Язва – это дефект в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, достигающий мышечного слоя их стенки. Она может вызвать кровотечение или даже перфорации органа. Постоянная спешка, стресс, плохое питание, сигареты, алкоголь – это факторы, способствующие ослаблению организма и возникновению этого заболевания. Очень большое количество случаев язвенной болезни вызывает также заражение бактерией Helicobacter pylori (геликобактер пилори).

Причины язвенной болезни

Основными причинами язв желудка считаются стресс, злоупотребление алкоголем и курение. По сравнению с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, где H. pylori отвечает за 92% язв, язвы желудка не всегда связаны с заражением этой бактерией (70% случаев). Их возникновению также способствует приём лекарств, к примеру, противоболевых средств с ацетилсалициловой кислотой и противоревматических препаратов. Тяжелые случаи или операции также могут вызывать язвы желудка. Длительная терапия нестероидными противовоспалительными медикаментами (средства НПВС) также является причиной возникновения язв двенадцатиперстной кишки. НПВС обладают противоболевым и противовоспалительным воздействием за счет блокирования циклооксигеназы – фермента, который связан с производством простагландинов, влияющих на сохранение нормальной слизистой оболочки желудка.

Кроме перечисленных причин, значение имеют также такие факторы, как:
генетические,
кофе,
курение,
злоупотребление алкоголем,
некоторые лекарства,
стресс,
аномалии крови.

Helicobacter pylori – это грамотрицательная бактерия, имеющая несколько жгутиков, которые обеспечивают ей возможность передвигаться и проникать сквозь слизь, покрывающую стенки желудка, на поверхность его эпителиальных клеток. Helicobacter pylori находит там соответствующие условия для жизни, благодаря способности выделения уреазы, которая разлагает мочевину крови до иона аммония и воды. Ион аммония повышает pH окружения бактерии, что обеспечивает ей выживание в кислой среде желудка.

Заражение Helicobacter pylori очень часто встречается среди людей. Инфицирование бактерией H. pylori чаще всего происходит в детстве, вероятно, пищевым или фекально-оральным путём. В случае низкого уровня гигиены, заражение H. pylori может происходить также путeм питья воды, в которой содержатся эндоспоры этой бактерии.

Симптомы язвенной болезни

Язвы желудка проявляются болью колющего, режущего, сверлящего характера между пупком и серединой правой реберной дуги. Часто появляются рвота и отсутствие аппетита. В половине случаев язвенная болезнь проходит бессимптомно, и только кровотечение или перфорация органа являются сигналом аномалии. Описанные боли могут сопровождаться тошнотой, отрыжкой, изжогой. Эта болезнь чаще всего обостряется в весенний и осенний период.

Наиболее частые симптомы язвы двенадцатиперстной кишки:
боли сдавливающего характера, сдавливающие боли в эпигастральной области,
боль натощак,
голодные боли, т. е. возникающие ночью и рано утром,
боль, исчезающая после приема пищи,
пища, стимулирующая выделение желудочного сока, усиливает боль,
отсутствие аппетита,
запоры,
потеря массы тела.

Диагностирование язвы

Основным обследованием при болезнях такого типа является эндоскопия. Эта процедура заключается во введении гастроскопа через пищевод в желудок, чтобы тщательно осмотреть орган изнутри. Наиболее частое расположение язвы – это угол, а затем препилорический отдел. Язвы желудка, в основном, одиночные. Срочным показанием к эндоскопии является кровотечение в верхнем отделе пищеварительного тракта.

В диагностике используется ряд тестов, целью которых является обнаружение Helicobacter pylori. Здесь можно отличать инвазивные обследования (выполняемые во время гастроскопии), а также неинвазивные обследования. Среди инвазивных можно выделить:

уреазный тест – это наиболее часто проводимый анализ, заключающийся в помещении кусочка слизистой оболочки желудка на пластинке, содержащей мочевину с добавлением цветового индикатора.
Разложение мочевины до аммония бактериальной уреазой щелочит основание и вызывает изменение его цвета, гистологическое исследование кусочка из пилорического отдела, бактериальная культура.

К неинвазивным методам относятся:
дыхательные тесты – заключаются в потреблении пациентом внутрь порции мочевины, меченной изотопом углерода C13 или C14, который гидролизуется бактериальной уреазой до двуокиси углерода, впоследствии удаляемого через легкие и определяемого в выдыхаемом воздухе;
серологические тесты – позволяют обнаружить заражение, но они не подходят к оценке эффективности лечения (антитела могут присутствовать еще в течение года после лечения, или дольше).
Исключением является падение титра антител в стандартизированном тесте минимум на 50% тест на обнаружение антигенов H. pylori в кале. Другим дополнительным обследованием является рентген пищеварительного тракта. Оно заключается в потреблении больным внутрь контраста с целью получения точной картины возможной язвенной ниши. В настоящее время это обследование проводится довольно редко.

Лечение язвенной болезни

Говоря о лечении, необходимо отдельно описать общие рекомендации, лечение пациентов с инфекцией Helicobacter pylori, а также без такой инфекции. Каждый пациент с этой проблемой должен соблюдать соответствующую диету, если курит – нужно бросить курить, а также избегать некоторых лекарств. Что касается диеты, достаточно во время болезни отказаться от фруктовых соков, острых и жирных блюд, молока, особенно жирного – поскольку они раздражают слизистую оболочку желудка. Следует также отказаться от алкоголя, сигарет, а также множества других продуктов, таких как ржаные хлебобулочные продукты и хлеб с отрубями; блины, вареники и запеканки; супы на жирных отварах; рыбные и грибные супы с приправами; пирожки, каши из круп, жареное мясо и рыба, в том числе, во фритюре; колбасные изделия и виды колбас; готовые соусы к блюдам, сыры, особенно копченые, топленое сало, сало, маргарин и кислая сметана, овощи семейства капустных, редиска, стручковые, уксус, хрен, горчица, пикули, маринованные овощи и фрукты; кремы, жирные кондитерские изделия, торты, крепкий кофе и чай, все газированные напитки, фруктовые соки, неразбавленные водой, мармелад, пралине и конфеты. Во время заживления язвы следует избегать приёма ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, поскольку это усложняет лечение язвы и эти средства сами по себе вызывают язвы слизистой оболочки. При необходимости, можно принимать парацетамол.

В случае обнаруженного заражения Helicobacter pylori применяется антибактериальное лечение (особенно эффективное в случае часто рецидивирующих язв). В настоящее время наиболее популярной схемой является лечение тремя медикаментами на протяжении 7 дней, а именно:
ингибитор протонной помпы (IPP),
2 из 3 антибиотиков (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол).
Все перечисленные средства принимаются дважды в день. Эффективность эрадикации (устранения бактерии) после такого лечения составляет примерно 90%. В случае кровотечения пептической язвы рекомендуется продолжительное лечение IPP или антагонистом гистаминного рецептора H2 с целью достижения полного заживления язвы и снижения риска повторного кровотечения.

Устранение H. pylori снижает в 10-15 раз риск рецидива пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также риск повторного кровотечения из язвы. Рецидивы кровотечения на протяжении года возникают примерно у 25% больных, не прошедших антибактериальное лечение, а после эффективной эрадикации повторные кровотечения не наблюдаются вообще. Поэтому больным с кровоточащей пептической язвой обязательно проводят проверку эффективности эрадикационного лечения через месяц после окончания антибиотерапии. Во всех остальных случаях такая оценка не обязательна, при условии исчезновения недомогания и заживления язвы. На протяжении года после эрадикации повторного заражения можно ожидать примерно у 1% пациентов, чаще всего тем же штаммом H. pylori.

В случае больных, незараженных H. pylori, как правило, эффективным является лечение IPP или H2-блокатором в течение 1-2 месяцев. Неэффективность лечения говорит о том, что возможно, пациент принимает НПВС, результат анализа на H. pylori был ошибочно отрицателен, больной не соблюдает рекомендации или причина язвы другая (к примеру, опухолевая).

Международная группа экспертов Маастрихт III определила 11 показаний к лечению инфекции H. pylori, а именно:
Язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки (явная или залеченная, а также осложнения язвенной болезни).
MALT-лимфома желудка.
Атрофический гастрит.
Состояние после резекции желудка по причине рака.
Родственники 1-й степени больных раком желудка.
Желание пациента (после определенных объяснений врача).
Диспепсия, несвязанная с пептической язвой.
Недиагностированная диспепсия.
Предотвращение возникновению язв и их осложнений до или в процессе длительного лечения НПВС.
Невыясненная железодефицитная анемия.
Первичная иммунологическая тромбопения.
Вышеперечисленные указания определяют стандарты применения этой терапии и, как видно, эрадикационное лечение не предназначается только для случаев обнаружения или подтверждения инфекции H. pylori в инвазивных или неинвазивных исследованиях.

Крайний метод лечения – хирургическое вмешательство, которое может быть предусмотрено в случаях неэффективности фармакологического лечения и ранних рецидивов язв, а также острой язвенной боли, которая не проходит вопреки приёму лекарств и ограничивает работоспособность. Показаниями к операции также являются осложнения (перфорация, кровотечение, сужение привратника). В случаях язв двенадцатиперстной кишки выполняются также различные варианты ваготомии (рассечение блуждающего нерва) или резекция желудка. В случае сужения привратника выбирают между стволовой ваготомией с пилоропластикой (пластика привратника) и ваготомией с антрэктомией (удалением кардии). В случае язвы желудка вид операции зависит от локализации язвы. К сожалению, хирургическое лечение не исключает возможности рецидива язвы, кроме этого, у оперированных больных могут развиваться разного рода осложнения (пострезекционный синдром, диарея, анемия, снижение массы тела).

Осложнения при язвенной болезни

Чаще всего возникают осложнения в виде:
кровотечения,
перфорации,
сужения привратника.
При отсутствии лечения язвы или неэффективном лечении, может произойти прободение язвы – то есть, углубление дефекта и разрыва тканей органов (перфорации). Это осложнение возникает у 2-7% больных.

Оно проявляется пронизывающей болью в надчревной области, после чего быстро развиваются симптомы общего перитонита. Более половины больных с перфорацией не имели предварительных диспепсических симптомов. Влияние на это осложнение, возможно, связано с курением, а H. pylori не имеет значительного воздействия.

Смертность, связанная с кровотечением в верхнем отделе пищеварительного тракта составляет 5-10%. Основные симптомы – это рвотные массы с примесью крови или цвета кофейной гущи, кровянистый или смолистый стул, в зависимости от объёма крови и скорости перистальтики. Пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки – это источник кровотечения в 50% случаев. Риск кровотечения возрастет у пациентов, принимающих НПВС.

Сужение привратника возникает у 2-4% всех больных, в результате рецидивирующих язв, расположенных в канале привратника или в луковице двенадцатиперстной кишки. Суженный привратник или луковица не пропускают содержимое желудка в кишечник, что приводит к его застою, тошноте и обильным рвотам. У части больных развивается гипокалиемия и алкалоз. Сужение привратника не всегда вызвано стойкими рубцовыми изменениями; в части случаев причиной является отек и активное воспаление в области язвы. По мере лечения воспалительное состояние и отёк проходят, и проходимость привратника улучшается. Стойкое сужение требует хирургического лечения.

Хирургическое лечение язв желудка
Как уже было сказано, современное хирургическое лечение имеет меньшее значение, чем фармакотерапия, эффективность которой настолько велика, что в большинстве случаев обеспечивает стойкое выздоровление и предотвращает возникновение осложнений, таких как кровотечение, перфорация или сужение привратника.

Однако в некоторых случаях хирургическое лечение при язвенной болезни без осложнений все еще является необходимым. К этим редким ситуациям относятся язвы, стойкие к фармакологическому лечению. Тогда применяется одна из хирургических процедур: полное или частичное удаление желудка, рассечение блуждающих нервов (ваготомия) с расширением привратника.

Однако операционные методы остаются выбором при лечении осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которые нередко являются непосредственной угрозой для жизни, требующей незамедлительного вмешательства. Операционным путем также лечится некоторые болезни пищеварительного тракта, одним из элементов которых является возникновение язв, в частности, болезнь Лесневского - Крона или синдром Золлингера-Элиссона.

Язвы желудка: хирургическое лечение язвы желудка заключается в удалении фрагмента его стенки с язвой, а также достаточно широким полем здоровой ткани вокруг неё. Эта резекция приводит к нарушению непрерывности пищеварительного тракта, которая возобновляется либо путём соединения конца двенадцатиперстной кишки с оставшимся фрагментом желудка, либо путём соединения этого фрагмента желудка с первой петлей кишечника, начинающейся за двенадцатиперстной кишкой (двенадцатиперстную кишку сохраняют с целью поддержки контакта с ведущими к ней жёлчными путями и панкреатическими протоками).

Ваготомия (рассечение блуждающих нервов): имеет в своих целях исключение влияния блуждающих нервов, которые возбуждают выделение соляной кислоты и пепсина париетальными клетками желез слизистой оболочки желудка, а также ускоряют прохождение содержимого желудка по направлению к двенадцатиперстной кишке. Это хирургический метод стойкого снижения кислотности желудочного сока. Денервация со стороны блуждающего нерва влечет хроническое тоническое сокращение привратника, которое делает невозможным прохождение содержимого желудка в направлении двенадцатиперстной кишки и доставляет больным множество недомоганий. По этой причине часто систематически проводят хирургическое расширение привратника (читать дальше).

Сужение привратника: хирургическое расширение (пластика) привратника заключается в продольном надрезе его мышечной оболочки и затем продольном сшивании тех же фрагментов, с сохранением непрерывности слизистой оболочки. Возможно также выполнение эндоскопического расширения привратника, заключающегося во введении через зонд специального баллончика, который расширяется в месте сужения. Однако эта процедура связана с частыми рецидивами сужения, но не влечет за собой риск, возникающий в связи с операцией.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы или перфорации пищеварительного тракта: при подозрении кровотечения из язвы в первую очередь выполняют гастроскопию в неотложном порядке, в процессе которой можно кратковременно остановить кровотечение при помощи сосудистых клипс (задерживающих кровотечение), лазерной фотокоагуляции, аргоновой коагуляции, или с применением вазоконстрикторных средств (к примеру, инъекция эпинефрина). Перфорация язвы требует лапаротомии с зашиванием отверстия и удалением измененной воспаленной стенки желудка. К сожалению, хирургическое лечение не исключает возможности рецидива язвы, кроме этого, у оперированных больных могут возникать разнородные осложнения (пострезекционный синдром, диарея, анемия, потеря массы тела).

Прогноз при язвенной болезни
До обнаружения H. pylori в качестве наиболее частой причины язвенной болезни, лечение было длительным и недомогания часто рецидивировали. В эпоху ингибиторов протонной помпы и соответствующих антибиотиков против идентифицированного фактора всё чаще достигают окончательного выздоровления, поэтому в случае подозрения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обращаться к гастроэнтерологу.