Суицидальная мотивация поведения, представленная довольно сложным комплексом взаимно влияющих друг на друга эмоциональных и когнитивных составляющих, в свою очередь тесно связанных с психологической системой защиты личности [1–2, 4–6], формируется
в условиях переживаемой индивидуумом кризисной ситуации и является следствием его социально-психологической дезадаптации, опосредующей «личностный смысл соотношения желания добровольного ухода из жизни и потребности изменения суицидогенного конфликта тем или иным способом, в том числе и путем самоубийства» [3]. Эмоциональный комплекс суицидальной мотивации, включающий чувства беспо-койства, тревоги, беспомощности и безнадежности, пессимистической оценки собственной личности и постоянного переживания собственной несостоятельности, служит предпосылкой для возникновения и развития сужения когнитивной сферы личности («туннельного» мышления) с существенным ограничением личностных возможностей критической переработки информации и предельным обострением проблемной ситуации с вовлечением в сферу ее осмысления ценностного отношения к своей жизни и смерти, что ведет к недооценке ситуации, к выраженным затруднениям в планировании деятельности и к видению отсутствия позитивных перспектив на будущее. Совокупное взаимодействие в кризисной суицидо-опасной ситуации когнитивного сужения и негативных эмоциональных переживаний приводят к угнетению врожденного инстинкта самосохранения и к разрушению ранее выработанной у индивидуума системы социализированной самозащиты. Самоубийственный акт индивидуумом воспринимается как единственный выход из кризисной ситуации.
Суицидальное мотивационное поведение, не связанное с текущим психическим заболеванием, характеризуется как общими, подробно описанными Э. Шнейдманом (10 постулатов Э. Шнейдмана для распознавания суицидальной угрозы) [7], так и особенными признаками [1–3]. Для исследования мотивационных образцов суицидальности в отечественной суицидологии наиболее приемлемыми являются предложенные А. Г. Амбрумовой с соавт. (1980) и стратифицированные в два блока: типы суицидоопасных позиций личности (мотивированный личностный смысл самоубийства) и причинные факторы самопокушения (непосредственные мотивы и поводы к самопокушению) [3].
Типы суицидоопасных позиций личности, как «личностные побуждения, вызываю-щие желание добровольного ухода из жизни и определяющих суицидальную направленность поведения» (цит. по А. Г. Амбрумовой с соавт.; 1980), представлены пятью основными группами мотивов: пассивного протеста (I тип суицидоопасной позиции личности; конфронтация без борьбы; основные вербальные формулы: «все против меня», «нет сил бороться», «нет справедливости», а потому «другие должны заплатить за свое отношение ко мне»), пассивного призыва без мобилизации защиты (II тип; попытка активации помощи извне с целью изменения ситуации; основные вербальные формулы: «я никому не нужен», «за что вы меня так мучаете?», а потому «хотел, чтобы мне кто-нибудь помог… чтобы другие знали, в каком я отчаянии нахожусь»), пассивного избежания без поиска обходных путей (III тип; избежание непереносимости наличной угрозы путем самоустранения; основные вербальные формулы: «дальше будет еще хуже», «деваться некуда», «не вынести этих мук/позора», а потому «устраниться на время из неприемлемой ситуации»), самонаказания без конструктивного преодоления своих просчетов/недостатков (IY тип; позиция «Я – судья»/«уничтожение в себя врага» или «Я – подсудимый»/«искупления вины» и основная вербальная формула: «никогда не прощу себе», а потому «хотел, чтобы другим стало легче», «убедить когото изменить свое мнение») и отказа от жизни (Y тип; уход от ситуации без поиска путей отступления, выбора альтернативного решения; основные вербальные формулы: «это конец», «все потеряно», «не вернуть то, что было», а потому «ситуация настолько невыносима, что не мог думать ни о какой другой альтернативе», «мысли были настолько невыносимы, что не мог это больше терпеть») [3].
Причинные факторы самопокушения, являющиеся непосредственными мотивами и поводами «для реализации парадоксального процесса устранения конфликта посредством намеренного саморазрушения» (цит. по А. Г. Амбрумовой с соавт.; 1980), суицидогенно обусловлены наличием стрессора в форме потерь (утрата значимого близкого, социального статуса, личностной идентичности и пр.) или в форме блокады (препятствий) на пути достижения намеченных личностно значимых целей, установления желаемых отношений в социуме, положения в обществе, достижения независимости и пр., ограниченным восприятием отношений с социумом с формированием чувства одиночества, изоляции, неполноценности, вины, безысходности и пр. или искаженным его восприятием (патологическое восприятие 3/4 суженное, параноидальное), отказом адаптивных механизмов с утратой временной перспективы, отсутствием или отказом систем внешней поддержки (нарушение межличностных отношений, социальная изоляция, психологическая депривация и пр.) и сведены в шесть групп событий и обстоятельств суицидогенного конфликта: 1) лично-семейные (проблемы взаимоотношений с партнером, с родителями или с детьми; потеря «зна-чимого другого»; психологическая депривация вследствие нарушения коммуникативных способностей по установлению и поддержанию дружбы и отношений с другими людьми или вследствие разочарованности в личных качествах близких людей/друзей и пр.; социальная изоляция вследствие изменения привычного стереотипа жизни или чувство одиночества лиц, не создавших семью, вдовых или преклонного возраста), 2) опосредованные состоянием здоровья моральные и физические страдания (реальные конфликты у психически больных людей или патологические мотивировки вследствие неконструктивной и своеобразной оценки ситуации у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами, соматоневрологические заболевания или физические пороки развития с неудовлетворенностью своим физическим состоянием), 3) опосредованные материально-бытовыми (финансовыми) трудностями моральные и физические страдания (потеря постоянной работы, финансовый долг и пр.), 4) опосредованные проблемами в профессиональной или учебной среде (психологическая депривация вследствие производственного/ учебного конфликта или профессиональной/учебной несостоятельности), 5) опосредованные антисоциальным поведением (опасения позора и наказания по причине уголовно-судебной ответственности, самоосуждения за неблаговидный поступок и пр.), 6) другие события и обстоятельства (не дифференцированные в предыдущих группах причинных факторов самопокушения) [3].
Суицидальная мотивация – ведущий пусковой («триггерный») фактор к самопокушению, и многочисленные научные исследования посвящены изучению ее дифференцированно-ролевого участия в формировании и реали-10 В помощь войсковому врачу зации суицидальных действий (фатальных и нефатальных суицидальных актов) в группах населения высокого суицидального риска [1–3, 7, 9–10]. В то же время в Беларуси проблемная тематика малоизученна и фактически не исследована у психически здоровых людей, в особенности в контексте сопоставления по типам суицидального поведения (первичного или повторяющегося).
Цель исследования – изучение мотивации к самопокушению у психически здоровых людей в зависимости от типа суицидального поведения. Материал и методы Методология исследования базируется на основных принципах проведения научных изысканий в области суицидологии в соответствии с протоколом ВОЗ/ЕВРО Мультицентрового исследования парасуицидов [8, 10]. Объект исследования – психологический кризис в суицидоопасной жизненной ситуации, предмет – процесс суицидальной аутоагрессии и мотивационные образцы суицидальности. Дизайн исследования – открытое рандомизированное сравнительное проспективное с параллельными группами со стратифицированной рандомизацией (первичное/повторное самопокушение) с последующей блочной рандомизацией для каждой страты при сплошном наборе исследовательских случаев в период времени 01.01. 2011 г. – 01.01. 2013 г. на базе психоневрологических отделений для лечения кризисных состояний ГУ «РНПЦ психического здоровья» и отделения острых отравлений УЗ «БСМП г. Минска». Критериями включения в исследование в текущие 1–2 сутки после поступления в стационар являлись верифицированные случаи суицидальных попыток у психически здоровых людей (не состоявших на психиатрическом и наркологическом учетах) в возрасте старше 14 лет в ситуации переживаемого суицидоопасного кризиса с клиническими признаками невротических расстройств (F40-F48) или настроения (F32.0-F32.1).
Суицидологическая история изучалась в дифференциации по блокам EPSIS 5.1 [8]: социально-демографический (методика «Sociodemographic information»), биографический (методика «Life Events and History, KLEHS»), медицинский (методика «Physical and Mental health») как дополнение к клиническому методу исследования, блок изучения обстоятельств и мотивов совершения парасуицида (методики «Circum-stances of present parasuicide» и «Motives for present parasuicide»). Все вышеперечисленные методики адаптированы для применения на постсоветском пространстве.
В сопоставляемых однородных параллельных группах выборок психически здоровых лиц с первичным и повторяющимся суицидальным поведением изучались мотивационные образцы суицидальности (типы суицидоопасной позиции личности и события и обстоятельства суицидогенного конфликта; таблица). Типы суицидоопасных позиций личности и причинные факторы самопокушения у психически здоровых людей (на модели суицидальных попыток)
А (N = 390) Б (N = 82) t
Типы суицидоопасной позиции личности:
I. Пассивный протест 128 (32,8) 28 (34,1)
II. Пассивный призыв 141 (36,2) 31 (37,8)
III. Пассивное избежание 62 (15,9) 8 (9,8)
IY. Самонаказание 23 (5,9) 8 (9,8)
Y. Отказ 36 (9,2) 7 (8,5)
χ2 = 3,382; P = 0,496
Ведущие причинные факторы самопокушения:
Проблемы с партнером 147 (37,7) 16 (19,5)*** 3,623
Проблемы с родителями 75 (19,2) 18 (22,0)
Проблемы с детьми 21 (5,4) 0 (0,0)*** 4,711
Чувство одиночества 75 (19,2) 13 (15,9)
Нарушение коммуникабельности с личностным представлением, дошедшим до уровня стресса 25 (6,4) 8 (9,8)
Отвержение любимым человеком 99 (25,4) 21 (25,6)
Соматическое заболевание или инвалидность 14 (3,6) 1 (1,2)
Безработица 15 (3,8) 3 (3,7)
Проблемы с пристрастием к алкоголю/наркотикам 18 (4,6) 5 (6,1)
Другие события и обстоятельства 49 (12,6) 9 (11,0)
Комбинированный список проблем 225 (57,7) 48 (58,5)
в том числе из списка проблем:
одна ведущая проблема 165 (42,3) 34 (41,5)
две ведущие проблемы 82 (21,0) 14 (17,1)
три ведущие проблемы 59 (15,1) 14 (17,1)
четыре и более ведущих проблем 84 (21,5) 20 (24,4)
χ2 = 0,948; P = 0,814
Средний балл самооценки влияния факторов на ситуацию 3,7±0,12 3,6±0,2711
В помощь войсковому врачу
Для обработки материалов исследования при выбранном 95% уровне доверия использовались общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики: двухвыборочный t-тест Стьюдента для проверки нулевой гипотезы о равенстве/различии относительных величин частоты встречаемости признака и хи-квадрат Пирсона (c2) для оценки значимости изучаемого эффекта (программа MS Exel 2003).
Выборка исследования составила 472 человека, из них 390 (средний возраст 30,7±0,6 лет) – лица (парасуициденты), совершившие впервые в жизни суицидальную попытку, 82 (28,6±1,1 лет) – лица с повторными суицидальными попытками. В выборке парасуицидентов с первичным самопокушением лица мужского пола были представлены 252/64,4% от общего числа выборки и женского – 138/35,4% (соответственно, в выборке парасуицидентов с повторным самопокушением 58/70,7% и 24/29,3%) (P > 0,05).
Преимущественный способ покушения на собственную жизнь в выборке парасуицидентов при первичном самопокушении – самоотравления лекарственными и токсическими бытовой химии средствами (122/31,3% случаев) и в выборке парасуицидентов при повторном самопокушении – посредством самотравматизации острыми предметами (52/63,4%).
В сопоставляемых выборках парасуицидентов в ситуации переживаемого суицидо-опасного кризиса наиболее чаще верифицировалось расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения (39,2–48,8% случаев). Результаты и обсуждение
Анализ мотивационных образцов суицидальности проведен в оценочном сопоставлении взаимосвязи составляющих частей (элементов) изучаемого явления и с учетом различий экстенсивных показателей в выборках парасуицидентов с первичным и повторным (хронизацией) суицидальным поведением. Типы суицидоопасных позиций личности у психически здоровых людей в переживаемой суицидоопасной ситуации не имели причинной связи с первичным или повторяющимся суицидальным поведением (P = 0,50 и при P > 0,05 в межвыборочном сопоставлении вариантов психологической установки на самопокушение; таблица). Доминирующими являлись протестные формы ответа на психогенно травмирующую ситуацию («пассивного протеста» и «пассивного призыва» – в 32,8–34,1% и 36,2–37,8% случаев самопокушений соответственно). По типу «пассивного избежания» (ухода из ситуации) чаще отмечалось совершение суицидальной попытки при первичном самопокушении (в 1,6 раза: 15,9% к 9,8%), а по типу «самонаказания» – при повторном (в 1,7 раза: 9,8% к 5,9%). Психологическую мотивировку «отказа» от продолжения жизни выбирало незначительное количество парасуицидентов (8,5–9,2%)
То есть в конфликтной ситуации у психически здоровых людей типология личностного смысла самопокушения не обуславливается типом суицидального поведения (P = 0,50), и более чем в 1/3 части случаев психологический смысл самопокушения опосредован протестными формами реагирования на конфликт («пассивного» протеста или призыва – в 32,8–37,8%), в 9,8-15,9% случаев – формой «пассивного» ухода из ситуации (в 1,6 раза чаще при первичном самопокушении; P > 0,05), а в 5,9–9,8% – формой «самонаказания» (в 1,7 раза чаще при повторном самопокушении; P > 0,05) или в 8,5–9,2% – рационального «отказа» от жизни. Причинные факторы самопокушения и степень их влияния на мотивацию поступка у психически здоровых людей – при сопоставлении по типам суицидального поведения в формально равных соотношениях по большинству исследуемых позиций (таблица): в пределах 3,6–3,7 балла самооценка влияния причинных факторов на мотивацию к самопокушению, 57,7–58,5% уровень комбинации мотивационных факторов самопокушения при отсутствии закономерностей их разных комбинаций (P = 0,81), проблемы с партнером как превалирующий причинный фактор к самопокушению (но в 1,9 раза чаще встречаемый при первичном самопокушении: 37,7% к 19,5% случаев; P < 0,001 и t = 3,623), отвержение любимым человеком (25,4–25,6%), проблемы с родителями (19,2–22,0%) или чувство одиночества (15,9–19,2%) – следующие по значимости причинные факторы к самопокушению на фоне минимального представительства других суицидогенных личностных мотиваций (0–9,8%). В то же время сила влияния причинных факторов самопокушения на мотивацию поступка более выражена при хронизации суицидального поведения (усреднено: 9,9±0,67 балла против 8,4±0,29 балла; P < 0,05 и t = 2,034) и преимущественно за счет влияния манипулятивных мотивов к самопокушению (0,72±0,06 балла против 0,56±0,03 балла; P < 0,01 и t = 2,577), хотя при акценте на число парасуицидентов с той или иной домиА (N = 390) Б (N = 82) t
Шкала мотивов парасуицида
Утверждения (доминирующая форма):
манипулятивные 144 (36,9) 37 (45,1)
амбивалентные 148 (37,9) 21 (25,6)* 2,281
стремление к смерти 98 (25,1) 24 (29,3)
χ2 = 4,518; P = 0,104
Шкальные оценки категорий утверждений (балл):
манипулятивные 0,56±0,03 0,72±0,06** 2,577
амбивалентные 0,72±0,03 0,73±0,06
стремление к смерти 0,4 6± 0,03 0,59±0,07
усредненно 8,4±0,29 9,9±0,67* 2,034
П р и м е ч а н и е. 1 – в абсолютном (число случаев) и относительном (%) исчислении от общего числа случаев суицидальных попыток в выборке с первичным (А) и повторяющимся суицидальным поведением (Б).
2 – ****** P – значения t-Стьюдента при межвыборочном сопоставлении долей (P 0,05 в противовес 1,5-кратному превышению доли лиц с амбивалетной мотивацией при первичном покушении: 37,9% к 25,6% при P < 0,05 и t = 2,281), не имело закономерного распределения (P = 0,10). То есть в конфликтной суицидоопасной ситуации у психически здоровых людей отмечается высокий уровень комбинации взаимодействия причинных факторов к самопокушению (вне зависимости от типа суицидального поведения в пределах 57,7–58,5% случаев самопокушений), и первостепенными причинными факторами к самопокушению являются проблемные отношения с партнером (в 1,9 раз чаще при первичном самопокушении: 37,7% к 19,5% случаев; P < 0,001) или с родителями (19,2–22,0%), отвержение любимым человеком (25,4–25,6%) или чувство одиночество (15,9–19,2%). В то же время суицидогенная нагрузка силы влияния причинных факторов к самопокушению более выраженной отмечалась при хронизации суицидального поведения (9,9±0,67 балла против 8,4±0,29 балла; P < 0,05 и, в частности, при наличии манипулятивных мотивов к самопокушению: 0,72±0,06 балла против 0,56±0,03 балла; P 0,05).
Выводы
1. У психически здоровых людей в переживаемой кризисной ситуации высоко значимой суицидальной мотивацией является протестная форма реагирования на конфликт («пассивного» протеста или призыва – в 32,8–37,8%), преимущественно обусловленная проблемными отношениями с партнером (в 1,9 раз чаще при первичном самопокушении: 37,7% к 19,5% случаев; P < 0,001) или с родителями (19,2–22,0%).
2. Суицидогенная нагрузка силы влияния причинных факторов к самопокушению более тесно ассоциирована с хронизацией суицидального поведения (9,9±0,67 балла против 8,4±0,29 балла; P < 0,05), включая 1,2-кратное превышение частоты встречаемости манипулятивной (45,1% к 36,9% случаям при первичном самопокушении) или со стремлением к смерти суицидальной мотивации (29,3% к 25,1%).
3. Результаты проведенного исследования указывают на наличие определенных корреляционных взаимоотношений между мотивационными характеристиками суицидальности и типом суицидального поведения (первичным или повторяющимся) у психически здоровых людей, что следует учитывать при разработке превентивных антисуицидальных мероприятий.
Литература
1. Войцех, В. Ф. Суицидология / В. Ф. Войцех. – М.: Миклоша, 2008. – 280 с.
2. Гроллман, Э. Суицид – превенция, интервенция, поственция
3. Диагностика суицидального поведения: Метод. рекомендации / М-во здравоохранения РСФСР, [Моск. НИИ психиатрии; Сост. А. Г. Амбрумовой, В. А. Тихоненко]. – М.: Б. и., 1980 (вып. дан. 1981). – 48 с.
4. Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском ре-гионе ВОЗ. – ВОЗ, Копенгаген, 1999. – С. 55–60.
5. Менингер, К. Война с самим собой / К. Менингер. – М.: «ЭКСПО-Пресс», 2000. – 480 с.
6. Шейдер, Р. Предотвращение самоубийства // Психиатрия / под ред. Р. Шейдера. – М.: Практика, 1998. – С. 212–221.
7. Шнейдман, Э. С. Душа самоубийцы / Э. С. Шнейдман. – М.: Смысл, 2001. – 315 с.
8. EPSIS II Version 3.2 Follow-up interview / A.J.F.M Kerkhof [et al.]. – Geneva: WHO Collaborating Centre for Prevention of Suicide, 1990. – 64 p.
9. Vastag, B. Suicide prevention plan calls for physicians‘ help / B. Vastag // JAMA. – 2001. – Vol. 285, № 7. – P. 2701–2703.
10. WHO/EURO Multicenter Study on Parasuicide. Facts and figures / еds. U. Bille-Brache. – World Health Organization Regional Office for Europe, Copenhagen, 1999. – 99 p.
в условиях переживаемой индивидуумом кризисной ситуации и является следствием его социально-психологической дезадаптации, опосредующей «личностный смысл соотношения желания добровольного ухода из жизни и потребности изменения суицидогенного конфликта тем или иным способом, в том числе и путем самоубийства» [3]. Эмоциональный комплекс суицидальной мотивации, включающий чувства беспо-койства, тревоги, беспомощности и безнадежности, пессимистической оценки собственной личности и постоянного переживания собственной несостоятельности, служит предпосылкой для возникновения и развития сужения когнитивной сферы личности («туннельного» мышления) с существенным ограничением личностных возможностей критической переработки информации и предельным обострением проблемной ситуации с вовлечением в сферу ее осмысления ценностного отношения к своей жизни и смерти, что ведет к недооценке ситуации, к выраженным затруднениям в планировании деятельности и к видению отсутствия позитивных перспектив на будущее. Совокупное взаимодействие в кризисной суицидо-опасной ситуации когнитивного сужения и негативных эмоциональных переживаний приводят к угнетению врожденного инстинкта самосохранения и к разрушению ранее выработанной у индивидуума системы социализированной самозащиты. Самоубийственный акт индивидуумом воспринимается как единственный выход из кризисной ситуации.
Суицидальное мотивационное поведение, не связанное с текущим психическим заболеванием, характеризуется как общими, подробно описанными Э. Шнейдманом (10 постулатов Э. Шнейдмана для распознавания суицидальной угрозы) [7], так и особенными признаками [1–3]. Для исследования мотивационных образцов суицидальности в отечественной суицидологии наиболее приемлемыми являются предложенные А. Г. Амбрумовой с соавт. (1980) и стратифицированные в два блока: типы суицидоопасных позиций личности (мотивированный личностный смысл самоубийства) и причинные факторы самопокушения (непосредственные мотивы и поводы к самопокушению) [3].
Типы суицидоопасных позиций личности, как «личностные побуждения, вызываю-щие желание добровольного ухода из жизни и определяющих суицидальную направленность поведения» (цит. по А. Г. Амбрумовой с соавт.; 1980), представлены пятью основными группами мотивов: пассивного протеста (I тип суицидоопасной позиции личности; конфронтация без борьбы; основные вербальные формулы: «все против меня», «нет сил бороться», «нет справедливости», а потому «другие должны заплатить за свое отношение ко мне»), пассивного призыва без мобилизации защиты (II тип; попытка активации помощи извне с целью изменения ситуации; основные вербальные формулы: «я никому не нужен», «за что вы меня так мучаете?», а потому «хотел, чтобы мне кто-нибудь помог… чтобы другие знали, в каком я отчаянии нахожусь»), пассивного избежания без поиска обходных путей (III тип; избежание непереносимости наличной угрозы путем самоустранения; основные вербальные формулы: «дальше будет еще хуже», «деваться некуда», «не вынести этих мук/позора», а потому «устраниться на время из неприемлемой ситуации»), самонаказания без конструктивного преодоления своих просчетов/недостатков (IY тип; позиция «Я – судья»/«уничтожение в себя врага» или «Я – подсудимый»/«искупления вины» и основная вербальная формула: «никогда не прощу себе», а потому «хотел, чтобы другим стало легче», «убедить когото изменить свое мнение») и отказа от жизни (Y тип; уход от ситуации без поиска путей отступления, выбора альтернативного решения; основные вербальные формулы: «это конец», «все потеряно», «не вернуть то, что было», а потому «ситуация настолько невыносима, что не мог думать ни о какой другой альтернативе», «мысли были настолько невыносимы, что не мог это больше терпеть») [3].
Причинные факторы самопокушения, являющиеся непосредственными мотивами и поводами «для реализации парадоксального процесса устранения конфликта посредством намеренного саморазрушения» (цит. по А. Г. Амбрумовой с соавт.; 1980), суицидогенно обусловлены наличием стрессора в форме потерь (утрата значимого близкого, социального статуса, личностной идентичности и пр.) или в форме блокады (препятствий) на пути достижения намеченных личностно значимых целей, установления желаемых отношений в социуме, положения в обществе, достижения независимости и пр., ограниченным восприятием отношений с социумом с формированием чувства одиночества, изоляции, неполноценности, вины, безысходности и пр. или искаженным его восприятием (патологическое восприятие 3/4 суженное, параноидальное), отказом адаптивных механизмов с утратой временной перспективы, отсутствием или отказом систем внешней поддержки (нарушение межличностных отношений, социальная изоляция, психологическая депривация и пр.) и сведены в шесть групп событий и обстоятельств суицидогенного конфликта: 1) лично-семейные (проблемы взаимоотношений с партнером, с родителями или с детьми; потеря «зна-чимого другого»; психологическая депривация вследствие нарушения коммуникативных способностей по установлению и поддержанию дружбы и отношений с другими людьми или вследствие разочарованности в личных качествах близких людей/друзей и пр.; социальная изоляция вследствие изменения привычного стереотипа жизни или чувство одиночества лиц, не создавших семью, вдовых или преклонного возраста), 2) опосредованные состоянием здоровья моральные и физические страдания (реальные конфликты у психически больных людей или патологические мотивировки вследствие неконструктивной и своеобразной оценки ситуации у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами, соматоневрологические заболевания или физические пороки развития с неудовлетворенностью своим физическим состоянием), 3) опосредованные материально-бытовыми (финансовыми) трудностями моральные и физические страдания (потеря постоянной работы, финансовый долг и пр.), 4) опосредованные проблемами в профессиональной или учебной среде (психологическая депривация вследствие производственного/ учебного конфликта или профессиональной/учебной несостоятельности), 5) опосредованные антисоциальным поведением (опасения позора и наказания по причине уголовно-судебной ответственности, самоосуждения за неблаговидный поступок и пр.), 6) другие события и обстоятельства (не дифференцированные в предыдущих группах причинных факторов самопокушения) [3].
Суицидальная мотивация – ведущий пусковой («триггерный») фактор к самопокушению, и многочисленные научные исследования посвящены изучению ее дифференцированно-ролевого участия в формировании и реали-10 В помощь войсковому врачу зации суицидальных действий (фатальных и нефатальных суицидальных актов) в группах населения высокого суицидального риска [1–3, 7, 9–10]. В то же время в Беларуси проблемная тематика малоизученна и фактически не исследована у психически здоровых людей, в особенности в контексте сопоставления по типам суицидального поведения (первичного или повторяющегося).
Цель исследования – изучение мотивации к самопокушению у психически здоровых людей в зависимости от типа суицидального поведения. Материал и методы Методология исследования базируется на основных принципах проведения научных изысканий в области суицидологии в соответствии с протоколом ВОЗ/ЕВРО Мультицентрового исследования парасуицидов [8, 10]. Объект исследования – психологический кризис в суицидоопасной жизненной ситуации, предмет – процесс суицидальной аутоагрессии и мотивационные образцы суицидальности. Дизайн исследования – открытое рандомизированное сравнительное проспективное с параллельными группами со стратифицированной рандомизацией (первичное/повторное самопокушение) с последующей блочной рандомизацией для каждой страты при сплошном наборе исследовательских случаев в период времени 01.01. 2011 г. – 01.01. 2013 г. на базе психоневрологических отделений для лечения кризисных состояний ГУ «РНПЦ психического здоровья» и отделения острых отравлений УЗ «БСМП г. Минска». Критериями включения в исследование в текущие 1–2 сутки после поступления в стационар являлись верифицированные случаи суицидальных попыток у психически здоровых людей (не состоявших на психиатрическом и наркологическом учетах) в возрасте старше 14 лет в ситуации переживаемого суицидоопасного кризиса с клиническими признаками невротических расстройств (F40-F48) или настроения (F32.0-F32.1).
Суицидологическая история изучалась в дифференциации по блокам EPSIS 5.1 [8]: социально-демографический (методика «Sociodemographic information»), биографический (методика «Life Events and History, KLEHS»), медицинский (методика «Physical and Mental health») как дополнение к клиническому методу исследования, блок изучения обстоятельств и мотивов совершения парасуицида (методики «Circum-stances of present parasuicide» и «Motives for present parasuicide»). Все вышеперечисленные методики адаптированы для применения на постсоветском пространстве.
В сопоставляемых однородных параллельных группах выборок психически здоровых лиц с первичным и повторяющимся суицидальным поведением изучались мотивационные образцы суицидальности (типы суицидоопасной позиции личности и события и обстоятельства суицидогенного конфликта; таблица). Типы суицидоопасных позиций личности и причинные факторы самопокушения у психически здоровых людей (на модели суицидальных попыток)
А (N = 390) Б (N = 82) t
Типы суицидоопасной позиции личности:
I. Пассивный протест 128 (32,8) 28 (34,1)
II. Пассивный призыв 141 (36,2) 31 (37,8)
III. Пассивное избежание 62 (15,9) 8 (9,8)
IY. Самонаказание 23 (5,9) 8 (9,8)
Y. Отказ 36 (9,2) 7 (8,5)
χ2 = 3,382; P = 0,496
Ведущие причинные факторы самопокушения:
Проблемы с партнером 147 (37,7) 16 (19,5)*** 3,623
Проблемы с родителями 75 (19,2) 18 (22,0)
Проблемы с детьми 21 (5,4) 0 (0,0)*** 4,711
Чувство одиночества 75 (19,2) 13 (15,9)
Нарушение коммуникабельности с личностным представлением, дошедшим до уровня стресса 25 (6,4) 8 (9,8)
Отвержение любимым человеком 99 (25,4) 21 (25,6)
Соматическое заболевание или инвалидность 14 (3,6) 1 (1,2)
Безработица 15 (3,8) 3 (3,7)
Проблемы с пристрастием к алкоголю/наркотикам 18 (4,6) 5 (6,1)
Другие события и обстоятельства 49 (12,6) 9 (11,0)
Комбинированный список проблем 225 (57,7) 48 (58,5)
в том числе из списка проблем:
одна ведущая проблема 165 (42,3) 34 (41,5)
две ведущие проблемы 82 (21,0) 14 (17,1)
три ведущие проблемы 59 (15,1) 14 (17,1)
четыре и более ведущих проблем 84 (21,5) 20 (24,4)
χ2 = 0,948; P = 0,814
Средний балл самооценки влияния факторов на ситуацию 3,7±0,12 3,6±0,2711
В помощь войсковому врачу
Для обработки материалов исследования при выбранном 95% уровне доверия использовались общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики: двухвыборочный t-тест Стьюдента для проверки нулевой гипотезы о равенстве/различии относительных величин частоты встречаемости признака и хи-квадрат Пирсона (c2) для оценки значимости изучаемого эффекта (программа MS Exel 2003).
Выборка исследования составила 472 человека, из них 390 (средний возраст 30,7±0,6 лет) – лица (парасуициденты), совершившие впервые в жизни суицидальную попытку, 82 (28,6±1,1 лет) – лица с повторными суицидальными попытками. В выборке парасуицидентов с первичным самопокушением лица мужского пола были представлены 252/64,4% от общего числа выборки и женского – 138/35,4% (соответственно, в выборке парасуицидентов с повторным самопокушением 58/70,7% и 24/29,3%) (P > 0,05).
Преимущественный способ покушения на собственную жизнь в выборке парасуицидентов при первичном самопокушении – самоотравления лекарственными и токсическими бытовой химии средствами (122/31,3% случаев) и в выборке парасуицидентов при повторном самопокушении – посредством самотравматизации острыми предметами (52/63,4%).
В сопоставляемых выборках парасуицидентов в ситуации переживаемого суицидо-опасного кризиса наиболее чаще верифицировалось расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения (39,2–48,8% случаев). Результаты и обсуждение
Анализ мотивационных образцов суицидальности проведен в оценочном сопоставлении взаимосвязи составляющих частей (элементов) изучаемого явления и с учетом различий экстенсивных показателей в выборках парасуицидентов с первичным и повторным (хронизацией) суицидальным поведением. Типы суицидоопасных позиций личности у психически здоровых людей в переживаемой суицидоопасной ситуации не имели причинной связи с первичным или повторяющимся суицидальным поведением (P = 0,50 и при P > 0,05 в межвыборочном сопоставлении вариантов психологической установки на самопокушение; таблица). Доминирующими являлись протестные формы ответа на психогенно травмирующую ситуацию («пассивного протеста» и «пассивного призыва» – в 32,8–34,1% и 36,2–37,8% случаев самопокушений соответственно). По типу «пассивного избежания» (ухода из ситуации) чаще отмечалось совершение суицидальной попытки при первичном самопокушении (в 1,6 раза: 15,9% к 9,8%), а по типу «самонаказания» – при повторном (в 1,7 раза: 9,8% к 5,9%). Психологическую мотивировку «отказа» от продолжения жизни выбирало незначительное количество парасуицидентов (8,5–9,2%)
То есть в конфликтной ситуации у психически здоровых людей типология личностного смысла самопокушения не обуславливается типом суицидального поведения (P = 0,50), и более чем в 1/3 части случаев психологический смысл самопокушения опосредован протестными формами реагирования на конфликт («пассивного» протеста или призыва – в 32,8–37,8%), в 9,8-15,9% случаев – формой «пассивного» ухода из ситуации (в 1,6 раза чаще при первичном самопокушении; P > 0,05), а в 5,9–9,8% – формой «самонаказания» (в 1,7 раза чаще при повторном самопокушении; P > 0,05) или в 8,5–9,2% – рационального «отказа» от жизни. Причинные факторы самопокушения и степень их влияния на мотивацию поступка у психически здоровых людей – при сопоставлении по типам суицидального поведения в формально равных соотношениях по большинству исследуемых позиций (таблица): в пределах 3,6–3,7 балла самооценка влияния причинных факторов на мотивацию к самопокушению, 57,7–58,5% уровень комбинации мотивационных факторов самопокушения при отсутствии закономерностей их разных комбинаций (P = 0,81), проблемы с партнером как превалирующий причинный фактор к самопокушению (но в 1,9 раза чаще встречаемый при первичном самопокушении: 37,7% к 19,5% случаев; P < 0,001 и t = 3,623), отвержение любимым человеком (25,4–25,6%), проблемы с родителями (19,2–22,0%) или чувство одиночества (15,9–19,2%) – следующие по значимости причинные факторы к самопокушению на фоне минимального представительства других суицидогенных личностных мотиваций (0–9,8%). В то же время сила влияния причинных факторов самопокушения на мотивацию поступка более выражена при хронизации суицидального поведения (усреднено: 9,9±0,67 балла против 8,4±0,29 балла; P < 0,05 и t = 2,034) и преимущественно за счет влияния манипулятивных мотивов к самопокушению (0,72±0,06 балла против 0,56±0,03 балла; P < 0,01 и t = 2,577), хотя при акценте на число парасуицидентов с той или иной домиА (N = 390) Б (N = 82) t
Шкала мотивов парасуицида
Утверждения (доминирующая форма):
манипулятивные 144 (36,9) 37 (45,1)
амбивалентные 148 (37,9) 21 (25,6)* 2,281
стремление к смерти 98 (25,1) 24 (29,3)
χ2 = 4,518; P = 0,104
Шкальные оценки категорий утверждений (балл):
манипулятивные 0,56±0,03 0,72±0,06** 2,577
амбивалентные 0,72±0,03 0,73±0,06
стремление к смерти 0,4 6± 0,03 0,59±0,07
усредненно 8,4±0,29 9,9±0,67* 2,034
П р и м е ч а н и е. 1 – в абсолютном (число случаев) и относительном (%) исчислении от общего числа случаев суицидальных попыток в выборке с первичным (А) и повторяющимся суицидальным поведением (Б).
2 – ****** P – значения t-Стьюдента при межвыборочном сопоставлении долей (P 0,05 в противовес 1,5-кратному превышению доли лиц с амбивалетной мотивацией при первичном покушении: 37,9% к 25,6% при P < 0,05 и t = 2,281), не имело закономерного распределения (P = 0,10). То есть в конфликтной суицидоопасной ситуации у психически здоровых людей отмечается высокий уровень комбинации взаимодействия причинных факторов к самопокушению (вне зависимости от типа суицидального поведения в пределах 57,7–58,5% случаев самопокушений), и первостепенными причинными факторами к самопокушению являются проблемные отношения с партнером (в 1,9 раз чаще при первичном самопокушении: 37,7% к 19,5% случаев; P < 0,001) или с родителями (19,2–22,0%), отвержение любимым человеком (25,4–25,6%) или чувство одиночество (15,9–19,2%). В то же время суицидогенная нагрузка силы влияния причинных факторов к самопокушению более выраженной отмечалась при хронизации суицидального поведения (9,9±0,67 балла против 8,4±0,29 балла; P < 0,05 и, в частности, при наличии манипулятивных мотивов к самопокушению: 0,72±0,06 балла против 0,56±0,03 балла; P 0,05).
Выводы
1. У психически здоровых людей в переживаемой кризисной ситуации высоко значимой суицидальной мотивацией является протестная форма реагирования на конфликт («пассивного» протеста или призыва – в 32,8–37,8%), преимущественно обусловленная проблемными отношениями с партнером (в 1,9 раз чаще при первичном самопокушении: 37,7% к 19,5% случаев; P < 0,001) или с родителями (19,2–22,0%).
2. Суицидогенная нагрузка силы влияния причинных факторов к самопокушению более тесно ассоциирована с хронизацией суицидального поведения (9,9±0,67 балла против 8,4±0,29 балла; P < 0,05), включая 1,2-кратное превышение частоты встречаемости манипулятивной (45,1% к 36,9% случаям при первичном самопокушении) или со стремлением к смерти суицидальной мотивации (29,3% к 25,1%).
3. Результаты проведенного исследования указывают на наличие определенных корреляционных взаимоотношений между мотивационными характеристиками суицидальности и типом суицидального поведения (первичным или повторяющимся) у психически здоровых людей, что следует учитывать при разработке превентивных антисуицидальных мероприятий.
Литература
1. Войцех, В. Ф. Суицидология / В. Ф. Войцех. – М.: Миклоша, 2008. – 280 с.
2. Гроллман, Э. Суицид – превенция, интервенция, поственция
3. Диагностика суицидального поведения: Метод. рекомендации / М-во здравоохранения РСФСР, [Моск. НИИ психиатрии; Сост. А. Г. Амбрумовой, В. А. Тихоненко]. – М.: Б. и., 1980 (вып. дан. 1981). – 48 с.
4. Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском ре-гионе ВОЗ. – ВОЗ, Копенгаген, 1999. – С. 55–60.
5. Менингер, К. Война с самим собой / К. Менингер. – М.: «ЭКСПО-Пресс», 2000. – 480 с.
6. Шейдер, Р. Предотвращение самоубийства // Психиатрия / под ред. Р. Шейдера. – М.: Практика, 1998. – С. 212–221.
7. Шнейдман, Э. С. Душа самоубийцы / Э. С. Шнейдман. – М.: Смысл, 2001. – 315 с.
8. EPSIS II Version 3.2 Follow-up interview / A.J.F.M Kerkhof [et al.]. – Geneva: WHO Collaborating Centre for Prevention of Suicide, 1990. – 64 p.
9. Vastag, B. Suicide prevention plan calls for physicians‘ help / B. Vastag // JAMA. – 2001. – Vol. 285, № 7. – P. 2701–2703.
10. WHO/EURO Multicenter Study on Parasuicide. Facts and figures / еds. U. Bille-Brache. – World Health Organization Regional Office for Europe, Copenhagen, 1999. – 99 p.
Авторское право на материал
Копирование материалов допускается только с указанием активной ссылки на статью!
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.
Похожие статьи