Выраженность изменений поверхности глазного яблока зависит от степени лагофтальма, выворота нижнего века, продолжительности паралича, утраты роговичного рефлекса, нарушения мигательного рефлекса и слезопродукции [34].
С увеличением продолжительности существования лицевого паралича наблюдается прогрессирование атрофических изменений, проявляющееся в снижении тургора тканей век, смещении века книзу, его вывороту. Все вышеперечисленное приводит к увеличению степени лагофтальма, к грубым функциональным и косметическим дефектам и требует как консервативной, так и хирургической коррекции [29].
Крайне важным при лагофтальме является медикаментозное лечение, направленное на защиту глазного яблока от высыхания. Показано постоянное применение увлажняющих, питательных и дезинфицирующих капель, препаратов заменителей слезы, при наличии показаний – противовоспалительных препаратов.
Наиболее простым способом временной коррекции положения век при лагофтальме является применение пластырных повязок [8, 36, 19].
В качестве паллиативного лечения также используют введение в ткани верхнего века препаратов гиалуроновой кислоты, ботулинического токсина для создания птоза. Имеются данные о том, что введение ботулинического токсина в ткани здоровой половины лица положительно влияет на функциональную активность мимических мышц парализованной стороны [5, 15, 17, 25].
Консервативные методы направлены на предотвращение дистрофических изменений со стороны конъюнктивы и роговицы, но, к сожалению, они не позволяют полностью предотвратить повреждение глазного яблока и не восстанавливают функцию защитного аппарата глаза [19].
В отечественной и зарубежной литературе описано большое количество методов хирургического лечения лагофтальма, цель которого – достигнуть оптимального уровня закрытия глазной щели.
Методы оперативного лечения при лицевом параличе принято подразделять на динамические и статические.
Реконструктивные операции на лицевом нерве позволяют полностью или частично восстановить иннервацию мимических мышц. Выделяют ранние (проводимые при сроке существования паралича лицевого нерва не более двух месяцев) и поздние (при сроках существования паралича до 12–18 месяцев). Для восстановления функций лицевого нерва применяют невролиз (высвобождение нерва из рубцовых тканей, вызывающих его сдавление), аутотрансплантацию, пересадку, различные виды кросс-пластик. Для реиннервации, заключающейся в сшивании периферического отрезка лицевого нерва с центральным концом другого, специально пересеченного, двигательного нерва, в качестве нервовдоноров часто используют добавочный и подъязычный нервы, реже диафрагмальный, икроножный, подкожные нервы предплечья и др. [27, 28, 30, 32].
Очевидно, что чем длительнее существует нарушение функции лицевого нерва, тем значительнее выражены атрофические процессы в мимической мускулатуре и шансы на достижение удовлетворительного результата от хирургической реабилитации лицевого нерва уменьшаются [32].
Существует метод хирургического лечения, заключающийся в перемещении мышц из прилегающих зон. Для транспозиции (аутотрансплантации) с сосудистым анастомозом используют височную и жевательную мышцы, подкожную мышцу шеи. Данные методы динамической коррекции лагофтальма направлены на восстановление функций мимических мышц, но, к сожалению, часто приводят к формированию неестественного разреза глазной щели, непроизвольному закрыванию век во время жевания, и, в большинстве случаев не уменьшают степень лагофтальма, т. е. не дают удовлетворительного косметического эффекта [9, 10, 19].
Для уменьшения ширины глазной щели при лагофтальме широко используются статические методы хирургического лечения. Различные виды блефарои тарзорафии (полная или частичная; латеральная, центральная или медиальная; кровавая и некровавая) легко осуществимы и могут применяться для временной или постоянной коррекции положения век [8, 26].
Метод некровавой блефарорафии заключается в том, что на веки накладывают один или несколько швов: иглу проводят через кожу века, отступив от его края 3 мм, и выкалывают в межреберном пространстве, далее на соответствующем участке второго века ее вкалывают в межреберное пространство и выводят через кожу. Можно прошить веки матрацным швом, отступив 5–6 мм от первого стежка.


Метод кровавой блефарорафии направлен на достижение постоянного сужения глазной щели. При выполнении данного хирургического пособия перед сшиванием век удаляют эпителий с межреберного пространства, и в последующем в местах соединения деэпителизированных поверхностей веки срастаются [6, 8, 10, 13, 19].
Тарзорафия является более радикальной операцией. При ее выполнении расщепляют межреберное пространство обоих век, кожу век частично удаляют и сшивают между собой хрящи верхнего и нижнего века различными способами [6, 10, 12, 26].
Эти методы достаточно эффективны и позволяют улучшить состояние роговицы. К недостаткам различных видов блефарои тарзорафий можно отнести ограничение полей зрения и эстетическую непривлекательность [10, 19, 26].
Другим методом хирургического лечения является применение для сужения глазной щели различных видов нитей (силиконовой, лески, аллонити), которые проводят через верхнее и нижнее веки с фиксацией их концов в натянутом состоянии. Эта операция менее травматична, чем блефароили тарзорафия, однако в последующем приводит к изменению контуров век, неполному их открыванию и существенному сужению глазной щели [9, 19].
Имплантация в верхнее и нижнее веко магнитов для достижения оптимального смыкания глазной щели, предложенная Muhlbauer W. в 1973 году, из-за имеющейся при лицевом параличе выраженной атрофии периорбитальных тканей часто сопровождаются их отторжением, дислокацией, длительно существующей воспалительной реакцией [9, 19].
Хирургическое лечение лагофтальма с преимущественным поражением верхнего века направлено на уменьшение его ретракции. Для противодействия леватору в 1963 г. было предложено имплантировать в верхнее веко металлическую пружину. Этот метод многими офтальмологами признан эффективным, особенно при невозможности выполнения других вариантов коррекции лагофтальма [9, 24,
29]. Из часто встречающихся осложнений описаны отторжение, дислокация, прорыв пружины через кожу, что происходит из-за чрезмерного натяжения тканей в области нижнего конца пружины [7, 9, 19].
С целью увеличения подвижности верхнего века и восстановления мигательных движений широко применяют различные способы его утяжеления, что позволяет вернуть веко в нормальное положение и достичь приемлемого смыкания глазной щели. Одним из способов утяжеления верхнего века является хондропластика [10, 19]. Для этого трансплантат хряща, моделированный в виде пластинки, величина которой зависит от степени лагофтальма, вводят под круговую мышцу глаза. С этой же целью используют размельченный хрящ, который вводят в область тарзальной пластинки верхнего века с помощью револьверного шприца [9, 19].


Гундорова Р. А. с соавт. (1984) предложили использовать в качестве имплантанта в верхнее веко силиконовую губку. Ее помещают в предварительно сформированный тоннель, проходящий по задней поверхности тарзоорбитальной фасции. Данный способ предложен для компенсации орбитальных тканей, подвергшихся атрофии при хроническом параличе лицевого нерва. К сожалению, при имплантации хряща или силиконовой губки трудно рассчитать необходимую массу трансплантата, что часто приводит к недостаточной коррекции лагофтальма.
Альтернативой этим способам является утяжеление верхнего века при помощи золотых и платиновых грузиков, которое эффективно применяется уже несколько десятилетий. Illig K. в 1958 г. предложил использовать для коррекции паралитического лагофтальма монолитный золотой имплантат, выполненный из золота 99,9 пробы [7, 9, 29]. Предложенный им имплантат не имел шовной фиксации, что приводило к его смещению. В 1974 г. Jobe R. разработал монолитные золотые имплантаты с отверстием для шовной фиксации к тканям века [24]. Платиновые монолитные имплантаты были впервые представлены в 1995 г., платиновые
«цепочки» – в 2000 г. [7, 9, 23, 24].
Использование имплантов из благородных металлов большинством авторов признано эффективным, эстетически оправданным и простым в исполнении способом хирургической коррекции лагофтальма. При отсутствии паралитического выворота нижнего века эта процедура является достаточной для достижения необходимого эффекта. Наиболее частыми осложнениями таких операций являются дислокация, прорезывание импланта, выраженное утолщение века, снижение зрения из-за возникновения роговичного астигматизма [7, 9, 23, 26, 27, 33].
Предотвращению зияния глазной щели также способствует рецессия (ослабление действия) леватора верхнего века. К сожалению, при такой операции невозможно точно прогнозировать величину коррекции лагофтальма, что приводит к гипои гиперкоррекции, ассиметрии кожных складок и нарушению контура век. Использование этого метода оправдано, если есть противопоказания для имплантации утяжелителя, например, при высокой фильтрационной подушке после антиглаукоматозной операции [7, 26, 33].
При паралитическом вывороте нижнего века для укорочения его атрофически измененных, растянутых тканей применяются различные виды кантопластики, Z-пластика, различные модификации его клиновидного иссечения, тарзопексии и др. Однако, при самостоятельном использовании указанных выше методов сложно добиться стойкого эффекта [1, 2, 5, 9, 10, 12, 19, 26].
Gordy M., Anderson R. X. (1979) для уменьшения провисания нижнего века предложили сочетать латеральную кантопластику с подвешиванием века путем подшивания его предхрящевой полоски к надкостнице боковой стенки глазницы.
Julia K. Terzis предложила использовать сухожилие в качестве подтягивающего материала с фиксацией к периосту [31], а Атаманов В. В. – метод подвешивании нижнего века при помощи ленты консервированной склеры, которая проводится в сформированном канале и фиксируется к периосту с обеих сторон орбиты.
Разработаны методы создания каркаса нижнего века с помощью аутои аллотрансплантатов широкой фасции бедра, твердой мозговой оболочки, хряща [10, 11, 18]. Эти операции являются эффективными, но сопровождаются длительным сохранением отека и чреваты постепенным снижением полученного эффекта из-за рассасывания трансплантата [10, 18].
Также используют подвешивание нижнего века на лентах из полимерных материалов. В 1948 г. Bietti J. впервые использовал для этой цели перлоновую ленту, в дальнейшем с этой же целью использовали капроновую нить, рыболовную леску [10, 24]. В последующие годы предпочтение стали отдавать подвешиванию нижнего века на силиконовой ленте, которую вводили в тоннель, сформированный над хрящевой пластинкой нижнего века. Указанные выше способы позволяют без особых технических сложностей добиться правильного положения нижнего века, но они также не лишены таких осложнений, как прорезывание имплантата, длительным сохранением воспалительной реакции [10, 11, 18, 25, 30].
Таким образом, проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросу паралитического лагофтальма показал, что на сегодняшний день нет единого мнения о предпочтительном способе хирургического лечения лагофтальма.
Таким образом, многообразие существующих способов коррекции лагофтальма, отсутствие систематизированного подхода к лечению данной патологии говорит о сложности устранения последствий паралича круговой мышцы глаза. Недостаточная результативность операций, частый рецидив лагофтальма через 1–2 месяца, неопределенность тактики оперативного лечения в зависимости от степени тяжести лагофтальма и неконкретность этапов лечения при сложных параличах век свидетельствует о нерешенности этой проблемы.
Дальнейшие исследования будут направлены на разработку алгоритма обследования пациента с паралитическим лагофтальмом, разработку и введение в практику патогенетически ориентированных способов хирургической коррекции лагофтальма, определение показаний и противопоказаний к выбору оптимального метода оперативного лечения и индивидуального подхода в каждом конкретном случае с целью максимального восстановления функции век и получения удовлетворительных отдаленных результатов.