Устанавливающий этап

Жалобы:
■ Первичные
Папиллярный и фолликулярный рак:
• Пальпируемое образование в проекции щитовидной железы
• Ассиметрия шеи
• Увеличение регионарных лимфаузлов
Медуллярный рак:
• всё то же +
Может быть:
• Артериальное давление, ненадолго купирующееся
• Диарея, не связанная с инфекцией
Недифференцированный:
• Быстрорастущие узловые образования щитовидной железы
• Ассиметрия шеи
• Гиперемия шеи
• Утолщение шеи
• Увеличение регионарных лимфаузлов
■ Вторичные (как у рака легкого):
• синдром верхней полой вены – обусловлен ее сдавлением опухолью или метастазами. Нару-ша¬ется отток венозной крови от головного мозга и верхней половины тела.
Проявления
• головокружение
• головные боли
• одышка
• сонливость
• обморочные состояния
• цианоз и отек лица, шеи, грудной клетки, верхней конечности
• синдром Горнера
• птоз
• миоз
• энофтальм
• нарушение слюноотделения
• осиплость голоса – вовлечении в опухолевый процесс возвратного нерва.
• икота (?)
• кардиальный синдром
• кровотечение
• медиастинит – при прорастании опухоли в средостение, присоединение инфекции приводит к воспалению.
• респираторный синдром
• увеличение лимфатических узлов
При медуллярном раке симптомы такие же, а при недифференцированном – быстронарастаю-щие.
■ Общие:
• Для дифференцированного рака:
• Не характерны.
• Для недифференцированного рака – они становятся ведущими и резковыраженными.
• Повышение температуры
• Слабость
• Потливость
• Для медуллярного рака:
• Не характерны

Анамнез заболевания
■ когда всё началось?
■ динамика заболевания
■ чем лечили?
■ помогло ли лечение?
■ какие обследования проводились?

Анамнез жизни:
■ …

Физикальное обследование
■ Дифференцированный рак:
• Пальпируемое образование в области проекции щитовидной железы
• Увеличение лимфаузлов
• Ассиметрия шеи
■ Медуллярный рак:
• то же самое
• могут быть проявления гипертензии. Пациент меряет давление лежа – оно нормальное, при вертикальном положении после нескольких минут ходьбы давление повышается. Надо прове-сти ортостатическую пробу. Поколотить в области проекции почек (симптом Пастернацкого) и потом померять давление.
■ Недифференцированный рак. По виду и пальпаторно напоминает гнойно-воспалительный про-цесс шеи. Может насторожить мало- или безболезненность такого процесса.
• Резко выраженная деформация
• Гиперемия кожи
• Отечная, натянутая, блестящая кожа
• Неровные бугристые контуры опухоли, занимающей, как правило, всю щитовидную железу.
• Чаще неподвижная опухоль
• Малоболезненная

Визуализация
■ Физикальное обследование
■ УЗИ

Верификация:
■ Цитологическая – как правило

Забор материала:
■ Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем пальца или УЗИ.
Трепан-биопсия не используется (!!!) из-за хорошего кровоснабжения железы и возможных после исследования тяжелых осложнений.

Уточняющий этап

■ Местное распространение опухоли:
• Физикальное обследование
• УЗИ
При наличии вторичных симптомов:
• КТ или лучше
• МРТ
• При дисфагии – ФГС
• При одышке, кашле – бронхоскопия.
!!!! Всем обязательна ларингоскопия.
■ Регионарные метастазы:
• Физикальное обследование
• УЗИ
■ Отдаленные метастазы:
Рак щитовидной железы метастазирует в кости и легкие. Особенностей метастазирования в ко-сти нет.
Особенности метастазирования в легкие:
• Двухстороннее поражение
• Милиарное поражение. Наиболее частые причины милиарного поражения легких – туберку-лез, атипичные формы рака легкого, пневмокониозы. Метастазы рака щитовидной железы от-личаются от этих заболеваний отсутствием жалоб, выявляются эти метастазы случайно при рентгенологическом обследовании. Поэтому при выявлении безболевого карциноматоза в лег-ких необходимо сделать УЗИ щитовидной железы.
• Отсутствие плеврального выпота
• Чаще у мужчин
• Через длительные промежутки после радикального лечения рака щитовидной железы.
Отдаленные метастазы (гематогенно) в основном дают фолликулярный, медуллярный и недиф-ференцированный рак, в то время как папиллярный рак метастазирует местно лимфогенно.
Визуализация метастазов:
• Легкие:
• рентгенография
• Кости:
• Рентгенография
• КТ
• Сцинтиграфия – позволяет выявить другие субклинические очаги.
■ Оценка соматического состояния