ТРАХОМА (от греческого trachys – неровный, шероховатый) – хроническое инфекционное воспаление соединительной оболочки глаз с диффузной инфильтрацией ее лимфоидной (аденоидной) ткани с образованием фоликулов, их последующей дегенерацией и рубцеванием (по Чирковскому).
Трахома известна с древнейших времен (упоминается в папирусе Эберса – за несколько тысячелетий до нашей эры). В России о ней говорится в записях «дворцовых разрядов» в 1625г. В настоящее время трахома распространена почти по всему земному шару; общее количество трахомных больных во всех странах достигает огромной цифры – не менее 100 млн, В СССР очаги трахомы, полученные в наследство от царской России, в настоящее время почти ликви-дированы.
В распространении трахомы по земному шару исключительную роль играли войны. Из своей родины Египта в VII и VIII вв. она распространилась вместе с завоеваниями арабов по Северной Африке, Средней и Малой Азии, отчасти Испании и Италии. В XII и XIII вв. с крестовыми походами она была занесена из Аравии в Европу. В XIII и XIV вв. орлы Чингисхана, а позднее Батыя, двигаясь из Центральной Азии по Средней Азии, Закавказью и Восточной Европе, способствовали распространению трахомы. Она могла быть занесена па Русь не только монголами, но также и финскими и тюркскими племенами бассейна Верхней и Средней Волги, с которыми они находились в контакте с незапамятных времен. Главным же образом распространение трахомы в Европе связано с наполеоновскими войнами, когда солдаты, заразившись трахома в Египте, распространили ее по всей Европе.
Первая империалистическая война также сыграла роль в аспространении трахома. Так, например, во Франции отмечено сильнее увеличение заболеваемости трахома после войны, главным образом в портах высадки колониальных войск.
В период Великой Отечественной войны, благодаря предпринятым мероприятиям по борьбе с трахома (см. ниже), в Советской Армии и среди населения повышенной заболеваемости трахома не было отмечено.
Этиология трахома как инфекционного заболевания несомненна. Инкубационный период при внедрении трахомного вируса равняется 7 – 14 дням; вирус разрушается в течение получаса при нагревании до 50° и при высыхании при 32°; на холоде в глицерине он сохраняется в течение 7 дней. Возбудитель трахома до сих пор не открыт. Наиболее вероятна этиологическая роль телец Провачек – Гальберштедтера вирусной природы. Более поздние открытия возбудителя трахома (В. granulosus – Nogushi; Ricketsii – Busacka, Kenot et Nataf) при последующих проверках, по большинству авторов, не оправдались.
Иммунитета к трахоме не существует.
В эпидемиологическом отношении играют роль только социально-бытовые условия.
Патологическая анатомия трахома, несмотря на большое число тщательных работ, до сих пор еще не вполне разъяснена. Весьма характерно при трахома образование так называемого фоликула, или зерна, представляющего собой округлое образование, состоящее из периферической зоны – лимфоцитов и центра размножения из эпителиоидных клеток, по видимому, мононуклеарных лейкоцитов, но возможно и гистиоцитов. Фоликул отчетливо отграничен от окружающей ткани, хотя собственной капсулы не имеет; в нем содержится также соединительнотканная строма и сосуды. Диффузная инфильтрация при трахома изобилует плазматическими клетками и содержит также постоянно гистиоциты. Как фоликул, так и диффузная воспалительная инфильтрация ткани в ходе процесса подвергаются дегенерации и рубцеванию. Все три процесса во 2-й и 3-й стадии трахома нередко различным образом комбинируются. Исследования последнего времени выяснили, что процесс в конъюнктиве склеры и в роговице, отличаясь в деталях, в основном аналогичен описанному для конъюнктивы век.
Те же явления наблюдаются и в хряще век, в котором особенно развиваются процессы перерождения – гиалинового, амилоидного и жирового. В слезной железе и слезных путях также имеют место инфильтрация и рубцевание, но вопрос о развитии в них фоликулов еще остается спорным. Наконец, необходимо подчеркнуть, что в эпителии при трахома всегда наблюдаются резко выраженные явления разрастания и дегенерации, причем после открытия в нем особых включений (Провачек – Гальберштедтера, 1905г.) некоторые авторы стали рассматривать трахому как эпителиоз.
Клиническая картина трахома многообразна. Начало болезни обычно не-заметно, а в своем течении процесс проходит определенные стадии. Вначале появляются сравнительно крупные, непросвечивающие, сероватые или серовато-желтые зерна на утолщенной инфильтрированной и гиперемированной конъюнктиве, глубоко сидящие в ткани; отмечается разра-стание сосочков в области верхней переходной складки. Отсюда процесс распространяется на конъюнктиву хряща верхнего века – это 1-я стадия трахомы (I). 2-я стадия (II) характеризуется началом обратного развития процесса – дегенерация фоликулов, распад их, начало рубцевания. В 3-й стадии (III) преобладают уже процессы рубцевания, но с наличием еще воспа-лительной инфильтрации, нередко также фоликулов и разросшихся сосочков. В 4-й стадии (IV) рубцевание заканчивается; воспалительная инфильтрация исчезает (излеченная незаразная форма).
В процессе рубцевания конъюнктивы и хряща форма века нередко деформируется, образуется его выворот (ektropion) или, чаще, заворот (entropion), нарушается правильное расположение ресниц – возникает трихиазис (trichiasis) – «волосяная болезнь» (от греческого trichis волос); от инфильтрации и утолщения хряща верхнее веко опускается (ptosis trachomatosa). Вследствие сморщивания конъюнктивы сглаживаются переходные складки и уменьшается конъюнктивальный мешок, а при оттяги-вании века видны рубцовые тяжики между конъюнктивой век и глазным яблоком (симблефарон), закрываются протоки мей-бомиевых желез и слезной железы, атрофируются железы конъюнктивы, наступает высыхание конъюнктивы и роговицы с образованием на их поверхности сероватых сухих бляшек – так называемый ксероз конъюнктивы и роговицы.
Наряду с конъюнктивой, трахоматозный процесс рано поражает и роговицу; наиболее характерным ее изменением является трахомный паннус, который при исследовании щелевой лампой может быть констатирован в той или иной степени развития почти во всех случаях. Он представляет собой прорастание в поверхностные слои роговицы субконъюнктивальной ткани с сосудами, которые непосредственно переходят в поверхностные сосуды конъюнктивы глазного яблока. Паннус почти всегда начинается от области верхнего лимба, причем на роговице одновременно образуются точечные инфильтраты. Степень развития паннуса (и вызываемого им помутнения) может быть очень различной – от очень нежного (pannus tenuis) до очень густого (сосудистый паннус – pannus vasculosus, толстый паннус – pannus crassus, мясистый паннус – pannus carnosus). Кроме паннуса, наблюдаются также изменения роговицы в виде поверхностного точечного кератита и язв в центре ее. Роговичные процессы являются причиной понижения зрения и слепоты.
Диагноз трахома основывается на наличии зерен (фоликулов), неравномерно расположенных в инфильтрированной и гиперемированной конъюнктиве, особенно в области верхней переходной складки и конъюнктивы хряща верхнего века, наличии паннуса (необходимо фокальное исследование двумя лупами, исследование щелевой лампой) и рубцов конъюнктивы. В отношении диференциального диагноза следует особенно иметь в виду: 1) фоликулез и фоликулярный конъюнктивит; 2) весенний катар (см. Конъюнктивиту, 3) туберкулез и сифилис конъюнктивы, обычно располагающиеся ограниченными зонами и на конъюнктиве верхнего века. Важны данные общего исследования, а также подтверждение диагноза (ex juvantibus); 4) так на-зываемый банный конъюнктивит, характерный также образованием фоликулов (который, впрочем, в России почти не встречается), отличающийся острым началом и полным выздоровлением в течение 2 – 3 месяцев; 5) атропинный и эзериновый фоликулярный катар. При установлении диагноза учитывается анамнез и излечение после прекращения применения соответствующего медикамента. При рубцовой форме трахома следует иметь в виду рубцы после ожогов (анамнез), пемфигус конъюнктивы (общее исследование), дистрофию конъюнктивы (рубцы грубые, но на ограниченном пространстве), нередко поражение только одного глаза, анамнез.
Хотя трахома , как правило, является хроническим двусторонним процессом, в очень редких случаях наблюдаются как односторонняя, так и острая формы.
Для профилактики трахома необходимо пользование отдельными постельными и умывальными принадлежностями. В условиях тесного контакта с трахомными больными (в семье, школе, общежитиях, казармах), кроме указанных выше гигиенических правил, предохранительную роль, несомненно, играет впускание обычных глазных цинковых капель и, конечно, своевре-менная диагностика и изоляция трахомных больных в особо заразном периоде.
В профилактике трахома в армии важнейшее значение имеет контроль и предварительное лечение призывников. В этом отношении в Советском Союзе достигнуты очень большие успехи. Все призывники под общим организационным руководством военкоматов подвергаются в случае необходимости специальному лечению на сборных пунктах.
Во время Великой Отечественной войны в Советской Армии свежие случаи трахома наблюдались редко.
В условиях мирного времени также следует считать недопустимым просачивание в ряды армии трахомных больных. При надлежащем контроле за призывниками подавляющее большинство трахомных мол-сет быть излечено и только незначительный процент будет непригоден для несения военной службы. В условиях военного времени, особенно в местностях, пораженных трахома , целесообразно объединить трахомных больных в специальные части для лечения. На медицинском пункте части должно быть отдельное оборудование для амбулаторного лечения трахомных больных Сем. «Указания по военной офтальмологии», Медгиз, 1947 г.). Больные трахома направляются на стационарное лечение в глазные отделения госпиталей по заключению окулиста, который руководствуется «Указаниями по военной офтальмологии».
Лечение трахома , особенно в 3-й стадии, и ее осложнений представляет сложную задачу в связи с большим разнообразием ее клинического течения. Различные методы лечения трахома подразделяются на местные: 1) медикаментозные, 2) механические и механо-медикаментозные, 3) хирургические, 4) физиотерапевтические и общие: 1) антн- трахомная вакцинация, 2) аутогемо- и ауто- серотерапия, 3) протеинотерапия. Наиболь-шее значение имеют только первые три местные метода лечения, особенно для массовой терапии. В медикаментозной терапии основную роль играют медь и серебро, причем медь (применявшаяся при лечении трахома уже в древнем Египте) действует непосредственно на трахоматозный процесс, а серебро главным образом на очень часто осложняющую трахома вторичную инфекцию (стафилококк, стрептококк, палочки Кох- Уикса и др.), участие которой клинически проявляется в наличии значительного отделяемого из конъюнктивального мешка («влажная трахома»). При наслоении инфекции, палочкой Моракс-Аксенфельда показаны, препараты цинка. Серебро применяется в виде капель – 1% раствора азотнокислого серебра или менее раздражающих конъюнктиву, но слабее действующих – коляргола или протаргола. При применении азотнокислого серебра необходимо последующее впускание 2% раствора поваренной соли для нейтрализации избытка серебра. Медь применяется в виде капель 1/3 – 1/2% Ра^- твора сернокислой меди на глицерине или воде, в виде мази из сернокислой меди в том же проценте, или лимоннокислой меди: Cupri citrici 0,1, Glycerini 10,0. Во многих случаях целесообразно капли на сернокислой меди комбинировать с сернокислым цинком поровну, а для ослабления болезненных ощущений от меди предварительно производить анестезию конъюнктивы вкапыванием растворов 0,5 – 1% ди- каина. При отсутствии гнойного отделяемого применяют смазывание карандашом сернокислой меди.
В последние годы начинают находить все- большее применение в терапии трахома сульфамидные препараты: введение в конъюнктивальный мешок и субконъюнктивально, а также peros, внутривенно и парэнтерально. Сульфамидная терапия подвергается еще дальнейшему изучению и разра-ботке, но польза ее в настоящее время общепризнана.
Наиболее простой формой применения сульфамидов являются: введение стрептоцида peros по 0,3 – 0,5 три раза в лень в течение 2 – 3 недель; при особо тяжелых формах курс через 1 – 2 недели повторяется (пит. по В. В. Чирковскому); местно сульфамиды применяются в виде мельчайшего порошка в конъюнктивальный мешок с одновременным массажем (А. Н. Мурзин) или 5 – 10% мази 2 – 3 раза в день, сульфазол или альбуцид-натрий в виде порошка (последний также в 20% растворе). Однако одно медикаментозное- (в том числе сульфамидное) лечение никогда не бывает достаточным; в комбинации с ним необходимо применять механические манипуляции – массаж (теми же мазями) и вызавливание фоликулов (expressio folliculo) специальными пинцетами (наиболее употребительны пинцеты Беллярминова и Донберга – см. Офтальмологический инструментарий). Для массовой терапии трахома очень эффективны предложенные в 1931 г. акад. В. П.Филатовым повторные выдавливания. В. П. Филатов считает, что при выдавливании играет роль не только механическое удаление содержимого фоликулов, но и главным образом последующее всасывание разрушенной ткани, крови и т. п. (терапия раздражения). В настоящее время большинство окулистов в промежутках между выдавливаниями по методу Филатова применяет обычное медикаментозное лечение трахома
В тяжелых случаях трахома применяется простая эксцизия – вырезывание одной переходной складки – или комбинированная эксцизия – с частью пораженного хряща. При трахома II и III практикуется также вылущение хряща или удаление хряща вместе с конъюнктивой. Для замещения удаленной конъюнктивы в этих операциях следует рекомендовать пересадку слизистой с губы. При всех методах лечения трахома большое значение имеет также и общая укрепляющая терапия.
Осложнения со стороны роговицы большей частью улучшаются без особой терапии при лечении конъюнктивы. При роговичных осложнениях применяется такое же лечение, как и при кератитах (см.). Для лечения осложнений на веках – энтропиона, эктропиона и трихиаза – предложены различные операции.
Военнослужащие, больные трахома , не должны увольняться в отпуск, но подвергаются лечению при части с проведением необходимых профилактических мероприятий. Вопрос о годности к военной службе возникает по поводу последствий трахома Гладкие рубцы без осложнений не являются препятствием к военной службе. Расписание болезней предусматривает различные степени трахоматозных поражений, обусловливающих ограниченную годность к службе или полную негодность.