СЛОЖНОСТИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Клинические исследования таких вопросов весьма сложны. Далее в главе содержатся определенные мнения, на тему этого деликатного вопроса. Приведенный здесь текст является фрагментом статьи, написанной мной для специального издания "The Family Therapy Networker" (Yapko, 1993); он перепечатывается с согласия редактора.
Каким образом терапевт должен двигаться по скользкому льду, между очевидной ложью и явной реальностью, из которых состоит значительная часть современной терапии? Представим, что клиент приходит к нам со словами: "Во время гипноза (визуальной терапии, контролируемой медитации) терапевт открыл у меня подавленные воспоминания, указывающие, что в детстве я был сексуально использован". Представим также, что хотя клиент перед постановкой диагноза не подозревал, о сексуальном злоупотреблении, он верит в это предположение. Как терапевт должен действовать в интересах клиента и занять открытую позицию по отношению к потенциальному случаю сексуального злоупотребления, избегая препарирования упрощенного диагноза, который возможно содержит больше доказательств внушения, чем терапевтических наблюдений и фактов? (Sheehan, McConkey, 1993; Yapko, 1993).
Прежде всего он не должен слишком поспешно утверждать о факте сексуального злоупотребления, лишь потому что это возможно. Симптомы это не доказательства. Если клиент никогда не упоминал об использовании и не говорил о себе как о жертве сексуального злоупотребления, то терапевт не должен ему этого внушать. Конечно, существуют ситуации в каких терапевт имеет причины допускать, что он встретил жертву злоупотребления и считает, своим долгом проинформировать об этом заинтересованную сторону. В случае встреченного сопротивления, он не должен автоматически приписывать этому проявлению патологического значения, интерпретируя его как "отрицание". Лучше создать атмосферу благоприятствующую принятию клиентом решения, о том нужно изучить данный вопрос или нет.
Терапевт никогда не должен считать, что клиент, который не много помнит о своем детстве, вытеснил воспоминания травмы или это "отрицает". Может тяжело поверить, однако есть люди, живущие субъективной настроенностью на "здесь и сейчас" или ориентированные на будущее, воспоминания детства у которых, весьма слабы, поскольку они не признали их достойными запоминания. Более того, объяснение отсутствия воспоминаний периода грудного возраста и раннего детства травмами, будет отрицанием результатов исследований достижения когнитивной зрелости. Поскольку эти исследования неизменно указывают на то, что воспоминания до второго года жизни сохраняются необычайно редко. Двухлетние дети и более младшие, очевидно не имеют структур сознания, позволяющих создавать стойкие воспоминания. Понятие "мышечной памяти" — удобное но не объективное объяснение, помогающее поддержать веру в память грудных детей.
Во всяком случае, ни один терапевт не должен никогда, непосредственно или косвенно, внушать сексуальное использование вне специфического терапевтического контекста — наверняка не в телефонном разговоре с клиентом, желающим договориться о первой встрече. Также не нужно задавать наводящие вопросы, внушающие желаемый или верный ответ. Потому нельзя спрашивать: "Когда вы были сексуально использованы? Как это произошло?" В контексте гипнотического процесса такие суггестивные вопросы, основанные, на так называемых пресуппозициях, предполагают, что сексуальное злоупотребление имело место и остается лишь выяснить когда и как это произошло. Пресуппозиции или языковые предпосылки, однако применяют в терапии. Вопросы типа: "Как вы будете чувствовать себя когда поймете, что способны создать такой союз, какой хотите?" формируют ожидания позитивных перемен. Языковые предпосылки, касающиеся сексуального злоупотребления, могут однако послужить возникновению, той же патологии, какую терапевт хочет вылечить своим вмешательством.
Пациент наиболее подвержен нежелательному влиянию внушений и наводящих вопросов, когда терапевт начинает говорить о болезненных ситуациях прошлого, особенно детства. На этом этапе терапевт мог бы, к примеру, задать вопрос: "Сколько вам было лет? Где вы находились? Что происходило? Был ли кто-то рядом? Что было сказано во время вашего разговора с тем человеком?" Они необходимы, поскольку служат уточнению опыта клиента. Терапевт должен однако быть внимательным, чтобы мимовольно не перейти к вопросам более наводящим, таким как: "Чувствовали ли вы себя не в своей та-релке, во время разговора? Помните ли вы, чем было вызвано ваше чувство страха или чувство вины?"
Даже если клиент воспроизведет вытесненные воспоминания в ответ на нейтральные вопросы, терапевт должен предполагать возможность существования других, внешних источников воздействия на этого человека. Возможно он читал недавно книги о кровосмешении, находился под влиянием родственников или же был исключительно активен на занятиях группы самопомощи?
Когда терапевт планирует течение сессии, имеющей своей целью раскрыть неприятную информацию, включая воспоминания о сексуальном злоупотреблении, он должен рассмотреть, стоит ли записать сессию на видео или аудио кассетах и даже записать вопросы, которые собирается задавать. Такого типа дополнительный контроль облегчит терапевту уверенность в том, что он ненамеренно не внушил ничего лишнего, провоцируя возникновение фиктивных "воспоминаний" у клиента, настроенного угождать или ориентированного на реализацию целей. Принимая во внимание вред, какой может причинить фальшивое обвинение в сексуальном насилии над детьми, терапевт должен проявить определенное терпение ко всем двусмысленностям, особенно если клиент внезапно выявил подавленные воспоминания — в течении групповой терапии для жертв сексуального насилия или после чтения литературы по этим вопросам. В такого типа неоднозначных случаях, подтверждения того, что сексуальное насилие действительно имело место, необходимо искать в истории болезни, в данных, которые сохраняет школа, какую в детстве посещал клиент, в разговорах с семьей и друзьями об известных только им ситуациях — чем больше внешних подтверждений мы получим, тем лучше.
Терапевт должен также хорошо подумать, прежде чем рекомендовать клиенту порвать контакт с семьей. Одним из наиболее разрушительных последствий эпидемии сексуального злоупотребления будет распад многих семей из-за обвинений, выдвигаемых сыновьями или дочерьми. Если члены семьи отрицают обвинения, нельзя автоматически принимать, что они врут или вытесняют воспоминания об определенных событиях. Не стоит отбрасывать воз-можности того, что они говорят правду или испытывают сомнения и неуверенность, поскольку возможно не знают, что в действительности произошло. С полной убежденностью можно сказать, что сомнения — постоянный элемент подобных ситуаций, особенно в случае тех членов семьи, которые не допускали сексуальных злоупотреблений. Им придется задуматься о том, действительно ли это имело место. Если они поверят, то осознают факты, исключительно при помощи информации, полученной ими напрямую. Даже если клиент действительно был сексуально использован, то терапевт поведет себя неответственно, если будет интерпретировать поведение членов семьи и их недоверие, как проявление патологического отрицания и в связи с этим, преждевременно порекомендует клиенту порвать все контакты с родителями и братьями или сестрами. Напрасно разбитые семьи, с целью "оздоровления", слегка напоминают излечение от болезни путем умерщвления пациента.
Терапевт должен также уточнить философию лечения, которую можно описать словами: "если болит — значит действует". Упор на возвращение воспоминаний, несмотря на цену, какую придется за это заплатить клиенту, возникает из убеждения, что все ужасные детали сексуального злоупотребления должны быть возвращены памяти и рассмотрены, чтобы состояние клиента могло улучшиться. Такая теория не всегда себя оправдывает, особенно в случае жертвы сексуального злоупотребления. Длительное ворошение памяти, может иногда даже ухудшить состояние клиента. Такое поведение заставляет его испытывать дополнительные переживания, хотя он не в состоянии справиться даже с теми, что у него есть. Лучшие результаты могут дать техники, рекомендующие концентрировать внутренние силы, нежели те, что концентрируются на работе с памятью, поэтому при планировании лечения, для конкретного клиента, необходимо это учитывать.
Как терапевтам, нам хочется верить своим клиентам, сочувствовать их боли, становясь на их сторону. И потому, когда нам приходиться оценить правдивость высказываний клиента, мы способны легко проигнорировать то, что подсказывает нам чувство критики. Сексуальное использование детей — ужасная вещь, поэтому мы не желаем играть роль человека, который не доверяет людям, пережившим такие страдания. Однако, параллельно этому, нельзя забывать, что есть случаи фальшивых обвинений, необходимо брать во внимание к каким серьезным последствиям приводят такого типа обвинения — как правдивые так и ложные. Поэтому отставьте в сторону собственные терапевтические взгляды и политическую справедливость, попытайтесь посмотреть на это объективно.
Как терапевты, мы считаем себя позитивными героями. Мы принимаем, что действия других могут быть вредящими, но нам трудно понять, что и мы можем, неосознанно причинить вред клиенту. Если однако в запале борьбы с сексуальным злоупотреблением детей, мы станем отрицать, что обладаем силой негативного воздействия на клиентов и мимовольного создания проблемы, какую собирались лечить, то изменим своему долгу. Поскольку никто — ни реальные жертвы сексуального насилия ни люди, которые продолжают заблуждаться о том, что их использовали, не получат пользу от того, что терапевт халатно подойдет к своей обязанности мыслить критически, отделяя правду от фальши.