Гломерулонефриты— гетерогенная группа в подавляющем большинстве приобретённых заболеваний почек иммуновоспалительного характера с преимущественным поражением клубочков. Гломерулонефриты занимают третье место среди болезней почек, являясь самой распространённой причиной хронической почечной недостаточности. Болеют преимущественно дети школьного возраста, мальчики в 2 раза чаще, чем девочки.
Гломерулонефриты подразделяют на первичные (идиопатические), возникающие после перенесённой инфекции как самостоятельное заболевание, и вторичные — на фоне диффузных поражений соединительной ткани, системных васкулитов, хронических инфекций.
Этиология. В развитии гломерулярных заболеваний почек принимают участие инфекционные факторы («нефритогенные » (3-гемолитические стрептококки группы А, типы 1, 2, 4, 12, 49, 55, возбудители туберкулёза, гриппа, гепатита В и т. д.); введение иммуноглобулинов, вакцин, сывороток; неинфекционные факторы (нефротоксические медикаменты: амингликозиды, каптоприл и другие; алкоголь и другие токсины) и фоновые заболевания (коллагенозы; новообразования; болезни крови, иммунной системы, обмена веществ, питания; сахарный диабет, паразитарные и другие болезни).
Патогенез. Развитие гломерулонефрита обусловлено иммунным воспалением клубочков. В результате действия токсинов стрептококка происходит повреждение ткани почек, образование (при участии комплемента) и осаждение иммунных комплексов на базальной мембране и повреждение эндотелия сосудов и структур клубочка (радикалами кислорода, протеолитическими ферментами и оксидом азота нейтрофилов).
Гломерулярное накопление иммунных комплексов, как полагают, является наиболее частым механизмом, ответственным за ГН у людей. Гранулированные депозиты, содержащие эндо- или экзогенные антигены, иммуноглобулины, компоненты комплемента находят приблизительно в 75 % препаратов биопсии почек.
Классификация. До настоящего времени удобной для применения в повседневной работе является классификация гломерулонефрита у детей по ведущему синдрому с характеристикой активности почечного процесса и состояния функции почек (А. В. Сукало, 2002). Выделяют острый, хронический и подострый (злокачественный, быстропрогрессирующий) гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит по ведущему синдрому подразделяют на гломерулонефрит с нефритическим синдромом, с нефротическим синдромом, с изолированным мочевым синдромом и с нефротическим синдромом с гематурией и гипертензией, а по активности почечного процесса выделяют период начальных проявлений, период обратного развития и перехода в хронический гломерулонефрит. В качестве форм хронического гломерулонефрита (по ведущему синдрому) выделяют нефротическую, гематурическую и смешанную формы, а по активности почечного процесса — период обострения, период частичной ремиссии и период полной клинико-лабораторной ремиссии. По состоянию функции почек острые и хронические гломерулонефриты характеризуют: без нарушения функции почек, с нарушением функции почек, с ОПН (для острых форм) и с ХПН (для подострого и хронического гломерулонефрита). По типу течения хронических гломерулонефритов выделяют: быстро прогрессирующее; медленно прогрессирующее; рецидивирующее: редкие обострения (не чаще одного раза в 8 лет), умеренно частые обострения (каждые 4—7 лет), частые обострения (один раз в 1—3 года) и непрерывное рецидивирование (неполное исчезновение признаков обострения нефрита под влиянием терапии).
По клиническим признакам выделяют: полисимптомную (циклическая, классическая с бурным течением); моносиндромную (изолированный мочевой синдром); нефротическую (характерно затяжное течение) и латентную (стёртое течение) формы. Среди осложнений следует помнить о возможном развитии ОПН и ХПН, острой гипертонической энцефалопатии (преэклампсия, эклампсия) и острой сердеч255 ной недостаточности. По характеру исхода ( через 12 месяцев от начала заболевания): выздоровление; выздоровление с «дефектом» («малый мочевой синдром»); смертельный исход; переход в хронический гломерулонефрит.
Всемирная организация здравоохранения при работе с пациентами предлагает использовать следующую морфологическую классификацию первичных повреждений гломерул: А ) гломерулонефрит с минимальными изменениями г л о мерул; Б) гломерулонефрит с очаговыми и сегментарными изменениями гломерул; В) диффузный гломерулонефрит: а) мембранозный гломерулонефрит; б) пролиферативный гломерулонефрит: мезангиопролиферативный гломерулонефрит ( Ig A -нефропатия), эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит (острый постстрептококковый ГН), мезангиокапиллярный гломерулонефрит (типы I—III ), экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями (подострый злокачественный ГН); в) неуточнённые изменения гломерул.
Клиника и диагностика. Согласно МКБ-10 в основу классификации ГН подожен двухуровневый принцип их диагностики: первый уровень — клинико-лабораторноинструментальный, или диагностика по основному клиническому синдрому и второй уровень — морфологический, или диагностика по морфологическим признакам гломерулярных повреждений.
Первый уровень диагностики. Согласно МКБ-10 по основному клиническому синдрому выделяют следующие гломерулярные болезни. N00 Острый нефритический синдром.
N01 Быстро прогрессирующий нефритический синдром.
N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия. N03 Хронический нефритический синдром. N04 Нефротический синдром.
N05 Нефритический синдром неуточнённый. N06 Изолированная протеинурия с уточнённым морфологическим поражением.
N07 Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках.
Клинические и лабораторно-инструментальные признаки основных синдромов гломерулярных заболеваний (первый уровень) 1. Нефротический синдром. Основные клинические проявления — массивные отёки, олигурия, анурия, а также лабораторные — в анализах мочи: массивная протеинурия — >3,0 г/л.
Анализ крови: гипопротеинемия < 55 г/л; гипоальбуминемия 6 ммоль/л.
2. Нефритический синдром,. Клинические проявления: макрогематурия; отёки (небольшие); олигурия; анурия; повышение артериального давления. Лабораторные проявления: умеренная протеинурия, гематурия. Обычно не вызывает затруднения установление характера течения (острое, быстропрогрессирующее, рецидивирующее или хроническое).
3. Синдром гематурии (бессимптомной микрогематурии, микрогематурии с клиническими проявлениями и макрогематурии).
В норме в анализе мочи выявляют единичные эритроциты (менее трёх в поле зрения). При диагностике бессимптомной микрогематурии (превышающей показатели нормы) следует исключить её экстрагломерулярные причины (высокая лихорадка, интенсивная физическая нагрузка, аллергия к белку коровьего молока, мелкие травмы, гиперкальциурия).
Наиболее частой причиной рецидивирующей устойчивой бессимптомной микрогематурии является доброкачественная семейная (детская) гематурия, наследуемая по аутосомнодоминантшщу типу, что подтверждается наличием её у родственников/ При появлении протеинурии, цилиндрурии, гипертензии/ и ухудшении функции почек показана биопсия почки^жикрогематурия с клиническими проявлениями наиболее часто является следствием цистита и/или уретрита. Макро- и микрогематурия встречается при механической травме мочеиспускательного канала, травме живота или поясничной области, поликистозе почек и гидронефрозе, мочекаменной болезни, опухоли, коагулопатиях, обструкции лоханочномочеточникового сегмента и стенозе наружного отверстия мочеиспускательного канала. Гематурию с цилиндрурией и протеинурией выявляют при синдроме Альпорта (сочетание гематурии, глухоты и почечной недостаточности), инфаркте почки, остром канальцевом и кортикальном некрозе почек или тромбозе почечной вены, при синдроме Рандю—Ослера и серповидноклеточной анемии. Бессимптомная макрои микрогематурия может быть первым проявлением острого гломерулонефрита или рецидива хронического гломерулонефрита.
4. Синдром протеинурии. В норме за сутки фильтруется от 1,5 до 2 г белка, и концентрация его в первичной моче составляет около 1 0 мг/л, но в конечном итоге выделяется 17. зак. 1788 О с мочой в среднем около 100 мг/сутки. Преходящая протеинурия (до 500 мг/сутки) бывает при лихорадке, дегидратации, физических нагрузках, переохлаждении, состояниях, сопровождающихся усилением обмена веществ, сердечной недостаточности, инфекции мочевых путей. Тубулоинтерстициальный нефрит и лекарственное поражение почек также сопровождаются умеренной стойкой и склонной к рецидивированию протеинурией. При ортостатической протеинурии белка в утренней порции обычно не бывает. Гломерулярные нарушения обычно сопровождаются протеинурией разной степени выраженности. При гломерулонефрите протеинурия часто сочетается с гематурией.
Диагностика и клинические варианты гломерулонефритов по морфологическим признакам повреждения клубочков почки при её биопсии (второй уровень) Установить морфологическую характеристику ГН по клинике (без биопсии) не представляется возможным. Показания к биопсии почек при ГН : снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 50 % от возрастной нормы; длительное снижение уровня С3-фракции комплемента в крови, сохраняющееся больше трёх месяцев; стойкая макрогематурия, сохраняющаяся больше трёх месяцев; развитие нефротического синдрома.
Гломерулонефрит с минимальными изменениями гломерул.
Диагноз ставится на основании протеинурии более 1 г/сутки в сочетании с другими признаками нефротического синдрома. Отмечается повышение уровня IgM и IgE, снижение IgG, увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов. Гистологически характерны минимальные микроскопические находки. Улътраструктурные признаки: укорочение эпителиальных отростков и трансформация эпителиальных микроворсинок.
Сегментарный и очаговый гломерулонефрит. Это вторая по частоте причина нефротического синдрома у детей.
Частота: от 3—5 % у дошкольников до 15—20 % у подростков.
Его возможные причины: СПИД, ПМР, ожирение, приём анальгетиков. Гистологически: в ограниченном участке отдельных клубочков развивается локальное поражение в виде гиалиноза, склероза или их спадения — коллаптоидная форма. В клинике доминирует нефротический синдром, но могут появляться и гематурия, а также признаки прогрессирующей почечной недостаточности. Характерно снижение уровня IgG в крови.
Мембранозный гломерулонефрит. В 25 % случаев является причиной нефротического синдрома. Определяется у детей старше пяти лет, к 15 годам частота составляет 5—7 %, у взрослых — около 10 %. Причины вторичного ГН: опухоли (карцинома, лимфома), аутоиммунные болезни (волчанка, тиреоидит), инфекционные болезни (гепатит В, гепатит С, малярия), лекарственные средства (препараты золота, НПВС, каптоприл), отравление ртутью, трансплантация почек, саркоидоз. Гистологически: типичным является отложение депозитов иммунных комплексов субэпителиально в виде шипов.
Их накопление приводит к изменениям в базальной мембране (утолщению и вакуолизации). При иммунофлюоресцентном анализе установлено, что в сретав депозитов главным образом входят IgG и С3, редко ц!м сопутствуют IgM и IgA (при первичной форме МГН). Клийически обычно проявляется персистирующей протеинурией \и классическим нефротическим синдромом. \ Постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГ) или эндокдпиллярный пролиферативный гломерулонефрит. Клинические диагностические признаки. Постстрептококковый ГН обычно проявляется как острый, в редких случаях — как быстро прогрессирующий нефротический синдром. Обычно возникает у детей в возрасте от 2 до 1 0 лет, чаще у мальчиков.
Заболевание нередко ассоциировано с инфекцией глотки и кожи, вызываемой (3-гемолитическим стрептококком группы А.
Макрогематурия и отёки развиваются в срок от 7 дней до 12 недель после стрептококковой инфекции. IgG- и С3-депозиты, которые находят в клубочках, свидетельствуют о вовлечении в процесс иммунокомплексных формирований.
Клиника. Как правило, макрогематурия, отёки и другие клинические проявления (олигурия, астенизация, анемия, гипертензия, иногда боли в поясничной области).
Лабораторная диагностика. Антистрептолизин О: более 2 0 0 ед. — через 2 —4 недели после стрептококковой ангины.
В случае ранней антибиотикотерапии оценка титра антител может быть недостоверной. Снижение общей гемолитической активности комплемента в остром периоде заболевания, возвращение к норме — к 6 — 8 -й неделе. Уменьшение концентрации С3 в течение б— 8 недель от начала заболевания (до 50 % от нормы). Низкая концентрация С3 в более поздние сроки может свидетельствовать о наличии волчаночного нефрита или мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита. Нормальное содержание в сыворотке крови взрослых С3: 830— 1770 мг/л; С4: 150—450 мг/л. Увеличение концентрации Ц И К в первые недели заболевания является показателем иммунологической активности ГН.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит или IgAнефропатия. В настоящее время это наиболее часто распознаваемая форма хронического ГН. Его частота от всех ГН составляет: в США — 10 %, в Европе — 20 %, в Азии — 30 %.
Встречается в любом возрасте, но пик в 20—30 лет, мальчики болеют в 6 раз чаще. Доказано, что мезангиопролиферативный гломерулонефрит с накоплением IgA в почечной ткани — следствие нарушения структуры, повышения продукции и нарушения выведения IgA . Плазменная концентрация Ig A повышена у 50 % пациентов с IgA -нефропатией. Наибольшую роль в патогенезе играют комплексы между IgA j с растворимым CD87. Накопление комплексов с Ig A x в мезангии ведёт к апоптозу мезангиальных клеток. Депозиты IgG или IgM также присутствуют у большинства пациентов. С3 и конечные компоненты комплемента почти всегда присутствуют, в то время как наличие Сх и С4 не характерно. Причиной первичной IgA -нефропатии является болезнь Шенлейна—Геноха, вторичных — цирроз печени, болезнь Крона, целиакия, псориаз, ВИЧ, лептоспирозы, микозы, опухоли и системные заболевания.
Клинические признаки. Наиболее характерным клиническим признаком Ig A -нефропатии является эпизодическая макрогематурия. Микрогематурия и протеинурия разной степени выраженности определяются у 30—50 % пациентов.
Боли в пояснице появляются примерно в 1/3 всех случаев.
Гипертензия, а также внепочечные проявления — у 10 %.
Острая почечная недостаточность развивается примерно у 2 % пациентов с I g A -нефропатией. При лабораторном обследовании в сыворотке крови определяется: увеличение концентрации IgA . Увеличение концентрации фрагментов С3 (C3b.D). При биопсии — зернистые отложения IgA (IgG) и С3 мезангиальной локализации. Наличие в депозитах одно260 временно IgA , IgG и фибрина — плохой прогностический признак.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Характеризует почечная недостаточность, быстро развивающаяся и стойко держащаяся при обычной терапии с развитием терминальной уремии в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев. В основе заболевания лежат аутоиммунные поражения, при которых либо синтезируются высокоаффинные к базальной мембране аутоантитела, либо образуются большие иммунные комплексы с обилием комплемента и развивается мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.
Наиболее часто болеют старшие школьники. БПГН обычно начинается остро, с олигурци и даже анурии. У пациента наблюдается выраженная интоксикация, быстро нарастают отёки, развивается гипертензия, азотемия, гипопротеинемия, анемия. Типичны гематурия и значительная неселективная протеинурия, а также изостенурия и олигурия при высокой относительной плотности и осмолярности мочи. Диагноз БПГН ставят на основании быстронарастающей клинической картины поражения почек, обнаружения специфических антител к базальной мембране клубочков и по результатам биопсии почек.
Хронический гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит (Х Г Н ) —прогрессирующее иммуновоспалительное склерозирующее заболевание с деструктивными поражениями нефронов и с развитием хронической почечной недостаточности, которое до 15 % является исходом острого гломерулонефрита.
Распространённость: от 13 до 50 случаев на 10 тысяч населения, у мальчиков встречается чаще. Для уточнения морфологического варианта ХГН и решения вопроса о лечении и прогнозе проводится биопсия почек.
Выделяют три формы хронического гломерулонефрита.
Нефротическая форма хронического гломерулонефрита наблюдается преимущественно у дошкольников, имеет рецидивирующее течение. Клинически проявляется отёками различной степени выраженности, протеинурией свыше 3 г/л; гипопротеинемией; гипоальбуминемией; гиперхолестеринемией; гистологически — преимущественно минимальными изменениями клубочков, реже мезангиопролиферативными.
Функции почек сохранены, отсутствуют гипертензия и гематурия.
Смешанная форма хронического гломерулонефрита выявляется в основном у школьников, реже у дошкольников.
Клинически характеризуется сочетанием нефротического и гематурического синдромов (прогностически более благоприятный вариант) или сочетанием указанных синдромов с гипертензией (неблагоприятный прогноз). У этих пациентов рано развивается ограничение клубочковой фильтрации и концентрационной функции, отмечается анемия. В биоптате почки выявляют диффузный мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный или фибропластический гломерулит с тубулоинтерстициальным компонентом.
Гематурическая форма хроцического гломеру лонефрита проявляется только мочевым синдромом в виде гематурии (от микро- до макрогематурии), которая может сочетаться с небольшой протеинурией (до 1 г/сут.). Наиболее часто она протекает в виде Ig A -нефропатии или болезни Берже. Функции почек сохранены, артериальное давление нормальное. В биоптате — очаговый, реже диффузный мезангиопролиферативный ГН, дистрофия эпителия канальцев, очаговый склероз; при люминесцентной микроскопии — отложения в мезангии IgG, IgM, комплемента, фибриногена. В 40— 50 % случаев обнаруживается изолированное или сочетанное с IgG и IgM отложение IgA, сопровождающееся повышением уровня IgA и Ig A -содержащих циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови при нормальном уровне IgG.
Лечение, профилактика и прогноз. Лечение гломерулонефрита проводят в стационаре. Оно включает диету, режим и медикаментозное лечение. Диета предусматривает ограничение поваренной соли (при отёках и АГ), белка (при ХПН) и жидкости. Режим постельный при наличии экстраренальных проявлений. Тактику медикаментозной терапии определяют по результатам биопсии почек (таблица 20). Используют глюкокортикоиды, цитостатики или их сочетание. Применяют плазмоферез, симптоматическую терапию (антигипертензив* ные препараты, диуретики, гиполипидемические препараты*, антикоагулянты, антиагреганты).
Профилактика включает соблюдение диеты, предупреждение простудных заболеваний и санацию очагов хронической инфекции.