ЭМБОЛИЯ (от греческого emballo – вталкиваю) – закупорка кровеносных или лимфатических сосудов инородными частицами (эмболами), приносимыми с кровью или лимфой. Эмболами могут быть: оторвавшиеся тромбы и их части, капли жира, пузырьки воздуха, клетки паренхимы органов, клетки злокачественных опухолей, животные паразиты, колонии бактерий и т. п. Наблюдается эмболия малого круга кровообращения, артериальной системы и эмболия системы воротной вены (редко). В большинстве случаев проникновения эмболов из венозной системы в артериальную или обратно не бывает, за исключением случаев парадоксальной эмболия и тогда, когда эмбол может пройти через легочные капиляры (жир, воздух).
Обычно эмболы следуют по направлению тока крови. Исключением является ретроградная эмболия , которая бывает почти исключительно в системе нижней полой и печеночной вен в случае резкого венозного застоя, главным образом при недостаточности трехстворчатого клапана сердца, когда проис-ходит резкое замедление тока крови и даже волны обратного кровотока, вследствие чего эмбол из правого сердца может попасть в нижнюю полую вену и в силу тяжести опуститься вниз. Парадоксальная эмболия возникает при пороках развития в виде незаращения овального отверстия, межжелу-дочковой перегородки или боталлова протока, вследствие чего эмбол из правого сердца может проникнуть в артериальный круг кровообращения. Ретроградная и парадоксальная эмболия встречаются редко.
В возникновении эмболия того или иного органа важное значение имеет угол, под которым отходят его сосуды, – эмболы легче попадают в сосуды, отходящие под острым углом. Чаще эмбол под влиянием силы тяжести проникает в нижележащие отделы органа.
Как в мирных условиях, так и при боевой травме эмболия кусками тромба или целыми тромбами встречается наиболее часто. Отрыв тромбов или их частиц наблюдается в начале их образования, когда связь тромба со стенкой сосуда еще не прочная, или при асептическом и особенно септическом расплавлении тромба. Отрыв тромба может быть вызван также внезапным повышением кровяного давления эмболия в венозной системе встречается чаще, чем в артериальной, составляя 60 – 70% общего количества эмболия, что объясняется большей частотой образования в венах тромбов. Величина эмболов бывает различной, но в венах соответственно большей величине тромбов эмболы обычно больших размеров. В частности, возможен отрыв целых крупных тромбов из вен таза или нижних конечностей, которые могут закупоривать основные стволы легочной артерии.
После остановки эмбола в сосуде на него наслаиваются тромботические массы. Особенно сильное свертывание крови бывает при эмболия легких «эмболами-всадниками». (Так называются эмболы, останавливающиеся в местах разветвления сосудов и не закупоривающие полностью их просвета, а только перегибающиеся через бифуркацию.) Материал для эмболия малого круга кровообращения исходит из тромбов в венах большого круга кровообращения, главным образом вен таза нижних конечностей. В артериальном кругу эмболия вызывается преимущественно частицами бородавчатых наложений с клапанов сердца при эндокардите, реже – кусками тромбов левого сердца или аорты. Судьба эмбола в случаях несмертельных эмболия подобна судьбе тромба.
Значение эмболия частицами тромба различно, в зависимости от локализации, калибра закупоренного сосуда, ангиоархитектоники органа, а также от состояния сердца и дыхания. эмболия главного ствола легочной артерии или основных ее разветвлений влечет немедленную смерть; при эмболии мелких ветвей могут образоваться инфаркты при условии, если имеет место недостаточность сердца и застойная гиперемия органа. ‘эмболия артериального круга может также окончиться смертью, образованием инфарктов или пройти бесследно, в зависимости от локализации эмбола. При эмболия инфицированными эмболами возможно развитие метастатического абссцеса или нагноение инфаркта. При эмболия крупных артериальных и ве-нозных стволов делаются попытки извлечения эмбола оперативным путем (эмболэктомия).
Симптомы эмболия: внезапное расстройство кровообращения с выпадением функции соответствующих отделов, в противоположность тромбозу, при котором симптомы нарастают медленно. Эмболия лимфатических сосудов не сопровождается заметными нарушениями лимфообращения ввиду наличия «в лимфатических сосудах большого количества анастомозов.
При боевой травме и ее осложнениях эмболия, несмотря на большую частоту образования тромбов, встречается относительно редко, главным образом при септическом распаде венозных тромбов в поздних стадиях течения инфицированных ран; в таких случаях возникают септические инфаркты -легких и в дальнейшем терминальная пиемия.
Диагностика тромбоэмболии на вскрытии не всегда легка, так как иногда эмбол трудно обнаружить. В случае подозрения на эмболия сердце следует вскрывать на месте, так как при грубом манипулировании эмбол может сместиться. Необходимо тщательно исследовать все посмертные сгустки, так как в их толще может находиться эмбол. Особенно это относится к эмболам – всадникам» в легких.
Жировая эмболия развивается при попадании капелек жира в кровяное русло при травмах костей, при операциях на костях, ушибах жировой клетчатки у тучных людей, при некоторых болезнях, сопровождающихся судорогами (эпилепсия, эклямпсия). Жир в виде эмульсии поступает в просвет разорванных вен и с током крови заносится в легкие и затем, вследствие малой величины жировых капель, – в сосуды большого артериального круга.
При боевой огнестрельной травме, несмертельная жировая эмболия встречается весьма часто, составляя до 40% всех случаев ранений костной системы (Wakeley). По данным Гулькевича, смертельная жировая эмболия достигает 3% всех случаев не осложненной инфекционными процессами боевой травмы с повреждением костей. Смертельная жировая эмболия наблюдается главным образом в войсковом и армейском районах как не-посредственное следствие ранений кости. В тыловых лечебных учреждениях ее можно встретить после операций на костях, главным образом при резекциях суставов, пораженных нагноительным процессом, когда рыхлые эпифизы размозжаются в процессе операции репозиции отломков. Значение жировой эмболия как причины смерти раненых до сих пор недооценивается. Кли-нически чаще всего она фигурирует под диагнозом шока.
Параллелизма между степенью разрушения кости и наступлением жировой эмболия не существует; она может наступить даже при сравнительно небольших повреждениях костей вследствие разрушения жировых клеток при сотрясении. Время появления симптомов жировой эмболия колеблется от не-скольких часов до нескольких суток, так как жир поступает в сосуды постепенно. Поэтому на поле боя смерть от жировой эмболия наблюдается редко; главная масса случаев такого рода отмечается в войсковом районе.
Различают острую и подострую жировую эмболия Она может развиться преимущественно в большом или малом кругу кровообращения. Принято считать, что закупорка трех четвертей общего количества капиляров легких вызывает смерть. В таких случаях легкие на вскрытии бывают сильно вздуты, отечны, пестры, с наличием многочисленных кровоизлияний; при подострой форме на фоне отека и кровоизлияний могут возникать участки бронхопневмонии. Жировая эмболия большого круга кровообращения, вследствие неравномерности распределения капель жира, протекает с преимущественным поражением мозга или почек. В острых случаях видимых простым глазом изменений незаметно; в подострых – в головном мозгу отмечается застой крови, отек и точечные кровоизлияния, возникающие через 2 – 3 дня. В почках, кроме резкого застоя, других изменений не наблюдается.
Значение жировой эмболия зависит от количества поступившего жира и его локализации. При несмертельной эмболия жировые капли захватываются «береговыми» клетками и частично выводятся мочой, частично подвергаются диссимиляции.
При жизни жировая эмболия устанавливается окраской мокроты и исследова-нием мочи на содержание жира, на вскрытии – внимательным осмотром крови трупа. При большом количестве жира в крови и легких его можно видеть в форме мельчайших капелек, особенно если кровь или отечную жидкость из легких выпустить в горячую воду. Для установления наличия жира в крови сердце следует вскрывать острым ножом в месте, где в эпикарде нет жира. При микроскопическом исследовании капли жира легко устанавливаются окраской кусочков сосудистого сплетения мозга и толстых (не тоньше 30 ц) срезов легких, миокарда, почек и мозга.
Газовая эмболия (кессонная болезнь) возникает при быстром понижении атмосферного давления, когда внезапно уменьшается и парциальное давление газа в крови, вследствие чего в ней освобождаются пузырьки азота. Существует предположение, что при анаэробной гангрене возможно поступление небольших порций газа из очага поражения в кровеносную систему.
Воздушная эмболия наблюдается при поступлении атмосферного воздуха в сосудистое русло при ранении крупных вен, особенно вен шеи, вследствие присасывающего действия грудной клетки. Воздух может попасть в вену при плохом сокращении послеродовой матки.
Небольшие порции воздуха или постепенное, в течение часов, поступление его в кровяное русло может не вызывать тяжелых расстройств (Пашутин). При быстром введении даже небольших количеств воздуха наступает смерть от остановки сердечной деятельности вследствие наполнения воздухом правого сердца или от диффузной закупорки пузырьками воздуха сосудов легких.
Кроме воздушной эмболия правого сердца и малого круга кровообращения, возможны случаи эмболия большого круга кровообращения или по типу парадоксальной, или при ранении легочных вен в условиях пневмоторакса. В случаях такого рода при вскрытии трупа пузырьки воздуха можно увидеть в сосудах мозговых оболочек и в» венечных артериях сердца.
При боевой травме воздушная эмболия встречается нередко при ранениях шеи и грудной полости. Такие раненые, как правило, погибают на поле боя.
При подозрении на воздушную эмболия при вскрытии трупов надо соблюдать следующие правила. Грудная полость вскрывается в первую очередь (до вскрытия полости черепа). Во избежание вскрытия шейных вен разрез начинают от рукоятки грудины. Грудину перепиливают на уровне III ребра и, вскрыв перикард, осматривают сосуды сердца, затем наполняют полость околосердечной сумки водой и под водой прокалывают ножом стенку правого желудочка и предсердия. При наличии воздушной эмболии из отверстий выходят пузырьки воздуха.
Бактериальная эмболия возможна при закупорке капилляра колонией микроорганизмов, что встречается редко. Перенос с током крови отдельных групп бактерий, не могущих закупорить сосуд, только условно можно отнести к эмболии.
Паренхиматозно-клеточная эмболия иногда имеет место и в норме – мегакариоцитами костного мозга, синцитиальными клетками ворсинок хориона. Практическое значение имеет эмболия клетками злокачественных опухолей. Она наблюдается при прорастании опухолью стенок кровеносных или лимфатических сосудов и является причиной образования метастазов.
Под термином паразитарная эмболия понимается эмболия пузырями эхинококка и финнами других паразитов, попадающими в кровь. В редких случаях возможна эмболия аскаридами.
При огнестрельных ранениях, особенно с повреждением костей, крупных вен и сердца, а также при ранениях с обширным размозжением ткани возможно попадание в ток крови крупных кусков размозженных тканей и инородных тел – пуль, осколков снарядов, клочков одежды и т. п. Такие случаи относятся к казуистике.