоцитов (менее 20,0·109/л) нуждаются в терапии.
Начальная терапия состоит в назначении ГКС, при этом редуцируется геморрагический синдром независимо от уровня тромбоцитов благодаря прямому действию ГКС на стенку кровеносных сосудов. Стандартная доза преднизолона составляет 1-2 мг/кг/день, при этом повышение количества тромбоцитов до нормального уровня у 70-80% больных происходит в течение 1-2 недель. Если уровень тромбоцитов превысит 100,0·109/л, можно постепенно снижать дозу ГКС до 10-15 мг/день.
Пациенты с наличием геморрагического синдрома или очень низким уровнем тромбоцитов (менее 20,0·109/л) нуждаются в терапии.
Начальная терапия состоит в назначении ГКС, при этом редуцируется геморрагический синдром независимо от уровня тромбоцитов благодаря прямому действию ГКС на стенку кровеносных сосудов. Стандартная доза преднизолона составляет 1-2 мг/кг/день, при этом повышение количества тромбоцитов до нормального уровня у 70-80% больных происходит в течение 1-2 недель. Если уровень тромбоцитов превысит 100,0·109/л, можно постепенно снижать дозу ГКС до 10-15 мг/день.
Диагностические тесты при подозрении на идиопатическую тромбоцитопению(ИТП) подразделяются на обязательные и рекомендуемые.
К обязательным тестам относятся:
1. Тщательный сбор анамнеза заболевания. Тромбоцитопения может быть обусловлена многими причинами, включающими системные заболевания, вирусные, прием медикаментов и первичные гематологические заболевания. У детей примерно в 60% случаев ИТП начинается после перенесенной инфекции или вакцинации (в частности, против кори-паротита-краснухи).
Наследственную тромбоцитопению у взрослых можно заподозрить при длительно текущей тромбоцитопении, неэффективности терапии и семейной наклонности к кровоточивости.
2. Физикальное обследование. При явлениях кровоточивости у молодых пациентов может быть легкое увеличение селезенки, но при наличии умеренной или выраженной спленомегалии необходимо искать альтернативные причины. Наличие лихорадки, потери веса, гепатомегалии или лимфоаденопатии могут указывать на другие заболевания – ВИЧ, СКВ или лимфопролиферативные заболевания.
К обязательным тестам относятся:
1. Тщательный сбор анамнеза заболевания. Тромбоцитопения может быть обусловлена многими причинами, включающими системные заболевания, вирусные, прием медикаментов и первичные гематологические заболевания. У детей примерно в 60% случаев ИТП начинается после перенесенной инфекции или вакцинации (в частности, против кори-паротита-краснухи).
Наследственную тромбоцитопению у взрослых можно заподозрить при длительно текущей тромбоцитопении, неэффективности терапии и семейной наклонности к кровоточивости.
2. Физикальное обследование. При явлениях кровоточивости у молодых пациентов может быть легкое увеличение селезенки, но при наличии умеренной или выраженной спленомегалии необходимо искать альтернативные причины. Наличие лихорадки, потери веса, гепатомегалии или лимфоаденопатии могут указывать на другие заболевания – ВИЧ, СКВ или лимфопролиферативные заболевания.
Тромбоцитопения определяется как состояние, при котором количество тромбоцитов в периферической крови ниже 150.0·109/л, хотя кровотечения, связанные с тромбоцитопенией, обычно никогда не наблюдаются при уровне тромбоцитов выше 100.0·109/л. Спонтанные кровотечения бывают при снижении ко-личества тромбоцитов ниже 20,0·109/л.
Тромбоцитопения развивается: вследствие снижения продукции тромбоцитов в КМ, при повышенной деструкции их в циркуляции, депонировании, либо при наличии обеих причин. Ниже приводятся наиболее частые причины тромбоцитопений
Снижение продукции тромбоцитов:
1. заболевания КМ, например, – апластическая анемия;
2. инфильтрация КМ, например, – лейкоз, МДС;
3. депрессия КМ – цитотоксические препараты, ионизирующее излучение;
4. изолированная депрессия мегакариоцитов – препараты, этанол, вирусы, химикаты;
5. несбалансированное питание – мегалобластные анемии;
6. наследственная патология (редко) – анемия Фанкони, амегакариоцитарная гипоплазия, ТАР-
синдром, синдром Вискотт- Олдрича.
Тромбоцитопения развивается: вследствие снижения продукции тромбоцитов в КМ, при повышенной деструкции их в циркуляции, депонировании, либо при наличии обеих причин. Ниже приводятся наиболее частые причины тромбоцитопений
Снижение продукции тромбоцитов:
1. заболевания КМ, например, – апластическая анемия;
2. инфильтрация КМ, например, – лейкоз, МДС;
3. депрессия КМ – цитотоксические препараты, ионизирующее излучение;
4. изолированная депрессия мегакариоцитов – препараты, этанол, вирусы, химикаты;
5. несбалансированное питание – мегалобластные анемии;
6. наследственная патология (редко) – анемия Фанкони, амегакариоцитарная гипоплазия, ТАР-
синдром, синдром Вискотт- Олдрича.
Тромбоцитопении вследствие снижения продукции тромбоцитов не являются редкостью патологии качественного состояния крови.
Тромбоцитопения вследствие снижения продукции тромбоцитов бывает в случаях, когда костный мозг не способен поддерживать нормальный их уровень. Это часто наблюдается при наличии заболеваний, требующих химиотерапии или лучевой терапии, при которых разрушаются стволовые клетки. Если у таких пациентов наблюдаются кровотечения, они требуют трансфузий тромбоцитов. Стойкая нормализация уровня тромбоцитов возможна только при успешной терапии основного заболевания.
Мегалобластные анемии при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты могут протекать с изолированной тромбоцитопенией, хотя обычно при них поражаются все клеточные линии. Многие пациенты с острыми и хроническими заболеваниями алкогольной этиологии также имеют тромбоцитопению, поскольку при этом развивается алкогольиндуцированная супрессия КМ.
Гиперспленизм при наличии цирроза печени может осложняться тромбоцитопенией. Врожденные случаи тромбоцитопений бывают крайне редко. При амегакариоцитарной тромбоцитопении время жизни тромбоцитов нормальное или слегка сокращено, их размеры обычные или слегка уменьшены, но биопсия КМ показывает выраженное уменьшение количества мегакариоцитов.
Тромбоцитопения вследствие снижения продукции тромбоцитов бывает в случаях, когда костный мозг не способен поддерживать нормальный их уровень. Это часто наблюдается при наличии заболеваний, требующих химиотерапии или лучевой терапии, при которых разрушаются стволовые клетки. Если у таких пациентов наблюдаются кровотечения, они требуют трансфузий тромбоцитов. Стойкая нормализация уровня тромбоцитов возможна только при успешной терапии основного заболевания.
Мегалобластные анемии при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты могут протекать с изолированной тромбоцитопенией, хотя обычно при них поражаются все клеточные линии. Многие пациенты с острыми и хроническими заболеваниями алкогольной этиологии также имеют тромбоцитопению, поскольку при этом развивается алкогольиндуцированная супрессия КМ.
Гиперспленизм при наличии цирроза печени может осложняться тромбоцитопенией. Врожденные случаи тромбоцитопений бывают крайне редко. При амегакариоцитарной тромбоцитопении время жизни тромбоцитов нормальное или слегка сокращено, их размеры обычные или слегка уменьшены, но биопсия КМ показывает выраженное уменьшение количества мегакариоцитов.
Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) является приобретенным иммунообусловленным заболеванием, характе-ризующимся изолированной тромбоцитопенией с уровнем тромбоцитов периферической крови ниже 100,0·109/л при отсутствии других причин, вызывающих тромбоцитопению. Ранее аббревиатура ИТП расшифровывалась как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, но с установлением иммунообусловленного механизма заболевания, отсутствие или минимальные проявления кровоточивости в большинстве случаев привели к пересмотру терминологии. Механизм тромбоцитопении при ИТП сдвинулся от традиционного мнения о повышенной деструкции тромбоцитов, обусловленных антителами к более сложному механизму, в котором играют роль как нарушение продукции тромбоцитов, так и эффект, обусловленный Т-клетками. Однако фиксация на тромбоцитах IgG или IgM, реагирующих с сайтами антигенов на мембране тромбоцитов (обычно гликопротеин [GP]IIb/IIIa при развитии ИТП, аллоантигены тромбоцитов при посттранфузионной пурпуре и неонатальной изоиммунной пурпуре) является причиной деструкции тромбоцитов в большинстве случаев .ИТП наблюдается как у детей, так и у взрослых.