КЕРАТИТ (от греческого keras – роговица) – воспаление роговицы. Кератит отличаются большим разнообразием клинических форм. По частоте кератит составляют около 1/5 – 1/4 всей глазной заболеваемости; очень многие из них приводят к понижению или даже к полной потере зрения, являясь в СССР причиной 40% всех случаев слепоты (Савваитов А. С., 1930). По данным N-ских эвакогоспиталей, во время Великой Отечественной войны кератит составляли 12% всех заболеваний глаза (Преображенская М.Н.).
Обязательным, признаком кератита является помутнение роговицы. Оно может быть ограниченным или диффузным, множественным или одиночным, точечным или занимать значительную площадь (вплоть до всей поверхности роговицы), поверхностным или глубоким. Цвет помутнения серый, беловато-серый, желтый или зеленовато-желтый; последние две окраски свойственны гнойным кератит. В области помутнения, если оно расположено поверхностно, гладкость роговичной поверхности может нарушаться как в сторону возвышения (на пример, при фликтенах роговицы, герпесе), так и углубления (язвы роговицы). Зеркальность роговицы при поверхностных формах, вследствие нарушения ее гладкости, всегда теряется; при глубоких – нередко сохраняется, за исключением случаев глубоких язв, а также (иногда) случаев отека эпителия, когда роговица приобретает истыканный вид. Наконец, помутнение может быть бессосудистым или содержать сосуды.
Вторым важнейшим признаком кератита является так называемая глубокая, перикорнеальная, или цилиарная, инъекция, обусловленная тем, что лежащие в склере близ лимба сосуды краевой петлистой сети, находясь в состоянии воспалительной гиперемии, просвечивают в виде узкого красно-фиолетового ободка вокруг роговицы; при нажатии на глаз сквозь веко и одновременном быстром сдвигании его перикорнеальная инъекция не исчезает, чем отличается от поверхностной конъюнктивальной инъекции. При наличии в роговице вновь образованных сосудов необходимо также отличать по раз-витию и залеганию два их типа: поверхностные и глубокие. Третьим, почти всегда имеющимся налицо симптомом кератита является падение зрения, обусловленное главным образом помутнением роговицы.
В большинстве случаев при кератит глаз резко болезнен при прикосновении, при некоторых формах (например, невропаралитический кератит) наблюдается, наоборот, понижение чувствительности роговицы, вплоть до полной ее анестезии. В подавляющем большинстве форм кератит отмечается слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, боли и жалобы на понижение зрения. Следует также иметь в виду, что кератит нередко сопровождаются ос-ложнениями со стороны радужки; тогда к картине кератит присоединяются явления ирита (см. Ирит, иридоциклит).
Течение кератита крайне различно: наряду с острыми формами, встречаются кератиты, длящиеся месяцами и даже годами; точно так же разнообразны и их исходы. Иногда прозрачность роговицы и функции глаза могут полностью восстановиться, но большей частью кератит оставляет после себя стойкое помутнение с понижением зрения. Эти помутнения могут носить характер очень нежных (nubecula – облачко), почти непрозрачных, но очень маленьких (macula – пятно) и, наконец, густых и непрозрачных помутнений белого цвета – бельмо, или лейкома (leucoma corneae). Наиболее неблагоприятным является исход в так называемое сращенное бельмо, когда к бельму приращена радужка (leucoma adhaerens), особенно, если при этом имеет еще место выпячивание бельма, так называемая стафилема, которая может быть или частичной (staphyloma partiale), или охватывать всю роговицу (staphyloma totale).
Этиология кератита чрезвычайно разнообразна—инфекция, интоксикация (и то, и другое может носить как экзогенный, так и эндогенный характер), травма, расстройства обмена, внутренней секреции и т.д. Для армии, особенно в условиях военного времени, основное значение имеют экзогенные инфекции особенно гноеродного характера, травма и авитаминозы, а из эндогенных хронических инфекций – туберкулез, сифилис, малярия и трахома (см.).
Лечение кератита. При всех кератитах (за исключением фликтенулезного и форм, осложненных заболеваниями конъюнктивы и слезных путей) показана повязка (оказывает болеутоляющее действие, защищая глаз от внешних раздражений), полезны очки-консервы дымчатого цвета. Почти при всех кератитах рекомендуется тепло как влажное (согревающие компрессы, грелки, теплые души, особенно при паренхиматозном кератите, в виде струи пара из обычного ингалятора для гортани), так и, лучше, сухое (лампа Минина, сухие грелки, иногда диатермия). Из местной медикаментозной терапии на первом месте стоят расширяющие зрачок, главным образом атропин – 1% раствор или 1% мазь, который уменьшает явления раздражения глаза, значительно облегчает болевые ощущения и, расширяя зрачок, предохраняет от возможных осложнений со стороны радужной оболочки. Нужна только осторожность при применении его больным пожилого возраста, чтобы не вы-звать глаукоматозного приступа; заменить атропин в таких случаях может 1% раствор гоматропина. Суживающие зрачок – г/4 – 72% раствор эзерина или 1% пилокарпин – показаны главным образом при фликтенулезном кератите, если применение атропина оказалось безрезультатным, или при краевых язвах роговицы, грозящих прободением; в этом случае они, отодвигая радужку от периферии и натягивая ее, предохраняют ее от выпадения в роговичное отверстие, если произошло прободение язвы.
Большую пользу при многих кератит приносят кровоотвлекающие – пиявки живые или искусственные (Гертлу), молокоотсос или обыкновенные банки на висок или за ухо. Для этой же цели хороши горчичники или мушки на затылок. Остальные средства местной терапии описаны ниже при соответствующих формах кератит При всех кератит обязательна терапия, направленная на устранение условий, способствующих развитию заболевания и неблагоприятному его течению, например, лечение заболеваний кожи век, слезных путей, блефаритов, коньюктивитов, исправление положения век, если оно ненормально, а также общая терапия, если кератит вызван эндогенно какой-либо общей инфекцией или общим процессом (туберкулез, сифилис, подагра, ревматизм и т.д.).
Общепринятой классификации кератит до настоящего времени не существует. Наиболее простое и практически удобное это деление кератит на гнойные и негнойные; последние подразделяются на поверхностные и глубокие, причем как среди поверхностных, так и глубоких различают сосудистые и бессо-судистые формы.
I. Гнойные кератиты. Из язвенных гнойных процессов роговицы наиболее грозным является ползучая язва роговицы, которую вызывает в подавляющем большинстве случаев пневмококк и несравненно реже стрептококк и диплобацила Моракс-Аксенфельда (Могах-Ахепfeld). Воротами для инфекции обычно служит травма, хотя бы самая незначительная, нарушающая целость эпителия роговицы.
Особенно опасно наличие воспаления слезного мешка, который является источником инфекции. Начинаясь d гнойного инфильтрата желтого цвета, вскоре распадающегося, язва быстро прогрессирует как по поверхности роговицы, так и в глубину, захватывая треть, половину или даже всю роговицу и вызывая ее прободение. С самого начала заболевания один край язвы пред-ставляется сильно инфильтрированным, ва- ликообразным и, продвигаясь вперед, разрушает роговичную ткань; в этом месте происходит накопление микроорганизмов. Сама язва имеет грязное дно, насыщенно желтоватый или серый край, окружена сероватым ободком и нередко дает серые полоски инфильтрации в прозрачную ткань роговицы. В передней камере накапливается всегда в большом количестве гной – гипопион. Язву сопровождают резкий отек (хемгэ) конъюнктивы, нередко отек век; субъек-тивно – резкое понижение зрения, боли. В благоприятных случаях язва постепенно очищается, эпителизируется, и процесс заканчивается образованием простого бельма. В большинстве же случаев погибает почти вся ткань роговицы; нередко наступает прободение ее с выпадением радужки и образованием при заживлении стафилемы (см. выше) и, наконец, процесс может перейти на внутренние оболочки глаза, приводя к панофтальмиту (см. Глаз). Прободение язвы обычно приводит к заживлению и рубцеванию, конечно, с образованием обширного бельма.
Терапия гнойной язвы, кроме симптоматической, – горчичники на затылок или за ухо, живые или искусственные пиявки на висок, тепло; при болях – инъекции морфина; местно: 1% оптохин в каплях, смазывание язвы йодной настойкой или бриллиантовой зеленью, дезинфицирующие мази (1 – 3% йодоформ, ксероформ, айроль); но главным образом хирургическое лечение – термокаутеризация язвы, расщепление язвы (по Земишу) или заменяющий его парацентез роговицы, так как вскрытие камеры обычно ведет к быстрому улучшению процесса. Во время Великой Отечественной войны в лечении этого грозного заболевания достигнут резкий сдвиг. Применение порошка альбуцида местно до остановки процесса, а позже в форме 30% раствора в виде капель, каждые 3 часа непрерывно в течение суток приводит в большинстве случаев к заживлению язв с хорошей остротой зрения (Гольденберг J.3.). После эпнтелизации язвы капли альбуцида можно заменить соответствующей мазью. В условиях войны после инфицированных ранений роговицы в отдельных случаях возникали язвы роговицы, ввиду чего применение альбуцида при повреждениях роговицы должно найти в армии широкое распространение как с лечебной, так и с профилактической целью.
Наряду с ползучей язвой наблюдаются, хотя и гораздо реже, язвенные процессы роговицы менее грозного характера непневмококковой этиологии. Поэтому исследование бактерийной флоры при язвах обязательно; хотя терапия в общем остается той же, но прогноз может быть значительно более благоприятным; особенно важно это в случае, если процесс вызван диплобацилой Моракс-Аксенфельда, так как в этих случаях в терапии играет очень важную роль сернокислый цинк (в форме 0,5 – 1% раствора несколько раз в день); на ночь – мазь такого же процента и прижигание язвы крепким, 10 – 20% раствором, но осторож-’ но, чтобы не задеть роговицы вне области язвы.
II. Негнойные кератиты. Представителем сосудистых поверхностных форм является трахоматозный (см. Трахома) и фликтенулезный паннус, бессосудистых – главным образом кератит с образованием пузырьков. Наибольшее значение имеет герпетический кератит , который проявляется в образовании мелких пузырьков на роговице, нередко высыпающих периодически, очень быстро превращающихся в язвочки, плохо и медленно заживающие. Болезнь с трудом поддается лечению, имеет наклонность к рецидивам и длительному течению. Причина – инфекция (Griiter, 1912); как установлено в настоящее время – ультравирусная (по видимому, родственная или идентичная возбудителю летаргического энцефалита). Прогноз серьезен: заболевание нередко понижает зрение. Лечение – местное, как при кератит Полезно назначение внутрь салицилатов, хинина, внутривенные инъекции уротропина. Более тяжелая форма гнойных кератит , наблюдающаяся при herpes zoster, обычно комбинируется с высыпанием пузырьков на коже по ходу ветви тройничного нерва; пузырьки при herpes zoster крупнее, язвы обширнее, исход для зрения тяжелее. Лечение – по общим правилам лечения кератит ; внутрь – то же, что и при герпетических кератит
Промежуточный характер между поверхностным и глубоким кератит имеет фликтенулезный кератит (синоним: экзематозный, скрсфулезный), наблюдаемый главным образом у скрофулезных детей, но иногда встречающийся и в более позднем возрасте. В период Великой Отечественной войны в эвакуационных госпиталях приходилось наблюдать фликтенулезный кератит у молодых солдат. Название «фликтенулезный» кератит получил от наиболее типичного проявления заболевания – образования фликтены – пу-зырька на лимбе роговицы, реже на ней самой – прозрачного, величиной с булавочную головку, инфильтрата (гистологически находят скопление лимфоцитов, а не пузырек) с подходящими к нему сосудами; фликтена большей частью распадается, образуя язвочку; язвочка может иногда ползти по роговице со следующим за ней пучком сосудов, так называемая странствующая фликтена или пучковый кератит (кератит fascicularis).
Иногда фликтена образуется значительно больших размеров с большой наклонностью к распаду и нередко с наклонностью идти в глубину, вплоть до прободения роговицы – широкая или некротическая фликтена (phlyctena lata); наконец, при фликтенулезном кератите может образоваться диффузное помутнение роговицы с поверхностными сосудами – паннус фликтенулезный. Заболевание характеризуется крайней ля- бильностыо, наклонностью к рецидивам, нередко одновременной комбинацией различных описанных выше форм изменений в роговице при одновременной резкой гиперемии конъюнктивы и крайне тяжелыми субъективными явлениями: резкой светобоязнью, слезотечением, спазмом век.
Этиология – наличие туберкулезных очагов, главным образом в лимфатических железах; сам фликтенулезный кератит рассматривается как проявление туберкулезной аллергии со стороны глаз. Лечение – противотуберкулезное. Общее – укрепляющее, климато и диетотерапия (избегать углеводов!), физиопроцедуры, внутрь или внутримышечно рыбий жир. Безусловно полезна туберкул инотерапия, главным образом в форме введения альттуберкулина под- или внутрикожно, начиная с самых слабых разведений. Местная терапия: повязку при фликтену- лезном кератит накладывать не нужно; если есть гиперемия радужки – капли 1% атропина, в остальных случаях предпочтительнее миотические – пилокарпин 1 – 2%, эзерин г1 – ги%- Фликтены очень хорошо рассасываются от 1 – 2% желтой ртутной (глазной) мази. Против светобоязни хорошо действует вкапывание атропина три-четыре раза подряд с промежутком в 2 – 3 минуты; против блефароспазма – акинезия (см. Глаз) круговой мышцы глаза инъекцией 1,5 – 2 ем& 2% раствора новокаина с адреналином..
Из глубоких кератит наиболее важным как по частоте, так и по его последствиям является диффузный паренхиматозный, или интерстициальный кератит, который не менее чем в 90% случаев развивается на почве врожденного сифилиса и является одним из членов триады Гетчинсона (Hutchinson) и очень редко – при приобретенном; остальное приходится на долю туберкулеза и малярии. Процесс начинается диффузным помутнением роговицы» почти всегда вначале на периферии, а затем оно распространяется и к центру. Помутнение серого цвета и состоит из мелких сливающихся между собой инфильтратов, расположенных главным образом в глубоких слоях роговицы. Вскоре в помутнение начинают врастать глубокие сосуды с их ха-рактерным расположением в виде метелочек, видимых в роговице и обрывающихся на лимбе (рис. 5 и 6). Количество сосудов большей частью очень значительно, так что помутнение приобретает темноватокрасный цвет. Прогрессивный период процесса длится до 6 недель, иногда и больше; регрессивный – протекает очень медленно, иногда в течение нескольких месяцев.
Паренхиматозный кератит никогда не проходит бесследно; по оставшемуся после него помутнению роговицы с характерными запустевшими сосудами можно много лет спустя поставить диагноз перенесенного заболевания. Все субъективные явления, свойственные кератит , при паренхиматозном кератит обычно выражены очень резко. Исходы паренхиматозного кератит в круглых цифрах: 25%. заканчиваются со.зрением выше 0,5, 25% – со зрением ниже 0,05 и 50% – между 0,5 и 0,05. Поэтому прогноз при паренхиматозном кератите следует считать очень серьезным. Паренхиматозный кератит не является спирохетным заболеванием, большинство склонно признать его процессом анафилактического характера.
Лечение: общее – антилюетическое; местное: в прогрессивном периоде – как вообще при кератит , в регрессивном – рассасывающие – дионин от 2% до 8% раствора в каплях или инъекции 0,2 – 0,5 см3 2 – 5 % раствора под коньюктиву, массаж желтой глазной мазью, присыпка порошком каломеля, ионофорез йодистым калием. Безусловно полезна рентгенотерапия.
Среди кератит, описанных во время Великой Отечественной войны, нужно упомянуть о наблюдениях Кацнельсона, описавшего кератит в Заполярье на почве авитаминоза B, вероятно, вызванного нарушением обмена в связи с тяжелыми температурными условиями климата. Этот кератит протекает главным образом в форме так называемого дисковидного кератита – помут-нения в форме диска главным образом в глубоких слоях роговицы, без всякой гиперемии и новообразования сосудов и почти без всяких субъективных явлений, кроме понижения зрения. Особенностью этого кератит по сравнению с обычным дисковидиым являлась наклонность в некоторых случаях к некротическому распаду роговицы с образованием язв. В 15% случаев кератит протекал то как паренхиматозный, то как герпетический. Исходы тяжелые – до 40% случаев с полной или почти полной потерей зрения. Лечение, кроме местного, – пивные дрожжи (40 – 50 г в день), рыбий жир.
Значение кератит для службы в Советской Армии определяется исключительно его последствиями, т.е. той или иной степенью роговичного помутнения и его местоположением и обусловленным этим понижением зрения.