Устанавливающий этап

■ Жалобы
• Первичные
• Вторичные
• Общие
■ Анамнез заболевания
■ Анамнез жизни
■ Физикальное обследование
■ Визуализация
■ Верификация

Уточняющий этап
■ Распространенность опухоли
■ Наличие регионарных метастазов
■ Наличие отдаленных метастазов
■ Оценка соматического состояния

Устанавливающий этап

Жалобы:
■ Первичные
• Дисфагия (4 степени по Савицкому) – первый, но поздний (не ранний) симптом, так как воз-никает при поражении 2/3 пищевода. Дисфагия при раке постоянно прогрессирует. Но после постоянного прогрессирования может облегчиться или исчезнуть из–за распада опухоли. Па-радоксальная дисфагия – невозможность проглотить жидкость при возможности проглотить твердую пищу. Это состояние наблюдается при ахалазии пищевода. Этот парадокс объясняется тем, что при прохождении по пищеводу твердой пищи она раздражает рецепторы, что приво-дит к расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. А жидкость просто скапливается в пи-щеводе, растягивая его.
Степени:
• I степень – затруднения прохождения твердой пищи по пищеводу (хлеб, мясо);
• II степень – затруднения, возникающие при приеме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре);
• III степень – затруднения при глотании жидкостей;
• IV степень – полная непроходимость пищевода
• Боли за грудиной
• Гиперсаливация – следствие раздражения вагуса.
• Регургитация (пищеводная рвота, срыгивание). В отличие от желудочной рвоты при регурги-тации нет кислого запаха.
• Плохой (ихорозный) запах изо рта – из–за застоя пищи в пищеводе она начинает разлагаться.
■ Вторичные жалобы - такие же, как при раке легкого, щитовидной железы, лимфомах.
• синдром верхней полой вены – обусловлен ее сдавлением опухолью или метастазами. Нару-шается отток венозной крови от головного мозга и верхней половины тела.
Проявления
• головокружение
• головные боли
• одышка
• сонливость
• обморочные состояния
• цианоз и отек лица, шеи, грудной клетки, верхней конечности
• синдром Горнера
• птоз
• миоз
• энофтальм
• нарушение слюноотделения
• осиплость голоса – вовлечении в опухолевый процесс возвратного нерва.
• икота
• кардиальный синдром
• кровотечение
• медиастинит – при прорастании опухоли в средостение, присоединение инфекции приводит к воспалению.
• респираторный синдром
• увеличение лимфатических узлов
■ Общие жалобы:
• резкое похудание
• слабость
• снижение аппетита.

Анамнез заболевания
■ когда всё началось?
■ динамика заболевания
■ чем лечили?
■ помогло ли лечение?
■ какие обследования пищевода проводились?

Анамнез жизни
■ Наследственная предрасположенность
■ Канцерогенная нагрузка
■ Предраковые заболевания
■ Сопутствующая соматическая патология

Физикальное обследование – специфических симптомов НЕТ!!!

Визуализация первичного очага в пищеводе:
■ рентгеноскопия
■ эзофагоскопия.
Оба метода обязательны, так как при эзофагоскопии невозможно определить протяженность опухо-ли.

Рентгенологические признаки рака пищевода:
■ изменение рельефа слизистой
■ дефект наполнения
■ отсутствие перистальтики
■ супрастенотическое расширение
■ симптом ниши
■ тень опухолевого узла (?)

Визуализация метастазов в костях:
■ рентгенография
■ КТ
■ МРТ
■ Сцинтиграфия – позволяет выявить метастазы в костях на 5–6 месяцев раньше, чем другие мето-ды.

Верификация
■ цитологическая
■ гистологическая.

Забор материала:
■ эндоскопия
■ пункция или биопсия надключичных лимфаузлов
■ пункция метастатических очагов (печень, легкие, кости, плевра)

Забор материала из лимфаузлов:
■ Тонкоигольная пункционная биопсия
■ Инцизионная или эксцизионная биопсия

Забор материала из легких. Если доказан рак пищевода, то верификация не проводится, если не удается обнаружить первичный очаг – то проводится.

Противопоказания для забора материала из легких:
■ Тяжелое соматическое состояние
■ единственное легкое
■ коагулопатии
■ легочная гипертензия
■ эхинококковая киста

Забор материала из печени:
■ Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца, если пальпаторно чув-ствуется узел
■ Или трепан–биопсия под контролем УЗИ
■ Или лапароскопия
■ Или лапаротомия

Забор материала из плевральной полости:
■ Плевральная пункция
■ Забор всей жидкости:
• 1–я порция – посев на стерильность
• ВСЯ остальная жидкость – в лабораторию для центрифугирования и выявления атипичных клеток в осадке.
При отрицательном результате – повторный забор материала.

Если на рентгенограмме или УЗИ лимфоузел 15 мм и более – это критерий метастаза.

Забор материала из брюшной полости:
■ Лапароцентез
■ Кульдоцентез с забором жидкости и т.д.

Уточняющий этап

■ Распространенность
• КТ – лучше в диагностике рака пищевода, так как позволяет одновременно выявить метастазы в легких
• МРТ – более высокая разрешающая способность, чем у КТ
■ Наличие регионарных метастазов
• КТ
• МРТ
■ Наличие отдаленных метастазов
• Печень – УЗИ
• Кости – рентгенография, КТ, МРТ, сцинтиграфия
• Плевра – рентгенография, УЗИ, КТ
■ Оценка соматического состояния.