Устанавливающий этап

Первичные жалобы для рака ободочной кишки
■ боли в животе
• приступообразные
• тупые
• без иррадиации
• через 3-4 часа после приема пищи
■ диспептический синдром
■ синдром нарушения пассажа – проявляется чередованием поносов и запоров, т.к. сначала возни-кает скопление кала, приводящее к раздражению стенок кишки, что в свою очередь приводит к усиленной секреции слизи стенкой кишечника, слизь размягчает каловые массы, и возникает диарея.
■ Хроническая обтурационная кишечная непроходимость, по мере роста опухоли может возник-нуть острый приступ непроходимости.
■ Патологические выделения – кровь, слизь, гной. Этот синдром характерен для локализации опу-холи слева.
• Кровь темная (венозная)
• Кровь отдельно от каловых масс
■ Пальпируемая опухоль

Первичные жалобы для рака прямой кишки:
■ Расстройства акта дефекации
• Тенезмы
• Чувство неполноценного акта дефекации
• Изменение формы кала при низкоампуллярном раке
• Двух- или трехфазный стул
■ Боли в проекции прямой кишки

Вторичные жалобы:
■ Перфорация
• В брюшную полость – клиника перитонита
• Не в брюшную полость – в клетчатку (клиника гнойно-воспалительного процесса в виде аб-сцесса или флегмоны)
• С формированием свища – при интимной связи опухолевого образования с любым органом брюшной полости (проявляется клиника аппендицита, холецистита и др.)
■ Кровотечение
■ Жалобы при отдаленных метастазах:
• В печени – клиника гепатита
• В брюшине – увеличение объема живота

Анамнез заболевания
■ начало заболевания?
■ длительность?
■ динамика заболевания?
■ чем лечили?
■ помогло ли лечение?
■ какие обследования проводились?

Анамнез жизни
■ Наследственная предрасположенность
■ Канцерогенная нагрузка
■ Предраковые заболевания
■ Сопутствующая соматическая патология

Физикальное обследование
■ Пальпация (ректальное исследование)
• наличие опухоли
• раздутые петли кишечника
• асцит
• изменения в печени
• увеличенные паховые лимфаузлы. Нельзя забывать исследовать паховые лимфаузлы, т.к. в них часто метастазирует опухоль.
■ Осмотр перианальной области – могут быть выделения

Визуализация
■ Per rectum – при раке прямой кишки. Обязательно необходимо применять, т.к. может быть множе-ственный рак, и далее по алгоритму идет ректороманоскопия, которая без предварительного пальцевого исследования не выполняется.
■ Ректороманоскопия – необходима, т.к. может быть микст-рак, не достигаемый пальца, по алго-ритму далее идет ирригоскопия, которая без предварительной ректороманоскопии не выполняет-ся. Этот метод позволяет взять материал для биопсии, осмотреть 15-30 см кишечника.
■ Иригоскопия – лучше колоноскопии, т.к. довольно часто встречается долихосигма (патологиче-ское удлиннение сигмовидной кишки). При колоноскопии врач оценивает положение эндоскопа по длине введенного эндоскопа, что при долихосигме дает ложное представление. Иригоскопия позволяет выявить это удлиннение. Перед исследованием необходима подготовка: безшлаковая диета в течение 3-4-х дней, сифонная клизма вечером и утром накануне. При исследовании ки-шечник туго заполняется сначала контрастирующим веществом.
■ Колоноскопия - позволяет увидеть опухолевое образование, сделать биопсию, просмотреть до 1,4 м (при длине толстой кишки – 1,5 м с изгибами). Эндоскоп должен дойти до илеоцекального угла (баугиниевой заслонки).

При невозможности провести ирригоскопию (недостаточность сфинктера и т.д.) проводят дру-гие исследования:
■ Пассаж бария. Пациент принимает бариевую взвесь через рот. В норме первая порция пищи (ба-рия и др.) доходит до илеоцекального угла через 4 часа. Илеоцекальный угол четко виден на рентгенограммах.
■ МСКТ – «виртуальная колоноскопия» с контрастным усилением и реконструкцией просвета толстой кишки. Часто используется, когда обычные методы применить не удается.

Рентгенологические признаки опухоли:
■ Дефекты наполнения
■ Отсутствие гаустр
■ Ригидность стенок кишечника
■ Неполная эвакуация содержимого кишечника

При раке толстой кишки необходимо обследовать все органы, так как могут быть множественные метастазы.

Верификация:
■ Цитологическая
■ Гистологическая

Способы забора материала:
■ Из кишечника
• Колоноскопия
■ Из брюшной полости:
• Лапароцентез
• Кульдоцентез
• Лапароскопия
• Лапаротомия
■ Из печени
• Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или УЗИ
• Трепан-биопсия под контролем УЗИ
• Лапароскопия
• Лапаротомия
■ Из паховых лимфаузлов:
• Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или УЗИ
• Трепан-биопсия под контролем УЗИ
• Инцизионная или эксцизионная биопсия

Уточняющий этап

■ Местное распространение опухоли
• КТ
• МРТ
■ Наличие регионарных метастазов
• КТ
• МРТ
■ Наличие отдаленных метастазов
• Печень – УЗИ
• Паховые лимфаузлы – УЗИ
• Легкие – рентгенография
• Брюшина – выявление асцита и далее по алгоритму.
■ Оценка соматического состояния