Хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке.
Классификация (А. А. Баранов и др., 1996).

Локализация:
• желудок (медиогастральная, антральная, пилороантральная);
• дуоденум (пилоробульбарная, бульбарная, постбульбарная);
• двойная локализация (желудок и двенадцатиперстная кишка).

Стадии течения:
• обострение: свежая язва, начало эпителизации язвенного дефекта, заживление язвы (без рубца, рубцово-язвенная деформация);
• ремиссия.
Характеристика течения: лёгкое; средней тяжести; тяжёлое.
Тяжесть течения: лёгкое; средней тяжести; тяжёлое.

Осложнения:
• кровотечение;
• стеноз;
• перфорация;
• пенетрация;
• перивисцирит.
Клинические диагностические признаки Клиническая картина хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит, хронический гастродуоденит и язвенная болезнь) у детей имеет широкий диапазон от бессимптомных до ярких и манифестных и отличается большой индивидуальностью. С позиций экспертов (Консенсус Маастрихт III, 2006) хронический гастрит не имеет клинических проявлений. Клинические симптомы при гастрите трактуются как проявление функциональной диспепсии, для которой характерны постпрандиальный дистресс-синдром и эпигастральный болевой синдром. Следует говорить о сочетании двух заболеваний и формулировать диагноз как хронический гастрит с синдромом желудочной диспепсии.
Диагностические критерии постпрандиального дистресссиндрома:
1. Беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приёма обычного объёма пищи несколько раз в неделю.
2. Быстрая насыщаемость (чувство сытости), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца несколько раз в неделю.
Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее трёх последних месяцев с началом проявлений не менее шести месяцев перед диагностикой.
Подтверждающие критерии:
1. Может быть вздутие в верхней части живота или тошнота после еды, или чрезмерная отрыжка.
2. Эпигастральный болевой синдром может сопутствовать.
Диагностические критерии эпигастрального болевого синдрома:
1. Боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности с частотой не менее одного раза в неделю.
2. Боль периодическая.
3. Нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки.
4. Нет улучшения после дефекации или отхождения газов.
5. Нет соответствия критериям расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди.
Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее трёх последних месяцев с началом проявлений не менее шести месяцев перед диагностикой.
Подтверждающие критерии:
1. Боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приёма пищи, но может возникать и натощак.
2. Постпрандиальный дистресс-синдром может сопутствовать.
Диагностика. Для установления диагноза необходимо собрать анамнез, в том числе генетический и эпидемиологический, а также выяснить жалобы пациента. Особое внимание обратить на характер питания, наличие вредных привычек, сопутствующие заболевания и предшествующее медикаментозное лечение.
Физикальное исследование проводят по традиционной методике, которые включают осмотр, пальпацию и перкуссию.
Обязательные лабораторные исследования — общий анализ крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови (определение концентрации общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, амилазы, билирубина, железа, активности трансаминаз). Для диагностики аутоиммунного гастрита у детей применяют определение специфических аутоантител к Н+, К+-АТФазе париетальных клеток желудка и фактору Кастла, содержания витамина В12 в сыворотке крови.
Основным методом в диагностике заболевания считают эзофагогастродуоденоскопию, позволяющую оценить распространённость и характер поражения, получить биоптаты для морфологического исследования и определения инфекции HP.
Противопоказания для проведения эзофагогастродуоденоскопии:
• острые воспалительные заболевания носоглотки и трахеобронхиального дерева;
• сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
• аневризма аорты;
• органические поражения ЦНС.
Эндоскопические формы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:
• эритематозный (поверхностный);
• нодулярный;
• эрозивный (с плоскими или приподнятыми дефектами);
• геморрагический;
• атрофический.
Характеристика размеров язвы. Для желудка: обычная — до 1,0 см; большая — >1,0 см 1,5 см.
Для дуоденум: обычная — до 0,5 см; большая — > 0,5 см 1 , 0 см.
Гистологическое обследование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (обязательный метод диагностики, который позволяет достоверно оценить степень воспалительных, дистрофических и регенераторных процессов).
Оценка секреторной функции желудка:
• внутрижелудочная pH-метрия (нормальная pH у детей старше 5 лет 1,0—2,5);
• фракционное желудочное зондирование (в настоящее время проводится редко).
Диагностика H P -инфекции (таблица 21). Инвазивные методы (требуют биопсии):
• гистологический;
• бактериоскопический;
• бактериологический;
• биохимический (уреазный тест).
Неинвазивные методы (не требуют биопсии):
• серологический (методом И Ф А определение специфических антител к Н. pylori);
• полимеразной цепной реакции (по ДНК определяют присутствие Н. pylori) в анализах кала, слюны, зубном налёте;
• дыхательный (Аэротест, Хелик-тест).
УЗИ органов брюшной полости показано для диагностики сопутствующей патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
Лечение.
Принципы лечения:
1. Нормализация пассажа пищи и моторики.
2. Подавление факторов агрессии.
3. Стимуляция защитных факторов.
Диета и режим. Пища должна быть механически, химически и термически щадящей. Предпочтение следует отдавать не столько характеру питания, сколько частому и регулярному её приёму (4—5 раз в день). Строгое соблюдение диеты необходимо в начале обострения, что позволяет быстро купировать болевой синдром, а затем необходимо рекомендовать индивидуальную диету. Нецелесообразно избыточное употребление молока, так как это может приводить к ожирению, камнеобразованию. Кроме того, у 50—60 % пациентов отмечается непереносимость молока, что делает невозможным его использование в лечебных целях. У пациентов с аллергическими проявлениями из питания исключаются облигатные аллергены (см. раздел «Аллергические заболевания»).
Постельный режим следует назначать при наличии большой и глубокой язвы, а также осложнённой ЯБ на короткое время и только пациентам с выраженным болевым синдромом, если при этом он уменьшается. Следует пересмотреть отношение врача к постельному режиму, в ряде случаев отмечается усиление болевого синдрома в горизонтальном положении у пациентов.
Медикаментозное лечение. Препараты, нормализующие пассаж пищи и моторику:
• прокинетики: церукал (метоклопрамид), мотилиум (домперидон), дебридат (тримебутин);
• спазмолитики: мебеверин (дюспаталин), но-шпа, дротоверин (папаверин);
• препараты, замедляющие моторику: имодиум (лоперамид).
Препараты, подавляющие H P :
• препараты коллоидного висмута: де-нол (вентрисол, трибимол, бисмофальк);
• антибиотики: амоксициллин (флемоксин солютаб), кларитромицин (клацид), рокситромицин (рулид), азитромицин (суммамед);
• нитрофураны: фуразолидон, фурамаг, нифуратель (макмирор);
• нитроимидазолы: трихопол (метронидазол), тинидазол;
• антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы, висмута субцитрат.
Антисекреторные препараты:
• М-холинолитики (при наличии сопутствующих признаков вегетодистонии, повышении преимущественно базальной желудочной секреции): селективные — гастроцепин (пирензепин), телензепин, пробантин; неселективные — бесалол, белласпон, белластезин;
• блокаторы Н 2-гистаминорецепторов (обладают более мощным антисекреторным действием). У детей предпочтительнее использовать препараты II поколения — ранитидин (ранисан, зантак, ранигаст) и I I I поколения — фамотидин (квамател, фамо, ульфамид, гастер, фамосан);
• ингибиторы протонной помпы Н+К+АТФазы (оказывают самое сильное антисекреторное действие): омепразол (лосек, омез), пантопразол (контралон), ладсопразол (превасид), рабепразол (париет);
• невсасывающиеся антациды (нейтрализуют НС1, адсорбируют пепсины и желчные кислоты): алмагель, гефал, маалокс, ренни, фофолюгель, гелюсил-лак, гастал, магальдрат, топал кан;
• антагонисты гастриновых рецепторов: проглумид (милид).
Плёнкообразующие цитопротекторы:
• коллоидные соединения висмута (усиливают выработку простагландинов, адсорбируют пепсины, подавляют HP) — коллоидный субцитрат висмута (КСВ), де-нол, трибимол, вентрисол;
• сукральфат (вентер, антепсин, алсукрал);
• смекта.
Цитопротективные средства, стимулирующие слизеобразование:
• простагландины (истинные цитопротекторы) усиливают выработку бикарбонатов и слизи, улучшают микроциркуляцию — мизопростол (сайтотек), арбопростил, энпростил;
• препараты корня солодки (косвенные цитопротекторы) — карбеноксолон (биогастрон), ликвиритон, флакарбин, гефарнил (из белокочанной капусты).
Репаранты:
• биогенные стимуляторы: солкосерил, актовегин, диавитол (большие репаранты); нуклеинат Na, калефлон {малые репаранты); иберогаст, алантон (из корней девясила); бефунгин (экстракт чаги); масло облепихи, шиповника; карнитина гидрохлорид (элькар).
Современные схемы лечения инфекции Н. pylori у детей.
Однонедельная тройная схема ( «классическая» ) :
• висмута субцитрат (де-нол) / омепразол;
• амоксициллин (флемоксин солютаб) / рокситромицин / кларитромицин/ азитромицин;
• нифурател (макмирор) / фуразолидон / метронидазол.
277 Однонедельная квадротерапия:
• висмута субцитрат (де-нол);
• амоксициллин (флемоксин солютаб) / рокситромицин / кларитромицин / азитромицин;
• нифурател (макмирор) / фуразолидон / метронидазол;
• омепразол.
В рекомендуемых схемах все препараты принимают одномоментно в течение 7 дней (10— 14 дней) 2 раза в сутки, препараты висмута и ингибиторы протонной помпы — 2—4 недели. Контроль эрадикации (полное уничтожение H P ) проводится через 5 недель после окончания курса лечения.
Чтобы уменьшить риск развития дисбактериоза кишечника, показано назначение пробиотиков (линекс, энтерожермина, диалакт, тревис и т. д.) в течение 14 дней.
У пациентов с медикаментозным НПВП-гастритом рекомендуется замена неселективных НПВП (кетопрофен, напроксен, индометацин) на селективные (нимесулид, мелоксикам), назначение ингибиторов протонной помпы, цитопротектора де-нола.
При рефлюкс-гастрите оправдано назначение прокинетиков (домперидон, метоклопрамид), смекты (смектид), антацидов.
При аутоиммунном ХГ показано назначение цитопротекторов, простагландинов, цианокобаламина (витамин В12).
Диспансерное наблюдение. При ХГ и ХГД наблюдение проводится один раз в 6 месяцев, снятие с учёта при наличии стойкой ремиссии в течение двух лет и отсутствии морфологических и эндоскопических признаков заболевания. Наблюдение при ЯБ проводится один раз в 3 месяца, затем — один раз в 6 месяцев, при отсутствии обострений — один раз в год.
Снимают с учёта при наличии стойкой ремиссии в течение трёх лет и отсутствии морфологических и эндоскопических признаков обострения заболевания. Весной и осенью необходимо проводить курсы противорецидивной терапии в течение 3—4 недель.
Прогноз. Своевременная диагностика хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, адекватное лечение и профилактика рецидивов — гарантия благоприятного прогноза.