Эпидемиология
Наблюдается повсеместное снижение заболеваемости, но увеличивается частота рака толстой кишки вследствие более кулинарно обработанной пищи. Также частота рака желудка уменьшается из-за ро-ста благосостояния населения. Рак желудка – это «рак бедных», у которых в пище преобладают угеводы.Мужчины болеют в 2 раза чаще. Рак желудка занимает 4-е место в Беларуси, в мире – 3-е ме-сто. Это обусловлено тем, что в Беларуси в рак кожи включена базалиома, которая обладает инва-зивным ростом и не метастазирует. За счет базалиомы в Беларуси рак кожи занимает 1-е место, и «сдвигает» все остальные злокачественные опухоли. Возраст - 50 и более лет.

Этиология
■ Географическая привязанность – песчаные, болотистые, суглинистые почвы бедны селеном и другими минералами.
■ Особенности питания - обилие соленой, жареной, приправленной, слишком горячей пи-щи.Япония занимает 1-е место по заболеваемости раком желудка из-за употребления в пищу большого количества соленых продуктов. Молоко нивелирует действие соли.
■ Употребление алкоголя
■ Курение

Звенья патогенеза
■ Предраковые заболевания
• Аденоматозные полипы желудка – озлокачествление в 60-70% случаев
• Хронический атрофический гастрит
• Инфицирование H. Pylori
• В12-дефицитная анемия – у 1-10% больных развивается рак желудка
• Рак оперированного желудка (гастрит культи желудка спустя 15-20 лет). Визуализация культи желудка – с помощью ФГС, т.к. рак культи желудка локализуется чаще всего в области соустья. Это атипичная локализация рака, которую с помощью рентгеновских методов трудно оценить.
• Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) – проявляется гипертрофией складок сли-зистой
• Язва желудка
■ Канцерогенная нагрузка
• Нитрозамины
• H. pylori
• Вирусы
■ Наследственная предрасположенность (достоверно установлено, что люди со 2-й группой кро-ви заболевают чаще)

Классификация

По TNM
■ …

По стадиям
■ …

По локализации
■ верхней
■ средней
■ нижний трети
■ тотальный

Макроскопические формы:
■ Экзофитный рак(и как вариант его – блюдцеобразный)
■ Эндофитаный рак (и как вариант его – язвенно-инфильтративный)
■ Смешанная форма

Гистологическое строение:
■ аденокарцинома различной степени дифференцировки
■ плоскоклеточный – очень-очень редко
■ …

Диагностика

Устанавливающий этап

Жалобы
■ Первичные
• боли в эпигастрии
• тупые
• постоянные
• несильные
• ноющие
• не связанные с приемом пищи
• не имеющие сезонности
• при прорастании в забрюшинную клетчатку или в поджелудочную железуиррадиируют в поясничную или межлопаточную область.
• дисфагия – при локализации опухоли в верхней трети, вследствие поражения пищевода
• диспептический синдром
• пилородуоденальный стеноз
• шум плеска натощак
• рвота накануне съеденной пищей
• видимая перистальтика
■ Вторичные жалобы:
• скрытые кровотечения, необильные, НЕ как у язвы желудка (обильные,коллаптоидные, про-фузные). Кровотечение проявляется меленой. При этом необходимо выяснить, принимал ли пациент препараты или продукты, которые могут окрашивать стул.
• Перфорация в кишечник приводит к возникновению желудочно-толстокишечного свища, что проявляется:
• Каловой рвотой или
• Наличием в стуле недавно съеденной непереваренной пищи
• Метастазирование в брюшную полость приводит к перитониту,увеличению объема живота.
• Прорастание в печень проявляется клиникой гепатита
• Метастазирование в легкие клинически не проявляется
■ Общие жалобы: клиника малых признаков по Савицкому:
• немотивированная слабость
• снижение работоспособности
• утомляемость
• депрессия
• снижение аппетита
• похудание
• явления «желудочного дискомфорта»

Анамнез заболевания
■ начало заболевания?
■ длительность?
■ динамика заболевания?
■ чем лечили?
■ помогло ли лечение?
■ какие обследования проводились?

Анамнез жизни
■ Наследственная предрасположенность
■ Канцерогенная нагрузка
■ Предраковые заболевания
■ Сопутствующая соматическая патология

Метастазирование
■ Метастазы Вирхова – в левые надключичные лимфаузлы по грудному протоку.
■ Метастазы сестры Джозеф – в брюшину пупочного кольца - имплантационно
■ Метастазы Шницлера – в дугласово пространство – имплантационно
■ Метастазы Крукенберга – в яичники – ретроградно лимфогенно.

Физикальное обследование.При подозрении на рак желудка обязательны:
■ Тщательная пальпация левой надключичной области (метастазы Вирхова в лимфаузлы через грудной проток)
■ Пальпация брюшной полости может выявить бугристость печени, асцит, метастазы Джозеф на брюшине пупочного кольца
■ Ректальное исследование может выявить метастазы Шницлера, которые попадают в дугласово пространство из брюшной полости, накапливаются там и прорастают.
■ Бимануальное исследование яичников позволяет выявить двухсторонние метастазы Крукенберга (в отличие от рака яичника, который чаще односторонний)
■ Обследование на наличие асцита
• симптом баллотирования, или флюктуации
• изменение зоны тимпанита при изменении положения тела
• УЗИ

Визуализация:
■ рентгеноскопия
■ гастроскопия
Оба метода обязательны!!!

Рентгенологические признаки:
■ дефект наполнения или ниши
■ потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки
■ локальное отсутствие или уменьшение перистальтики
■ изменение рельефа слизистой
■ изменение формы и размеров желудка

Верификация:
■ цитологическая
■ гистологическая.

Забор материала:
■ фиброгастроскопия
■ пункция метастазов
• Вирхова
• чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или УЗИ
• трепан-биопсия под контролем УЗИ
• инцизионная или эксцизионная биопсия
• Шницлера
• кульдоцентез
• черезпрямую кишку
• сестры Джозеф(до забора необходимо пропальпировать пупочное кольцо с целью дифферен-циальной диагностикиметастазов с невправимой грыжей)
• Крукенберга
• лапароскопия
• кульдоцентез
• печени
• чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или УЗИ
• трепан-биопсия под контролем УЗИ
• лапароскопия
• лапаротомия
• на брюшине (оценка асцита)
• кульдоцентез
• лапароцентез
• лапароскопия
• на плевре (очень редко)
• лапароцентез
• биопсия плевры во время торакоскопии

Уточняющий этап

Распространение опухоли:
■ КТ
■ МРТ
■ Рентгеноскопия с контрастированием – при наличии желудочно-толстокишечного свища (лучше, чем ирригоскопия)
■ Ирригоскопия с контрастированием
■ УЗИ

Регионарные метастазы
■ КТ
■ МРТ
■ УЗИ – для парааортальных лимфаузлов

Отдаленные метастазы:
■ метастазы Вирхова – пальпация и УЗИ
■ метастазы сестры Джозеф – пальпация и УЗИ
■ метастазы в брюшине – физикально + УЗИ
■ метастазы Шницлера – пальцевое исследование прямой кишки
■ печень - УЗИ
■ легкие - рентгенография
■ брюшина - лапароскопия, лапароцентез

Соматическое состояние. Асцит - это еще не канцероматоз , подтвердить наличие опухоли может только наличие атипичных клеток.