На протяжении многовековой истории изучения и лечения заикания до сих пор исследователи высказывают самые различные точки зрения по поводу сущности этого нарушения речи, его этиопатогенетической основы, методов и приемов лечения заикающихся детей и взрослых.
Многие спорные вопросы, не решенные и в настоящее время, являются наследием разных школ и направлений. Они нередко по своим теоретическим и терапевтическим воззрениям стоят на совершенно различной методологической и научной основе (либо псевдонаучной). Удивительно точное представление о сущности заикания, высказанное в России в 1838 г. Христофором Лагузеном, говорит о том, «что заикание не есть болезнь говорных органов, а суть – болезнь нерв». Это было мнение врача, основанное на большой практической работе, которая включала в себя и логопедические упражнения.
Такое представление о сущности заикания, о понимании заикания
как болезни в последующие годы многими отечественными и зарубежными учеными и практиками было утрачено. Так, например, в присутствии проф. Р.Е. Левиной, которая руководила отделом Московского НИИ дефектологии на протяжении многих лет, заикающегося нельзя было называть больным, равно как и говорить о «лечении» заикания (его надо было только устранять) и прочее. Такое представление о заикании высказывается и в некоторых современных работах, в основном в работах логопедов-практиков (А.И. Богомолова, 1977; О.В. Вессарт, Н.А. Драбик,
1982 и др.)
Однако, в тот же период Н.А. Власовой (1958), В.С. Кочергиной (1956), М. Зееманом (1962) приводятся противоположные данные, в которых подчеркивается роль нервнопсихической патологии в этиологии заикания и, соответственно, указывается на необходимость комплексного подхода к лечению этого нарушения речи. Здесь необходимо отметить, что и Наталья Александровна Власова и Вера Сергеевна Кочергина были ученицами профессора В.А. Гиляровского, который, развивая взгляды Х. Лагузена, И.А. Сикорского и некоторых других исследователей, также видел в основе указанной речевой патологии заболевание нервной системы.
Один из основоположников отечественной логопедии Михаил Ефимович Хватцев в своем фундаментальном труде «Логопедия», описывая причины возникновения, особенности течения и устранения заикания, делает акцент на логопедической работе, не снижая необходимости комплексного воздействия на заикающегося. Подробно описывая три степени заикания, формы заикания, тип судорог, сопутствующие и ритуальные движении, фобии, останавливаясь на вопросах этиологии и факторах, влияющих на заикание, касаясь вопросов его классификации, Михаил Ефимович Хватцев указывает, что заикание – это своеобразное по преимуществу реактивное (функциональное) дискоординационное расстройство речи. Внешне проявляется в судорожных нарушениях речевого ритма, связанных с предшествующими и одновременными болезненными неврологическими и психическими изменениями, особенно в эмоциональной и волевой сферах. Далее он говорит, что в основе функционального всегда лежат какие-либо материальные изменения. Функциональные нарушения, отмечает ученый, часто являются наслоением над органическим. (В настоящее время, исследуя большое количество пациентов и опираясь на неврологические данные, мы обнаружили органическую симптоматику у 97% заикающихся). Говоря о терапии исследуемой речевой патологии М.Е. Хватцев указывает на необходимость изучения всего комплекса болезненного состояния заикающихся и на необходимость «комплексно воздействовать на него». Нескольким изданиям логопедии (на наш взгляд, непревзойденного по сей день учебника, т.к. он создан одним автором с позиций единой концепции) предшествовало издание книги «Дефекты речи» в 1930 году. Являясь учеником профессора Доброгаева – невропатолога и патофизиолога, исследовавшего речевую патологию, Михаил Ефимович в 1930 году совершенно свободно, без оглядки на вышестоящие логопедические инстанции, определяет заикание как невроз при раздражительной слабости центрального нервного аппарата и, опираясь на Павловскую физиологию, говорит о нарушении у заикающихся нормального ритма речи, которое, в свою очередь, обусловлено нарушением правильных соотношений процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. Аналогичные точки зрения, указывающие на доминирующую роль в возникновении заикания центральных речевых механизмов, высказываются и многими другими исследователями. Милослав Зееман (1962), Н.И.Жинкин (1958) и др. указывают, что начальным моментом заикания является нарушение связи между корой и диэнцефальной областью, обуславливающей функционирование вегетативной нервной системы.
Как отмечает И.А. Поварова (2005), в ряде работ современных исследователей показано, что заикание обусловлено нарушением корковоподкоркового взаимодействия, в результате чего изменяются темп, плавность, модуляция речи, появляются судорожные спазмы в мышцах органов, участвующих в речеобразовании, А.М. Свядощ (1971) и В.С. Кочергина (1973) говорят, что срыв нейродинамики и образование
«больных пунктов» могут быть связаны с острыми психогенными или соматогенными факторами. Расстройство корковой нейродинамики приводит к нарушению индукционных отношений между корой и подкоркой и, соответственно, к нарушению рефлекторных механизмов речи.
В приведенных исследованиях для терапии заикания особенно важным, на наш взгляд, является указание на первичность нарушения темпоритмической системы у заикающихся. Эти нарушения можно отнести к предрасполагающим этиологическим факторам, имеющим генетическую основу. В этой связи необходимо вспомнить взгляды крупнейшего отечественного психиатра и психолога Владимира Николаевича Мясищева (1961), который указывал, что психотравматизации в той или иной степени подвергаются все дети и подростки, а невротические состояния, в том числе и речевые нарушения, развиваются только в тех случаях, когда имеется подготовленная «почва».
Исходя из учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности,
неврозах и условных рефлексах, разделяя взгляды В.Н. Мясищева, Н.И. Жинкина, придавая большое значение психической травматизации, Михаил Ефимович Хватцев говорит о заикании как болезни. В книге «Дефекты речи» он называет заикающихся больными, которые нуждаются в лечении нервной системы, а нередко и организма в целом, а также сосредотачивает внимание на необходимости тщательной логопедической работы с указанным контингентом пациентов.
В то же самое время, в 1931 г., Эмиль Фрешельс говорит о том, что заикание, частично связанное с центром, следует назвать «ассоциативной афазией» и тем самым ошибочно связывает все случаи заикания с нарушением речи органического генеза – афазией. Видимо, это понимание сущности заикания определяет и выбор методик восстановления речи.
О сущности заикания, уже после глубоких высказываний по этому поводу профессора Хватцева, в 1966 г. профессор Левина говорит о заикании как о расстройстве речи с преимущественным нарушением ее коммуникативной функции. Вряд ли такое понимание сущности заикания является правильным, т.к. указанное выше определение может относиться почти к любому виду патологии речи.

Многие исследователи – Н.П. Тяпугин (1952), С.С. Ляпидевский (1959) и некоторые другие – рассматривают заикание, руководствуясь его общей симптоматикой, как невроз. С.С. Ляпидевский отождествляет заикание с логоневрозом, учитывая вторичные невротические наслоения.
Виктор Маркович Шкловский в монографии «Заикание», изданной в
1994 году, пишет, что заикание является дискоординационным судорожным нарушением речи, возникающим в процессе общения по механизму системного речедвигательного невроза. Во многих случаях он отмечает органическую «почву» в виде церебральной дефицитарности различного генеза.
В связи со сказанным представляется, что вопрос, касающийся сущности заикания, до настоящего времени является спорным и недостаточно изученным. Опираясь в основном на представления о сущности заикания нашего учителя Михаила Ефимовича Хватцева и собственный клинический материал, который мы набирали в течение 50 лет, и не претендуя на окончательное и исчерпывающее представление о заикании, мы полагаем, что это – состояние речи, при котором в периферическом речевом аппарате больного наблюдаются судороги различной тяжести, продолжительности и частоты, возникающие в подавляющем большинстве случаев вследствие невротических и неврозоподобных состояний, либо тяжелых органических заболеваний нервной системы. Это состояние, в свою очередь, вызывает у значительной группы больных вторичные реактивные наслоения, которые могут обусловить определенные изменения личности и приводить к нарушению системы общения больного с окружающими. Нарушения общей и речевой моторики, отмеченные у заикающихся многими исследователями, как было указано выше, видимо, можно рассматривать как одну из базовых причин, являющуюся следствием дискоординации во взаимодействии между корой и подкоркой. Так же моторные нарушения в виде ускоренного либо замедленного темпа общих движений и речи могут быть следствием заболеваний нервной системы, на фоне которых протекает заикание, например, гиперстенической формы неврастении.
Учитывая достаточно противоречивые взгляды различных исследователей на вопросы определения заикания и логоневроза, на соотношение между этими понятиями, а также на полное отождествление этих понятий многими логопедами и тем более врачами-практиками, мы сделали попытку исследовать этот вопрос.
Исходя из того, что крупнейшие отечественные психиатры и психотерапевты (В.Н. Мясищев, О.В. Кербиков, А.А. Портнов, Б.Д. Карвасарский и др.) предлагают пользоваться термином «невроз» лишь для обозначения заболеваний, вызванных действием психической травмы, отождествление заикания с логоневрозом возможно только в тех случаях, когда причиной заикания является психогения или когда уже сформировавшееся речевое нарушение, травмируя психику больного, вызывает у него вторичные невротические реакции. В последнем случае нарушение речи можно рассматривать как заикание, осложненное логоневротическим синдромом, которое по особенностям проявлений и течения во многом совпадает с клиникой неврозов.
Подобное представление о заикании, видимо, в большинстве случаев можно считать правильным, но полностью ставить знак равенства между понятиями «заикание» и «логоневроз» нельзя, т.к. в ряде случаев этиопатогенетической основой судорожного речевого заболевания является не психогения, а причиной логоневротических наслоений может служить не только заикание, но и другие нарушения речи, такие как ринолалия, дизартрия и др. Также, в отдельных случаях, психотравма может вызвать речевое нарушение, не связанное с речевым судорожным синдромом, например, невротический мутизм или афонию у больных с истероидной акцентуацией личности. И эти состояния, исходя из учения о неврозах, можно также диагностировать как логоневроз.
Подготавливая к изданию книгу «Лечение заикания», мы проанализировали 659 случаев заикания. Из этого количества 86% случаев можно было квалифицировать как логоневроз. 14% составили заикающиеся с выраженной органической симптоматикой, в том числе и больные со сниженным интеллектом. В ряде случаев заикание протекало на фоне различных форм психопатий, шизофрении, а также у больных неврозами, не знавших о том, что они легко заикаются.
Таким образом, понятие «заикание» полностью нельзя отождествлять с логоневрозом. Оно является более емким, включает в себя судорожное нарушение речи различной этиологии, но в подавляющем большинстве случаев может быть квалифицировано как логоневроз; значительно реже это заикание без логоневротического синдрома, и в отдельных случаях логоневроз не является заиканием.
Для понимания сущности заикания огромное значение имеет подробно собранный анамнез жизни и болезни, и если говорить о психическом травмировании, которое наслаивается на подготовленную удобренную «почву» (по В.Н. Мясищеву), то значительную роль здесь играет содержание психического травмирования, т.к., по Ковалеву, психотравма, полученная в детстве может «звучать» в течение всей жизни больного.
В 1988 г. нами было выделено 8 групп психической травматизации по ее конкретному содержанию. В настоящее время нам нередко приходится слышать от родителей заикающихся также о том, что ребенок испугался телепередачи. Демонстрация на большинстве каналов кровавых убийств, насилия, стрельбы и пр., частые и аналогичные информации по радио позволили нам выделить девятую группу психического травмирования, назвав ее «телерадиогенией». Термин был введен в литературу в
2005 г., но ни наши исследования, ни эмоциональные выступления врачей, педагогов, психологов, журналистов положения дел не меняют.
Говоря о понимании сущности заикания, необходимо несколько подробнее остановится на логофобии, которая наблюдается у подавляющего большинства наших пациентов. Нами разработан «Речевой
опросник», с помощью которого мы диагностируем три уровня логофобии: легкий, средний и тяжелый. Виктор Маркович Шкловский в своей монографии «Заикание» пишет о том, что не всегда тяжелая степень заикания, т.е. наиболее выраженный речевой судорожный синдром, совпадает с выраженной логофобией. Наш опыт это положение полностью подтверждает.
В настоящее время мы наблюдаем 25-летнюю женщину, у которой с большим трудом можно заметить в речи отдельные запинки. Но ярко выраженные тревожно-мнительные черты характера и вкрапления истероидных черт создают условия для болезненной фиксации внимания на своем почти не существующем заикании. Она заканчивает психологический факультет, но считает, что в таком состоянии не сможет работать. Поэтому она старается выполнять наши рекомендации, а установленный хороший психологический контакт позволяет надеяться на положительные результаты лечения.
В настоящее время и уже в течение ряда лет мы в большинстве случаев не видим в качестве психоневротического фона заикания чистых форм неврозов и, тем не менее, на большом клиническом материале наблюдается наибольшее сближение больных логоневрозом с проявлениями психастенической акцентуации характера либо с неврозом навязчивых состояний. Такое сближение обусловливают у этих групп больных фобии и ритуальные движения. Но отождествлять заикание с неврозом навязчивых состояний нельзя т.к. при заикании мы имеем дело с речевой судорожностью и небольшим диапазоном фобий (у наших пациентов преобладают логофобия, эройтофобия, боязнь гипергидроза ладоней). При неврозе же навязчивых состояний имеет место отсутствие речевой судорожности и широкий диапазон различных фобий, навязчивых мыслей и защитных ритуалов.
В учебниках по философии, в советское время, во главу угла ставился основной вопрос философии о первичности материи и сознания.
Аналогичным основным вопросом теории и практики заикания, также до сих пор не решенным, можно считать вопрос о том, что же такое заикание – недостаток речи или заболевание, а от решения этого вопроса
зависит выбор методов и приемов преодоления этой тяжелой патологии речи. Несмотря на различные взгляды, высказываемые в литературе, мы, основываясь на собственных исследованиях и большом практическом опыте, полагаем, что этиология заикания, патогенез, клинические проявления – речевые судороги, судорожные сопутствующие движения, ритуальные движения, фобии, широкий диапазон нервных заболеваний, начиная от детских невротических реакций и заканчивая, в рамках неврозологии, невротическим развитием, а также отдельные случаи психических заболеваний у наших больных, позволяют сделать однозначный вывод: заикание является неврологическим и нервнопсихическим заболеванием. Полиморфность заикания обуславливается различными этиологическими факторами, широким диапазоном нервнопсихического фона и рядом мало изученных клинических вариантов. Одним из таких вариантов является заикание, возникшее у взрослых людей на фоне истероидной акцентуации либо истерического невроза. И здесь необходимо заметить, что речевая патология находится в тесной взаимосвязи с указанными нервнопсихическими заболеваниями. Только такое понимание сущности заикания, его механизмов, клинического течения может обеспечить адекватные методы лечения с привлечением различных специалистов, а ведущую роль в лечебной бригаде должен взять на себя грамотный, хорошо подготовленный логопед. Это объясняется тем, что, во-первых, заикание идут лечить к логопеду, а во-вторых, именно логопед должен организовать настоящую бригадную работу всех специалистов, которые нередко являются в логопедических кабинетах совместителями, и с нюансами состояния пациента им может помочь ознакомится логопед, собирающий подробный анамнез жизни и болезни больного. В последние годы значительную роль в изучении личности заикающегося играют клинические и специальные психологи. Только такая организация лечебной работы, обсуждения состояния каждого больного всем коллективом кабинета могут привести к желаемым результатам.
Из сказанного выше вытекает необходимость такой работы с пациентом, которая учитывала бы все его речевые, нервнопсихические и личностные особенности. Знакомство с пациентом и начало коррекционной работы должно осуществляться в индивидуальном порядке. При групповой работе, проводя общие для всех лечебно-коррекционные мероприятия, специалист обязательно должен проводить в группе работу с каждым пациентом, учитывающую именно его особенности. Психотерапевтические беседы, суггестивные методы, направленные на интимные стороны жизни пациента, проводятся только индивидуально. Обходиться стандартным набором упражнений в работе с заикающимся нельзя. Бывают случаи, когда взрослый человек обращается к логопеду по поводу резко усилившегося заикания, а после тщательного знакомства с пациентом оказывается, что заиканием его заниматься не надо, так как он нуждается, в связи с семейным конфликтом, в психотерапии, которая проводится обязательно при участии жены. И если в аналогичных случаях удается разрешить семейный конфликт и наладить супружеские отношения, то нервное напряжение, в котором находился больной, ослабевает либо полностью уходит. И на этом фоне без всякой логопедии значительно улучшается речь до такого состояния, при котором этот человек ранее на свою речь внимания не обращал и она ему практически не мешала.
В последние годы многие логопедические службы здравоохранения
отмечают снижение количества обратившихся за помощью заикающихся. Нам представляется, что это происходит от бедности примерно 40% населения. В предвыборных президентских дебатах (2012) довольно четко звучало, что 20% населения находятся за чертой бедности и еще 20% балансируют на этой черте. Видимо, в этих условиях ни семьям больных (нередко социально неблагополучным), ни самим пациентам обращение за логопедической помощью, не является необходимым.