Применяют следующие методы:
■ Хирургический
■ Лучевую терапию
■ Химиотерапию
■ Гормонотерапию.
Дифференциальный рак:
■ Хирургический метод
• Радикальные операции
• Стандартные - тиреоидэктомия
• Расширенные. При признаках поражения лимфаузлов – лимфодиссекция. Центральная лим-фодиссекция (предтрахеальных лимфаузлов) делается всегда. А «боковые» группы лимфа-узлов (по ходу сосудисто-нервного пучка шеи) выполняются в 2 варианта. Операция Крайля – удаление лимфаузлов с перевязкой и удалением внутренней яремной вены. Шейно-фасциальная диссекция – без перевязки яремной вены.
• Комбинированные
• Паллиативные
• Симптоматические - трахеостомия
■ Лучевая терапия. Применяется дистанционная гамма-терапия. Эффективность очень низкая. Применяется при неэффективности других методов лечения. Также применяется системная (раз-новидность брахитерапии или контактной терапии) радиойодтерапия (внутривенно вводится 131I) для опухолей из А-клеток. Применяется при метастазах в легких. При метастазах в костях приме-няется дистанционная лучевая терапия. Условием для радиойодтерапии является ранее произве-денная тиреоидэктомия.
■ Химиотерапия. Эффективность низкая.
■ Гормонотерапия (при опухоли из А-клеток). Применяется супрессивная терапия высокими до-зами тироксина. При этом блокируется выделение ТТГ, который стимулирует пролиферацию А-клеток.
Медуллярный рак.
■ Хирургический метод – метод выбора.
• Тиреоидэктомия. В отношении лимфаузлов – та же ситуация.
• При симптоме Сиппла необходимо сначала удалить щитовидную железу, потом удаление феохромоцитомы.
■ Лучевая терапия.
• дистанционная гамма-терапия. Эффективность очень низкая.
■ Химиотерапия. Эффективность низкая.
■ Хирургический
■ Лучевую терапию
■ Химиотерапию
■ Гормонотерапию.
Дифференциальный рак:
■ Хирургический метод
• Радикальные операции
• Стандартные - тиреоидэктомия
• Расширенные. При признаках поражения лимфаузлов – лимфодиссекция. Центральная лим-фодиссекция (предтрахеальных лимфаузлов) делается всегда. А «боковые» группы лимфа-узлов (по ходу сосудисто-нервного пучка шеи) выполняются в 2 варианта. Операция Крайля – удаление лимфаузлов с перевязкой и удалением внутренней яремной вены. Шейно-фасциальная диссекция – без перевязки яремной вены.
• Комбинированные
• Паллиативные
• Симптоматические - трахеостомия
■ Лучевая терапия. Применяется дистанционная гамма-терапия. Эффективность очень низкая. Применяется при неэффективности других методов лечения. Также применяется системная (раз-новидность брахитерапии или контактной терапии) радиойодтерапия (внутривенно вводится 131I) для опухолей из А-клеток. Применяется при метастазах в легких. При метастазах в костях приме-няется дистанционная лучевая терапия. Условием для радиойодтерапии является ранее произве-денная тиреоидэктомия.
■ Химиотерапия. Эффективность низкая.
■ Гормонотерапия (при опухоли из А-клеток). Применяется супрессивная терапия высокими до-зами тироксина. При этом блокируется выделение ТТГ, который стимулирует пролиферацию А-клеток.
Медуллярный рак.
■ Хирургический метод – метод выбора.
• Тиреоидэктомия. В отношении лимфаузлов – та же ситуация.
• При симптоме Сиппла необходимо сначала удалить щитовидную железу, потом удаление феохромоцитомы.
■ Лучевая терапия.
• дистанционная гамма-терапия. Эффективность очень низкая.
■ Химиотерапия. Эффективность низкая.
Устанавливающий этап
Жалобы:
■ Первичные
Папиллярный и фолликулярный рак:
• Пальпируемое образование в проекции щитовидной железы
• Ассиметрия шеи
• Увеличение регионарных лимфаузлов
Медуллярный рак:
• всё то же +
Может быть:
• Артериальное давление, ненадолго купирующееся
• Диарея, не связанная с инфекцией
Недифференцированный:
• Быстрорастущие узловые образования щитовидной железы
• Ассиметрия шеи
• Гиперемия шеи
• Утолщение шеи
• Увеличение регионарных лимфаузлов
■ Вторичные (как у рака легкого):
• синдром верхней полой вены – обусловлен ее сдавлением опухолью или метастазами. Нару-ша¬ется отток венозной крови от головного мозга и верхней половины тела.
Проявления
• головокружение
• головные боли
• одышка
• сонливость
• обморочные состояния
• цианоз и отек лица, шеи, грудной клетки, верхней конечности
• синдром Горнера
• птоз
• миоз
• энофтальм
• нарушение слюноотделения
• осиплость голоса – вовлечении в опухолевый процесс возвратного нерва.
• икота (?)
• кардиальный синдром
• кровотечение
• медиастинит – при прорастании опухоли в средостение, присоединение инфекции приводит к воспалению.
• респираторный синдром
• увеличение лимфатических узлов
При медуллярном раке симптомы такие же, а при недифференцированном – быстронарастаю-щие.
Эпидемиология
Папиллярный и фолликулярный рак – в подавляющем большинстве опухолей щитовидной железы. Возникает чаще у женщин, средний возраст – 30-40 лет. Занимает 6-е место в Беларуси.
Медуллярный рак возникает в возрасте 50-60 лет. Прогноз хуже, чем у дифференцированных форм, потому что быстро метастазирует. Чаще у мужчин. Встречается намного реже, чем дифференциро-ванные формы.
Этиология и патогенез
Дифференцированный рак.
■ спонтанный
■ радиоиндуцированный – обусловлен высокой радиочувствительностью клеток щитовидной же-лезы к ионизирующему излучению. Исторически первыми на это обратили внимание американ-цы. Они в 20-е годы лечили хронический тонзиллит рентгеновским излучением, получали не-плохие результаты. Но через 10 лет врачи заметили вспышку рака щитовидной железы. Практи-чески у всех больных было в анамнезе лечение хронического тонзиллита рентгеновским излуче-нием. Позже были проведены экспериментальные исследования, подтверждающие роль ионизи-рующего излучения в возникновении рака щитовидной железы. После сброса атомных бомб на Хиросиму и Нагасаки там тоже была вспышка рака щитовидной железы. Там действовало гамма-излучение. Позже эта версия подтвердилась и в Израиле, где многие были с лишаями волосистой части го¬ловы, и их лечили рентгеновским излучением. И у этих пациентов потом случилась вспышка рака щитовидной железы. Потом – авария на ЧАЭС. Случился выброс радиоактивного йода, цезия и стронция, и снова появилась вспышка рака. До чернобыльской аварии в основном были спонтан¬ные раки, около 40 человек в год. После аварии – до 600-700 человек в год. Йод ис-пускает бета-излучение. У кого этот изотоп накапливается в большом количестве, у тех клетки щитовидной железы погибали, развивались аутоимунные тиреоидиты, у кого в среднем количе-стве – возникает рак.
Папиллярный и фолликулярный рак – в подавляющем большинстве опухолей щитовидной железы. Возникает чаще у женщин, средний возраст – 30-40 лет. Занимает 6-е место в Беларуси.
Медуллярный рак возникает в возрасте 50-60 лет. Прогноз хуже, чем у дифференцированных форм, потому что быстро метастазирует. Чаще у мужчин. Встречается намного реже, чем дифференциро-ванные формы.
Этиология и патогенез
Дифференцированный рак.
■ спонтанный
■ радиоиндуцированный – обусловлен высокой радиочувствительностью клеток щитовидной же-лезы к ионизирующему излучению. Исторически первыми на это обратили внимание американ-цы. Они в 20-е годы лечили хронический тонзиллит рентгеновским излучением, получали не-плохие результаты. Но через 10 лет врачи заметили вспышку рака щитовидной железы. Практи-чески у всех больных было в анамнезе лечение хронического тонзиллита рентгеновским излуче-нием. Позже были проведены экспериментальные исследования, подтверждающие роль ионизи-рующего излучения в возникновении рака щитовидной железы. После сброса атомных бомб на Хиросиму и Нагасаки там тоже была вспышка рака щитовидной железы. Там действовало гамма-излучение. Позже эта версия подтвердилась и в Израиле, где многие были с лишаями волосистой части го¬ловы, и их лечили рентгеновским излучением. И у этих пациентов потом случилась вспышка рака щитовидной железы. Потом – авария на ЧАЭС. Случился выброс радиоактивного йода, цезия и стронция, и снова появилась вспышка рака. До чернобыльской аварии в основном были спонтан¬ные раки, около 40 человек в год. После аварии – до 600-700 человек в год. Йод ис-пускает бета-излучение. У кого этот изотоп накапливается в большом количестве, у тех клетки щитовидной железы погибали, развивались аутоимунные тиреоидиты, у кого в среднем количе-стве – возникает рак.
Классификация
Гистологическая классификация рака:
■ Дифференциальный
• Папиллярный – из А- и В-клеток.
• Фолликулярный – из А- и В-клеток.
■ Медуллярный – из С-клеток.
■ Недифференцированный (анапластический) – из А- и В-клеток.
Клетки щитовидной железы:
■ А-клетки – синтезируют тироксин.
■ В-клетки – синтезируют серотонин и другие биогенные амины.
■ С-клетки – синтезируют кальцитонин.
Гистологическая классификация рака:
■ Дифференциальный
• Папиллярный – из А- и В-клеток.
• Фолликулярный – из А- и В-клеток.
■ Медуллярный – из С-клеток.
■ Недифференцированный (анапластический) – из А- и В-клеток.
Клетки щитовидной железы:
■ А-клетки – синтезируют тироксин.
■ В-клетки – синтезируют серотонин и другие биогенные амины.
■ С-клетки – синтезируют кальцитонин.
Применяются следующие методы лечения:
■ Хирургический
■ Лучевая терапия
■ Химиотерапия
Хирургический метод
■ Радикальные операции
• Стандартные
• Правосторонняя гемиколэктомия – включает слепую кишку с аппендиксом, 20 см под-вздошной кишки, воходящую кишку, печеночный угол, правая треть поперечно-ободочной кишки. Заканчивается операция илеотрансверзоанастомозом.
• Левосторонняя гемиколэктомия – включает левую треть поперечно-ободочной кишки, нис-ходящую кишку, верхнюю треть сигмовидной кишки. Заканчивается операция трансверзо-сигмоанастомозом.
• Резекция сигмовидной кишки – при локализации опухоли в верхней и средней трети
• Расширенные
• Расширенная правосторонняя гемиколэктомия – то же + удаление поперечно-ободочной кишки до ее левой трети.
• Комбинированные
■ Паллиативные
■ Симптоматические
• Обходные – между тонкой и поперечной, слепой и т.д.
• Колостома
• Рак сигмовидной кишки:
► Сигмостома
► Трансверзостома
► Цекостома
► Илеостома
• Обструктивная правосторонняя гемиколэктомия – проксимальный конец кишки выводится в стому, дистальный – ушивается наглухо.
Устанавливающий этап
Первичные жалобы для рака ободочной кишки
■ боли в животе
• приступообразные
• тупые
• без иррадиации
• через 3-4 часа после приема пищи
■ диспептический синдром
■ синдром нарушения пассажа – проявляется чередованием поносов и запоров, т.к. сначала возни-кает скопление кала, приводящее к раздражению стенок кишки, что в свою очередь приводит к усиленной секреции слизи стенкой кишечника, слизь размягчает каловые массы, и возникает диарея.
■ Хроническая обтурационная кишечная непроходимость, по мере роста опухоли может возник-нуть острый приступ непроходимости.
■ Патологические выделения – кровь, слизь, гной. Этот синдром характерен для локализации опу-холи слева.
• Кровь темная (венозная)
• Кровь отдельно от каловых масс
■ Пальпируемая опухоль
Первичные жалобы для рака прямой кишки:
■ Расстройства акта дефекации
• Тенезмы
• Чувство неполноценного акта дефекации
• Изменение формы кала при низкоампуллярном раке
• Двух- или трехфазный стул
■ Боли в проекции прямой кишки
Вторичные жалобы:
■ Перфорация
• В брюшную полость – клиника перитонита
• Не в брюшную полость – в клетчатку (клиника гнойно-воспалительного процесса в виде аб-сцесса или флегмоны)
• С формированием свища – при интимной связи опухолевого образования с любым органом брюшной полости (проявляется клиника аппендицита, холецистита и др.)
■ Кровотечение
■ Жалобы при отдаленных метастазах:
• В печени – клиника гепатита
• В брюшине – увеличение объема живота
Анамнез заболевания
■ начало заболевания?
■ длительность?
■ динамика заболевания?
■ чем лечили?
■ помогло ли лечение?
■ какие обследования проводились?
Анамнез жизни
■ Наследственная предрасположенность
■ Канцерогенная нагрузка
■ Предраковые заболевания
■ Сопутствующая соматическая патология
Физикальное обследование
■ Пальпация (ректальное исследование)
• наличие опухоли
• раздутые петли кишечника
• асцит
• изменения в печени
• увеличенные паховые лимфаузлы. Нельзя забывать исследовать паховые лимфаузлы, т.к. в них часто метастазирует опухоль.
■ Осмотр перианальной области – могут быть выделения
Визуализация
■ Per rectum – при раке прямой кишки. Обязательно необходимо применять, т.к. может быть множе-ственный рак, и далее по алгоритму идет ректороманоскопия, которая без предварительного пальцевого исследования не выполняется.
■ Ректороманоскопия – необходима, т.к. может быть микст-рак, не достигаемый пальца, по алго-ритму далее идет ирригоскопия, которая без предварительной ректороманоскопии не выполняет-ся. Этот метод позволяет взять материал для биопсии, осмотреть 15-30 см кишечника.
■ Иригоскопия – лучше колоноскопии, т.к. довольно часто встречается долихосигма (патологиче-ское удлиннение сигмовидной кишки). При колоноскопии врач оценивает положение эндоскопа по длине введенного эндоскопа, что при долихосигме дает ложное представление. Иригоскопия позволяет выявить это удлиннение. Перед исследованием необходима подготовка: безшлаковая диета в течение 3-4-х дней, сифонная клизма вечером и утром накануне. При исследовании ки-шечник туго заполняется сначала контрастирующим веществом.
■ Колоноскопия - позволяет увидеть опухолевое образование, сделать биопсию, просмотреть до 1,4 м (при длине толстой кишки – 1,5 м с изгибами). Эндоскоп должен дойти до илеоцекального угла (баугиниевой заслонки).
При невозможности провести ирригоскопию (недостаточность сфинктера и т.д.) проводят дру-гие исследования:
■ Пассаж бария. Пациент принимает бариевую взвесь через рот. В норме первая порция пищи (ба-рия и др.) доходит до илеоцекального угла через 4 часа. Илеоцекальный угол четко виден на рентгенограммах.
■ МСКТ – «виртуальная колоноскопия» с контрастным усилением и реконструкцией просвета толстой кишки. Часто используется, когда обычные методы применить не удается.
Первичные жалобы для рака ободочной кишки
■ боли в животе
• приступообразные
• тупые
• без иррадиации
• через 3-4 часа после приема пищи
■ диспептический синдром
■ синдром нарушения пассажа – проявляется чередованием поносов и запоров, т.к. сначала возни-кает скопление кала, приводящее к раздражению стенок кишки, что в свою очередь приводит к усиленной секреции слизи стенкой кишечника, слизь размягчает каловые массы, и возникает диарея.
■ Хроническая обтурационная кишечная непроходимость, по мере роста опухоли может возник-нуть острый приступ непроходимости.
■ Патологические выделения – кровь, слизь, гной. Этот синдром характерен для локализации опу-холи слева.
• Кровь темная (венозная)
• Кровь отдельно от каловых масс
■ Пальпируемая опухоль
Первичные жалобы для рака прямой кишки:
■ Расстройства акта дефекации
• Тенезмы
• Чувство неполноценного акта дефекации
• Изменение формы кала при низкоампуллярном раке
• Двух- или трехфазный стул
■ Боли в проекции прямой кишки
Вторичные жалобы:
■ Перфорация
• В брюшную полость – клиника перитонита
• Не в брюшную полость – в клетчатку (клиника гнойно-воспалительного процесса в виде аб-сцесса или флегмоны)
• С формированием свища – при интимной связи опухолевого образования с любым органом брюшной полости (проявляется клиника аппендицита, холецистита и др.)
■ Кровотечение
■ Жалобы при отдаленных метастазах:
• В печени – клиника гепатита
• В брюшине – увеличение объема живота
Анамнез заболевания
■ начало заболевания?
■ длительность?
■ динамика заболевания?
■ чем лечили?
■ помогло ли лечение?
■ какие обследования проводились?
Анамнез жизни
■ Наследственная предрасположенность
■ Канцерогенная нагрузка
■ Предраковые заболевания
■ Сопутствующая соматическая патология
Физикальное обследование
■ Пальпация (ректальное исследование)
• наличие опухоли
• раздутые петли кишечника
• асцит
• изменения в печени
• увеличенные паховые лимфаузлы. Нельзя забывать исследовать паховые лимфаузлы, т.к. в них часто метастазирует опухоль.
■ Осмотр перианальной области – могут быть выделения
Визуализация
■ Per rectum – при раке прямой кишки. Обязательно необходимо применять, т.к. может быть множе-ственный рак, и далее по алгоритму идет ректороманоскопия, которая без предварительного пальцевого исследования не выполняется.
■ Ректороманоскопия – необходима, т.к. может быть микст-рак, не достигаемый пальца, по алго-ритму далее идет ирригоскопия, которая без предварительной ректороманоскопии не выполняет-ся. Этот метод позволяет взять материал для биопсии, осмотреть 15-30 см кишечника.
■ Иригоскопия – лучше колоноскопии, т.к. довольно часто встречается долихосигма (патологиче-ское удлиннение сигмовидной кишки). При колоноскопии врач оценивает положение эндоскопа по длине введенного эндоскопа, что при долихосигме дает ложное представление. Иригоскопия позволяет выявить это удлиннение. Перед исследованием необходима подготовка: безшлаковая диета в течение 3-4-х дней, сифонная клизма вечером и утром накануне. При исследовании ки-шечник туго заполняется сначала контрастирующим веществом.
■ Колоноскопия - позволяет увидеть опухолевое образование, сделать биопсию, просмотреть до 1,4 м (при длине толстой кишки – 1,5 м с изгибами). Эндоскоп должен дойти до илеоцекального угла (баугиниевой заслонки).
При невозможности провести ирригоскопию (недостаточность сфинктера и т.д.) проводят дру-гие исследования:
■ Пассаж бария. Пациент принимает бариевую взвесь через рот. В норме первая порция пищи (ба-рия и др.) доходит до илеоцекального угла через 4 часа. Илеоцекальный угол четко виден на рентгенограммах.
■ МСКТ – «виртуальная колоноскопия» с контрастным усилением и реконструкцией просвета толстой кишки. Часто используется, когда обычные методы применить не удается.
Клиника рака правой половины
■ Субфебрилитет
■ Слабость
■ Анемия
■ Похудение
■ При пальпации справа возможно выявить опухолевый узел
■ Токсикоанемический синдром – рано выявляется, проявляется тупыми болями.
Клиника рака левой половины:
■ Патологические выделения - крови, слизь, гной, части опухоли.
■ Кишечные расстройства – тенезмы, запоры, диарея (неустойчивый стул)
■ Нарушение проходимости кишечника
■ Субфебрилитет
■ Слабость
■ Анемия
■ Похудение
■ При пальпации справа возможно выявить опухолевый узел
■ Токсикоанемический синдром – рано выявляется, проявляется тупыми болями.
Клиника рака левой половины:
■ Патологические выделения - крови, слизь, гной, части опухоли.
■ Кишечные расстройства – тенезмы, запоры, диарея (неустойчивый стул)
■ Нарушение проходимости кишечника
Гистологическая:
■ Эпителиальный:
• Аденокарцинома – разной степени дифференцировки
• Плоскоклеточный – в анальном канале
■ Неэпителиальный:
• Карциноидные
• ГИСт (гастроинтестинальная стромальная опухоль)
• Меланома
По направлению роста:
■ Экзофитный – чаще справа
■ Эндофитный – чаще слева
■ Смешанный
По стадиям:
■ Локальный изолированный рак в кишечнике
■ Прорастание рака в стенку
■ Регионарные метастазы
■ Отдаленные метастазы
По Дюксу (то же самое)
■ A - Локальный изолированный рак в кишечнике
■ B - Прорастание рака в стенку
■ C - Регионарные метастазы
■ D - Отдаленные метастазы
■ Эпителиальный:
• Аденокарцинома – разной степени дифференцировки
• Плоскоклеточный – в анальном канале
■ Неэпителиальный:
• Карциноидные
• ГИСт (гастроинтестинальная стромальная опухоль)
• Меланома
По направлению роста:
■ Экзофитный – чаще справа
■ Эндофитный – чаще слева
■ Смешанный
По стадиям:
■ Локальный изолированный рак в кишечнике
■ Прорастание рака в стенку
■ Регионарные метастазы
■ Отдаленные метастазы
По Дюксу (то же самое)
■ A - Локальный изолированный рак в кишечнике
■ B - Прорастание рака в стенку
■ C - Регионарные метастазы
■ D - Отдаленные метастазы
Эпидемиология
Рак этой локализации занимает 3-е место в мире, и 2-е место в Беларуси среди всех новообразова-ний. Частота заболеваний раком толстой кишки увеличивается. Несколько чаще возникает рак обо-дочной кишки. Болеют чаще женщины. В городе преобладает рак ободочной кишки, в сельской местности – рак прямой кишки. Чаще болеют в возрасте 60-70 лет.
Этиология и патогенез
Звенья патогенеза
■ Питание
■ Наследственная предрасположенность
■ Предраковые заболевания
Факторы риска:
■ Питание
• Западная диета - большое количество жира, продуктов быстрого приготовления, рафиниро-ванных продуктов приводит к нарушению нормальной микрофлоры кишечника, повышается роль клостридиальной и анаэробной (сапрофитной, не патогенной) флоры, которая метаболи-зирует желчные кислоты до канцерогенов.
• Большое количество белка в пище приводит к его гниению с образованием канцерогенов.
• Недостаток в пище клетчатки приводит к ухудшению моторики, что приводит к застою кало-вых масс, что повышает время контакта стенки кишечника с канцерогенами (механизм «время-доза-эффект»)
• Наличие ПАУ в пище
■ Низкая физическая активность
■ Курение, алкоголь
■ Генетическая обусловленность – 35% рака, из них в 3% случаев – ген известен.
• Полипозный рак толстой кишки (семейный аденоматозный полипоз) – 1%; Диффузный семей-ный полипоз, сегментарный полипоз
• Наследственный неполипозный рак толстой кишки (синдром Линча) – 2% от всех случаев ко-лоректального рака (дефект генов комплементарности оснований, при этом синдроме возника-ет ошибка в реприкации).
• Линч 1 - изолированный колоректальный рак.
• Линч 2 – рак толстой кишки + другие опухоли (молочной железы, тела матки, желудка)
■ В анамнезе рак толстой кишки (метахронность опухолей: пока есть толстый кишечник – опухоль возникает снова и снова)
Устанавливающий этап
Жалобы при раке кожи
■ Первичные:
• Язвочки
• Экзофитные образования
• Плоские образования
• Отсутствие боли
• Увеличенные лимфаузлы при плоскоклеточном раке и при аденокарциноме (редко), т.к. ба-зальноклеточный не метастазирует (!!!).
■ Вторичные:
• Увеличение лимфаузлов
• Присоединение вторичной инфекции
• Кровотечения
При локализации на крыльях носа или ушной раковине возможна перфорация.
■ Общие – нет.
Жалобы при раке кожи
■ Первичные:
• Язвочки
• Экзофитные образования
• Плоские образования
• Отсутствие боли
• Увеличенные лимфаузлы при плоскоклеточном раке и при аденокарциноме (редко), т.к. ба-зальноклеточный не метастазирует (!!!).
■ Вторичные:
• Увеличение лимфаузлов
• Присоединение вторичной инфекции
• Кровотечения
При локализации на крыльях носа или ушной раковине возможна перфорация.
■ Общие – нет.
Методы лечения 
■ Хирургический
■ Лучевой
■ Химиотерапевтический (этот рак устойчив к препаратам)
Лучевая терапия
■ Самостоятельный метод
■ В сочетании с другими методами лечения
• Неоадъювантная
• Сомнительная резектабельность
• Адъювантная
• Нерадикальность операции
• Множественные регионарные метастазы
• Недифференцированная опухоль
■ Хирургический
■ Лучевой
■ Химиотерапевтический (этот рак устойчив к препаратам)
Лучевая терапия
■ Самостоятельный метод
■ В сочетании с другими методами лечения
• Неоадъювантная
• Сомнительная резектабельность
• Адъювантная
• Нерадикальность операции
• Множественные регионарные метастазы
• Недифференцированная опухоль
Устанавливающий этап
■ Жалобы
• Первичные
• Вторичные
• Общие
■ Анамнез заболевания
■ Анамнез жизни
■ Физикальное обследование
■ Визуализация
■ Верификация
■ Жалобы
• Первичные
• Вторичные
• Общие
■ Анамнез заболевания
■ Анамнез жизни
■ Физикальное обследование
■ Визуализация
■ Верификация