Клинические проявления АС полиморфны (особенно в дебюте заболевания), появляются постепенно, иногда незаметно для пациента [4, 5, 6, 7, 8, 9]. В начале болезни часто наблюдаются спонтанные длительные ремиссии. Чаще всего АС начинается с клинических симптомов сакроилеита, реже со спондилита грудного отдела позвоночника, энтезопатий различной локализации, периферического артрита, острого иридоциклита.

Сакроилеит является одним из наиболее ранних симптомов АС у взрослых. Боль при сакроилеите двусторонняя, чаще появляется исподволь, носит тупой характер, локализуется глубоко в ягодицах, области крестцово-подвздошных суставов, может иррадиировать в ягодичные складки, по задней поверхности бедра, в область больших вертелов бедренных костей. В ряде случаев боли при сакроилеите могут быть сильными и имитировать радикулит или поражение тазобедренного сустава – коксит. Сакроилеит может проявляться и так называемыми альтернирующими (перемежающимися) болями в ягодицах, больной указывает на перемещение этих болей с одной стороны на другую даже в течение одного дня.

Другим ранним симптомом АС являются боли в нижней части спины. Существенной особенностью как болей в пояснице, так и болей в области крестцово-подвздошных сочленений при АС является их воспалительный характер, критерии которых представлены в табл. 2 (чувствительность 79,6%, специфичность 72,4%) Клинические проявления спондилита включают: восходящий тип поражения позвоночника (поясничный, грудной и затем шейный отделы позвоночника), постоянные ноющие боли, усиливающаяся в покое, ночью (во второй половине), утреннюю скованность, ограничение подвижности. В результате поражения позвоночника и исчезновения его физиологических изгибов происходит характерное изменение осанки – «поза просителя» или «поза гордеца».

При начальных стадиях характерно рефлекторное напряжение прямых мышц спины (симптом «тетевы»). Позже процесс усугубляется за счет анкилозирования дугоотростчатых суставов и оссификации фиброзных колец межпозвонковых дисков с формированием синдесмофитов.

Периферический артрит диагностируется более чем в 50% случаев. Чаще протекает в виде моноартрита или несимметричного олигоартрита коленных, голеностопных, тазобедренных суставов (периферическая форма) или с поражением мелких суставов кистей и стоп («скандинавская» форма). Скорость прогрессирования, развитие деструктивных процессов и функциональных нарушений выражены меньше, чем при РА за исключением тазобедренных суставов.

Наиболее характерная локализация энтезитов – области пяточных костей (в месте прикрепления пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза), тазобедренных суставов, гребней подвздошных костей, лобкового симфиза; нередко в области грудино-реберных суставов, остистых отростках позвонков, в реберно-позвоночных сочленениях (болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X–XII ребер в связи с их воспалением – симптом Зацепина).

Системные проявления и коморбидность при АС обусловлены центральной ролью иммунного воспаления в развитии патологических процессов как костно-суставных, так и висцеральных. Выявление у пациента с АС псориаза, морфологических признаков воспалительного заболевания кишечника рассматривается как иммунологическая коморбидность и является непростой дифференциально-диагностической задачей при разграничении первичных и вторичных форм АС.

Поражения глаз из всех внесуставных проявлений АС диагностируют у 20–40% пациентов. Глазные симптомы часто могут предшествовать сакролеиту. Наиболее частые проявления – передний увеит, ирит, иридоциклит, которые в некоторых случаях могут осложняться развитием катаракты, глаукомы, перфоративной склеромаляцией. Считается, что увеит развивается только у HLA-B27 позитивных пациентов. В большинстве случаев начинается остро, длится менее 3-х месяцев, но склонен к рецидивированию.

Клинические проявления поражения сердечно-сосудистой системы (аортит и аортальная недостаточность, миокардит, адгезивный перикардит, вальвулит митрального и аортального клапанов, нарушения проводимости при поражении перепончатой части межжелудочковой перегородки) обычно выражены минимально, в связи с чем диагностируется нечасто. В 50% случаев выявляют нарушение диастолической функции ЛЖ. Характерно поражение луковицы аорты с расширением синусов Валсальвы, развитием относительной недостаточности АОК.

К характерным поражениям почек относят IgA-нефропатию, амилоидоз (1%), НПВП-нефропатии (5–31%), склонность к мочекаменной болезни.

Вследствие развивающегося кифоза и поражения реберно-позвоночных суставов постепенно формируется эмфизема легких. Специфичным поражением легких при АС считается развитие апикального пневмофиброза.

Тяжелые неврологические нарушения чаще всего обусловлены компрессией спинного мозга вследствие подвывихов в срединном атлантоосевом суставе (2–3%) и развитием синдрома «конского хвоста».