ЗУБЫ (dentes). Развитие зубов начинается на 7-й неделе утробной жизни. Между 6-м и 30-м месяцем прорезываются 20 молочных зубов, по 10 на каждой челюсти. С 6-7-летнего возраста начинается прорезывание постоянных зубов, которое заканчивается к 24 – 30 годам. Первым прорезывается первый моляр, а последним – третий моляр.
Постоянных зубов 32, по 16 на каждой челюсти. 3убы сидят в ячеистых отростках челюстей, и в сомкнутом состоянии зубные ряды вместе, с альвеолярными отростками отграничивают преддверие рта (vestibulum oris) от собственно полости рта (cavum oris).
Основной функцией зубов является акт жевания. Кроме того, зубы играют роль в звукообразовании.
Анатомия. Часть зуба, выступающая в полость рта, называется коронкой (corona dentis), а часть, погруженная в альвеолярном отростке, – корнем (radix dentis); граница между Коронкой и корнем называется шейкой (collum dentis). Сердцевина зуба занята полостью (cavum dentis, s. cavum pulpae), которая выполнена зубной пульпой. Соответственно коронке и корню зубную полость делят на пульповую полость, или камеру, и корневой канал. Корневой канал у верхушки корня открывается верхушечным отверстием (foramen apicale radicis), через которое, пронизывая надкостницу, входит в корневой канал сосудисто-нервный пучок. 3убы отличаются друг от друга как по форме коронок, так и по числу корней. Однокорневыми являются резцы, клыки и премоляры, кроме верхнего первого премоляра, обычно имеющего 2 корня, а нередко и третьи моляры. Нижние моляры имеют 2 корня – медиальный и дистальный, верхние – 3 корня – 2 щечных я 1 небный.
Строение. Зуб состоит из твердых и мягких тканей. К твердым относятся эмаль, дентин и цемент, к мягким – пульпа и общая для зуба и его лунки надкостница – периодонт, или перицемент. Основной массой зуба является дентин, который содержит 72 – 75% неорганических веществ и по плотности превосходит кость, но уступает эмали; дентин состоит из деитинных каналь-цев, расходящихся радиально от пульпы к периферии. Коронка покрыта эмалью, содержащей 96 – 98% неорганических солей и являющейся самой твердой тканью животного организма. Эмаль состоит из призм и покрыта снаружи эмалевой кожицей, называемой несмитовой оболочкой. Корень зуба покрыт цементом, который по солевому составу и морфологически близок костной ткани. Несмотря на такое строение твердых тканей, но только дентин, но даже эмаль изменяют свой солевой состав под воздействием нервной системы (Энтин и Каушанский). По клиническим наблюдениям психические эмоции могут повысить стираемость зубов (Энтин). Перицемент, или периодонт, покрывает снаружи цемент корня, одновременно являясь надкостницей лунки. Таким образом,п ародонтальная (см. Пародонт) щель (rima parodontal is) выполнена соединительнотканной оболочкой, которая у шейки зуба образует плотную зубную связку (lig. circulare dentis), своими волокнами вплетающуюся в фиброзную основу пришеечной части десны. Пульпа зуба занимает полость зуба и является соединительной тканью эмбрионального типа, богатой сосудами, нервными и клеточными элементами. Периферию пульпы занимают высокодиференцированные клетки – одонтобласты, продуктом жизнедеятельности которых является как первичный, так и вторичный дентин (Ясвоин). Кровоснабжение зубов и пародонта идет из системы внутренней челюстной артерии. Иннервация зубов и пародонта осуществляется II и III ветвями тройничного нерва.
Окклюзия и артикуляция. Статическое соотношение между зубными рядами обеих челюстей носит название окклюзии, или прикуса. Такое же соотношение в динамике называется артикуляцией. При нормальной окклюзии характерно плотное смыкание зубов на протяжении всего зубного ряда: обычно между жевательными. Зубы нельзя провести даже тончайшей шелковой нити. Соотношение зубов при нормальной окклюзии, или нормогнатичееком прикусе, показано на рис. 1. Вариантами нормального прикуса являются ортогнатический, когда передние зубы соприкасаются между собой режущими краями (рис. 2), и прогенический прикус, когда нижние передние зубы стоят впереди верхних (рис. 3). К вариантам патологического прикуса относятся резко выраженные прогения (рис. 4) и прогнатия (рис. 5), апертогнатический (рис. 6) и так называемый покрывающий или глубокий прикус (рис. 7). Умение определить, представляется ли то или иное соотношение зубов исследуемого субъекта слу-чайным или характеризующим какой-нибудь тип нормального или патологического прикуса, является важным моментом при зубопротезировании (см. Стоматологическая помощъ), диагностике переломов челюстей (см.) и военно-врачебной экспертизе, в частности, для оценки годности к несению службы в специальных родах войск. Все приведенные типы патологического прикуса могут в той или иной степени служить помехой для удержания во рту патрубка кислородных приборов. Понижение высоты прикуса вызывается несбалансированной потерей жевательных зубов и их по-вышенной стираемостью и может обусловить нарушение вентиляции полости среднего уха (см. Аэроотит). По данным обследования 540 летчиков обнаружено, что в 6,1% неправильная вентиляция полости среднего уха была вызвана снижением высоты прикуса [Лоури (Lowry)]. В этих случаях летчики должны быть снабжены назубными шипами, чтобы ликвидировать или значительно улучшить ушные симптомы, вызванные снижением прикуса.
Возрастные изменения зубов и прикуса занимают середину между физиологическим и патологическим их состоянием. Иногда эти изменения играют положительную роль. Склеротизацией зубов к старости пытаются объяснить обратную зависимость, существующую между возрастом и резистентностью зубов к кариесу. Изменения окраски к старости связаны с прогрессирующим стиранием зубов. Считается, что при сбалансированной окклюзии эмаль здоровых зубов современного человека стирается к 30 годам, к 40 годам обнажается дентин, что ускоряет дальнейшее стирание и изменение окраски вследствие пигментирования дентина.
Повышенная стираемость зубов при пародонтозе (см.) несколько замедляет расшатывание зубов. Чаще и в большей степени возрастные изменения ухудшают жевательную функцию. Постоянная более или менее выраженная и прогрессирующая с возрастом атрофия альвеолярного края приводит к уплощению лунки, расслаблению зубной связки, укорочению фиксированной части зубы и удлинению нефиксированной его части. Это способствует раскачиванию зубов. Таким образом, явление физиологической инволюции может привести к выпадению зубов и при здоровом пародонте, а при предрасположении, особенно при наличии пародонтоза, может ускорить этот процесс. Наиболее важным возрастным фактором является прогрессирующее падение жевательной функции после 30 лет. Средний процент нуждающихся в протезировании, как показало
исследование на одном из фронтов во время Великой Отечественной войны, равен 8.
Патология зубов. Своевременное или запоздалое прорезывание зубов, их большая или меньшая резистентность к заболеваниям (кариозной болезнью, пародонтозом, аномалиями окклюзии и пр.) связаны с функцией эндокринной и нервной систем, с нормальным или не сбалансированным в отношении витаминов и минеральных солей
питанием и пр. Влияние этих моментов начинается еще с внутриутробного периода. Запоздалое или неправильное прорезывание постоянных зубы – основная причина аномалий окклюзии, которые при своевременном
распознавании могут быть исправлены. Понижение высоты нормального прикуса нередко вызывается повышенной стираемоетью, а главное потерей жевательных зубов. Главными причинами, ведущими к потере зубов, являются болезни пародонта (см.). В военное время потеря последних связана также с их травматическими повреждениями. Во время Великой Отечественной войны изолированные повреждения зубов от- мечены в 0,1% всех ранений и в 9,3% при ранениях челюстей.
Болезни Зубов. Наиболее часто наблюдается кариозная болезнь, известная как зубная костоеда, или кариес. Но кариес зубов, в отличие от кариеса костей, возникает не в результате воспалительных процессов, а в результате расстройств питания и нарушения обмена веществ в тканях зубов. Образование изъяна эмали является не началом, а конечным выражением кариозной болезни.
В зубном ряду кариес чаще всего локализуется на молярах и реже на нижних передних зубов. На отдельных зубах кариес чаще поражает жевательные и апроксимальные поверхности и редко щечные поверхности зубных коронок (Я. Бронштейн). Различают кариес поверхностный (caries superficialis) и глубокий (caries profunda). Если при кариозном разрушении пульпа осталась здоровой, ТО говорят о простом, не осложненном, кариесе (caries simplex); при одновременном заболевании пульпы обычно глубокий кариес называется осложненным (caries complicata). Кариес часто протекает безболезненно; нередко зубы реагируют на температурные и химические раздражения. Начальные стадии кариеса обычно распознаются только при исследовании зубов.
Профилактика кариозной болезни находится в тесной связи с общепрофилак-тическими мероприятиями и улучшением питания и быта широких масс. В питании особенное значение имеют витамины (см.) А, С и D и минеральные соли. Лечение простого кариеса заключается в удалении кариозного распада, формировании полости и пломбировании зубов. Более раннее выявление кариеса и пломбирование предохраняют от заболевания пульпу. Поэтому периодические осмотры (диспансеризация) и оздоровление (санация) зубов должны быть начаты сразу после прорезывания постоянных зубов. В Советской Армии это производится, начиная с первых классов суворовских училищ. Заболевание пульпы чаще всего является осложнением нелеченого глубокого кариеса, т. е. инфицированием по протяжению, реже – вследствие попадания инфекции через кровь (при тифе, гриппе и пр.) и протекает в виде воспаления (pulpitis) острого или хронического (pulpitis acuta et chronica), захватившего только часть или всю пульпу; частичный или общий пульпит (pulpitis partialis et totalis), вовлекший в страдание надкостницу, называется осложненным (pulpitis complicata), протекающий без реакции с ее стороны – неосложненным (pulpitis simplex); по характеру эксудата различают еще серозные и гнойные пульпиты (pulpitis serosa et purulenta).
Основной признак пульпита – это появление приступов самопроизвольных болей, усиливающихся в лежачем положении (ночью). Короткие приступы болей с длительными светлыми промежутками и нело- кализованные по ходу ветвей тройничного нерва характерны для частичных серозных пульпитов; длительные приступы с иррадиацией болей – для общих серозных пульпитов; беспрерывные пульсирующие боли – для гнойных пульпитов. Хронические пульпиты обычно протекают без самопроизвольных болей. Но во время полетов, пребывания в высокогорье и при «подъемах» в барокамере в непломбированных зубов со вскрытой зубной полостью и хронические пульпиты вызывают острые нестерпимые спонтанные боли вследствие, повидимому, присасывающего действия раз рея-генной атмосферы (Гейкин) и нарушения гемодинамики пульпы (Энтия). Высотные зубные боли («аэродонтальгии») обычао ликвидируются при пломбировании. Неотложная помощь при острых пульпитах сводится к назначению анальгетиков (пирамидон, тригемин и пр.), введению в кариозную полость ватного шарика, смоченного насыщенным раствором кокаина в феноле, и закрытию полости гипсом или ватным шариком с сандараком или коллодием. Направление в зубоврачебный кабинет обязательно в тот же день или в следующий, даже после ликвидации боли. Лечение пульпитов сводится к удалению пульпы и пломбированию. Удаление производится либо после умерщвления (девитализации) ее мышьяковистой пастой, либо после анестезии 2% раствором новокаина. Анестезия не только избавляет надкостницу от ослож-нений, связанных с токсичностью мышьяка, но позволяет в один прием закончить лечение. В лечебных учреждениях СССР инструктивные указания Главного военно-медицинского управления предлагают пользоваться по преимуществу этим методом лечения. Мышьяковистую- пасту оставляют на 24 – 48 часов, после чего в одних случаях удаляют только коронко- вую пульпу (ампутационный метод), в других – также и из корневого канала (экстир- пационный метод). Первый метод показан при всех неосложненных формах, креме гнойных,, которые лечат экстирпационным методом.
После удаления пульпы устья каналов, (при ампутации коронковой пульпы) или весь корневой канал (при экстирпации пульпы) заполняют перед пломбированием асфалиновой пастой, согласно упомянутой инструкции, либо другими пастами [иодоформной, тимоловой, Гизи (Gysi)]; корневые каналы часто заполняют цементом, штифтами из гутаперчи или серебра на хлорсперче. У летчиков противопоказано корневые каналы пломбировать медленно- твердеющими материалами (см. ниже). В условиях фронтовой обстановки предлагается, по указанной инструкции, однокорневые зубов с доступными для обработки корневыми каналами при гнойных и осложненных серозных пульпитах лечить экстирпационным методом, а многокорневые зубов с мало доступными для лечения каналами, – удалять.
Правильное лечение пульпита предупреждает переход последнего в омертвение или в гангренозный распад. При гангрене пульпы (gangraena pulpae) всегда имеется большой кариозный дефект со вскрытой пульповой камерой, заполненный тканевым распадом со зловонным запахом. При некрозе пульпы вследствие ушиба (нередко у трубачей и музыкантов- кавалеристов) 3. может быть неповрежденным, и пульпа остается неинфицированной, если инфекция не проникает гематогенным путем; предрасполагающие моменты – охлаждение, «простуда». Но в обоих случаях «мертвые» зубов легко отличить от зубов с интактной пульпой по измененной окраске- эмали. Гангрена пульпы, как и пульпит может быть осложненной и не осложненной апикальным пародоититом (см.). Безболезненное течение неосложненной гангрены при случайной закупорке чем-нибудь пульповой камеры или устья каналов приобретает резко болезненный характер вслед-ствие распространения инфекции за пределы зуба. Чаще обострение хронического течения вызывается гриппом, «простудой»,, общим охлаждением, чем объясняется «сезонность» обострений (и военное значение наличия или отсутствия во рту таких источников возможного снижения боеспособности).
Экспериментально с помощью рентгенографии установлено, что в разреженной атмосфере, начиная с высоты 2 300 м, содержимое корневого канала, в частности, введенная контрастная масса, при закупорке устья его выталкивается через верхушечное отверстие расширенными в канале газами.
Лечение зубов с не осложненным гангренозным распадом пульпы заключается в механической и химической очистке пультовой камеры и корневого канала от распада пульпы; зуб пломбируют, как это описано при экстирпации пульпы. Необходимо иметь в виду, что безболезненные очаги хронической одонтогенной инфекции нередко обусловливают тяжелые заболевания отдаленных органов. В этих случаях все зубов с мертвой пульпой, не пломбированные и пломбированные, подлежат удалению с выскабливанием лунки.
В условиях военной обстановки пораженные гангреной пульпы многокорневые зубов, вследствие ненадежности обработки плохо доступных и мало проходимых корневых каналов, правильнее в целях профилактики осложнений переломов челюстей и обострений удалять. При ранениях челюстей перелом, проходящий через лунку инфицированного зуба, во всех без исключения случаях -осложняется гнойным или гнилостным воспалением. Кроме того, зубов при этих ранениях очень часто являются вторичными «нарядами, осколки которых инфицируют пораженные ткани даже при здоровой пульпе, но особенно тяжелые осложнения вызывает внедрение осколков корней гангренозных зубов. 3убы очень облегчают диагностику и закрепление перелома. Вот почему инструкции ГВМУ ВС по лечению переломов челюстей обязывают сохранять всеми доступными путями в поврежденной челюсти даже корневые остатки зубов, если они могут быть использованы для укрепления протеза.
О роли зубов в судебной медицине – см. Экспертиза судебно-медицинская.