Устанавливающий этап
Жалобы:
■ Первичные:
• кашель
• сухой
• интенсивный
• чаще по ночам
• трудно поддается лечению
• боль в грудной клетке на стороне поражения
• одышка
• субфебрилитет
• кровохарканье
Все симптомы соответствуют легочному заболеванию, исключая кровохарканье.
■ Вторичные:
• синдром воротной вены (отечность верхней половины тела, набухание яремных вен, одышка)
• осиплость голоса (сдавление возвратного нерва)
• дисфагия (прорастание опухоли в пищевод)
• бронхопищеводные свищи
• икота (сдавление диафрагмального нерва)
• кардиальный синдром (метастазы в перикарде)
• синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм)
• очаговая симптоматика поражения головного мозга
• обтурационный пневмонит (рост дистальнее просвета бронхов → отек → нарушение аэрации просвета бронхов → инфекции и пневмонии.
■ Общие

Анамнез заболевания
■ начало заболевания?
■ длительность?
■ динамика заболевания?
■ проводились ли рентгенологические исследования?
■ чем лечили?
■ помогло ли лечение?
■ какие обследования проводились?

Анамнез жизни
■ Наследственная предрасположенность
■ Канцерогенная нагрузка
■ Предраковые заболевания
■ Сопутствующая соматическая патология

Физикальное обследование. Специфичных симптомов нет.
■ Увеличение подключичных лимфаузлов.

Периферический рак – долго протекает бессимптомно, после его централизации возникают боли и одышка, а затем кашель и кровохарканье.

Рак Панкоста - проявляется болями в области плеча, парестезиями верхних конечностей (из-за остеохондроза шейного отдела позвоночника), синдромом верхней полой вены.

Прорастает в:
■ купол плевры
■ головки 1,2,3 ребер с нервами
■ плечевое сплетение

Мелкоклеточный рак - проявляется паранеопластическими синдромами.

Рак легкого легко лечится и рецидивирует, в одном и том же участке или зоне легкого возникают рецидивирующие пневмонии, в таких случаях надо заподозрить рак. Клиника скудная.

Визуализация:
■ рентгенография
• в прямой
• в боковой проекции - тени сердца и позвоночник могут перекрыватья опухолью и в прямой может быть не видно). Если центральный рак - опухоль узловая. Ставится по динамике изме-нения бронха, который уменьшается с ростом легкого.
Признаки бронхостаза:
• обтурационный пневмонит
• быстропроходящая экспираторная эмфизема (как напоминание - на периферии открыто, в цен-тре закрыто)
• гиповентиляция (рассасывается воздух)
• обтурационный ателектаз (рассасывается воздух, бронх закрывается.
■ Рентгеноскопия
■ КТ
■ Прицельный суперэкспонированный снимок
■ Бронхоскопия (позволяет выявить точную локализацию, переход на другие структуры, взять ма-териал для цито- и гистологического исследования)
■ Торакоскопия

Верификация
■ Цитологическая
■ Гистологическая

Методы забора материала:
■ Мокрота (эксфолиативная цитология). Утром, не менее 5 анализов мокроты, если менее пяти - пациенты недообследованы.
■ Опухоль:
• Чрескожная трансторакальная пункция периферических образований
• Бронхоскопия
• Бронхо-альвеолярный лаваж (промывные воды из бронхов)
• Инцизионная биопсия
• Торакоскопия
■ Плевра – плевральная пункция
■ Брюшина:
• Лапароцентез
• Кульдоцентез
• Лапароскопия
• Лапаротомия
■ Лимфаузлы:
• Пункционная тонкоигольная биопсия под контролем пальца/УЗИ
• Трепан-биопсия под контролем УЗИ
• Инцизионная/эксцизионная биопсия
• Торакоскопия
• Медиастиноскопия
■ Печень:
• Пункционная тонкоигольная биопсия под контролем пальца/УЗИ
• Трепан-биопсия под контролем УЗИ
• Лапароскопия
• Лапаротомия

Паранеопластические синдромы

Причины:
■ продукция раковыми клетками биологически активных веществ
■ аутоиммунные и токсико-аллергические нарушения

Гиперкальциемия - у больных в костях или в костном мозге эктопическая секреция паратиреоид-ного гормона.
■ анорексия
■ тошнота и рвота
■ запор
■ мышечная слабость
■ нарушение речи и зрения

Эндокринопатии:
■ Синдром Кушинга: ↑ АКТГ. Выявляются гиперплазированные надпочечники.
■ Синдром Швартца-Барттера: ↑ вазопрессина
• мышечная слабость
• тошнота.
В общем анализе мочи - ↑ Na+, в крови - гипонатриемия
■ Карциноидный синдром - секреция серотонина, брадикининов и катехоламинов.
• астматические приступы
• тахикардия
• вздутие живота
• диарея
• потеря массы тела
• гиперемия лица и верхней половины тела
В общем анализе мочи - 5-гидроксииндолуксусная кислота.
■ Гинекомастия - ↑ гонадотропина, увеличивается на стороне опухоли.
■ Акромегалия - ↑ СТГ
■ Гипогликемия:
• мышечная слабость
• двигательное и психическое возбуждение
• тахикардия
• тремор
• ощущение голода

Неврологические синдромы:
■ Энфефалопатия
• деменция
• депрессия
• снижение памяти
• тревога + беспокойство
■ Подострая дегенерация мозжечка:
• атаксия
• головокружение
• тремор
• дизатррия
■ Периферические нейропатии:
• слабость
• снижение чувствительности в нижних конечностях
• парестезии
■ Автономная нейропатия
• снижение АД
• дисфункция мочевого пузыря
■ Синдром Итона-Ламберта
• слабость ягодичной и бедренной мышц
• птоз
• дизартрия
• нарушение зрения
■ Неврит зрительного нерва - ухудшение остроты или выпадение полей зрения →отек соска не-рва
■ Полимиозит
• прогрессирующая мышечная слабость
• снижение рефлексов
• атрофия мышц

Костные синдромы:
■ гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари-Бамберга)
• утолщение пальцев кистей рук и стоп
• потеря ногтей
• симметричный пролиферирующий периостит дистальных отделов длинных трубчатых костей
■ симптом "барабанных палочек" - вследствие хронической гипоксии.

Гематологические синдромы:
■ Анемия - из-за укорочения жизни эритроцитов, нарушения метаболизма железа:
• снижение гемоглобина
• снижение сывороточного железа
■ Лейкемоидные реакции - из-за продукции опухолью КСФ.
■ Тромбоцитоз
■ Тромбоцитопения
• геморрагический синдром
• петехиальные высыпания
• кровоподтеки на коже
■ ДВС-синдром
■ Мигрирующий венозный тромбоз (синдром Трюссо) - тромбофлебит в больших венах.
■ Марантический эндокардит

Кожные синдромы:
■ дерматомиозит
• гиперемия лица
• шелушение и атрофия кожи
• симметричная мышечная слабость
■ гиперкератоз - на ладонях и подошвах
■ гиперпигментация - в кожных складках, вокруг губ, сосков

Прочие синдромы:
■ анорексия и кахексия
■ нефротический синдром
■ диарея

Уточняющий этап

■ Местное распространение опухоли:
• КТ
• МРТ
■ Регионарные метастазы
• КТ
• медиастиноскопия → биопсия) › 20 мм лимфаузлы.
■ Отдаленные метастазы
• Печень:
• УЗИ
• В другое легкое:
• Рентгенография
• КТ
• Головной мозг:
• МРТ. До проведения МРТ целесообразно осмотреть глазное дно.
■ Оценка общего соматического состояния пациента (особенно легкого)
• оценка функции легкого: раздельная спирография → отдельно можно узнать емкость легкого (смотрим, чтобы 1 легкое могло дать жизнь человеку)