Легкий ожог роговицы, как правило, выявляется при фо­кальном освещении и окрашивании флюоресцеином.
Наблюдаются, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, болезненность в области глаза. При боковом освещении мож­но заметить «истыканность» эпителия роговицы, практически не нарушающую ее прозрачность, искажение роговичного рефлекса. После закапывания флюоресцеина четко проявля­ются мелкоточечные дефекты эпителия, обычно в зоне глаз­ной щели. Чувствительность роговицы и острота зрения мо­гут быть незначительно пониженными.
Первая помощь При химических ожогах конъюнктивальный мешок после эпибульбарной анестезии обильно и длительно промывают изотоническим раствором натрия хло­рида или лучше нейтрализатором (2 % раствор гидрокарбона­та натрия — при ожогах кислотами или 2 % раствор борной кислоты - при ожогах щелочами). Промывание верхнего конъюнктивального свода должно осуществляться после двойного выворота верхнего века на векоподъемнике, закапывают атропин. За веки закла­дывают дезинфицирующую мазь.
Ожог роговицы средней тяжести характеризуется не только повреждением эпителия, который теряет прочность соединения с подлежащей тканью, но и умеренным отеком поверхностных слоев стромы. В связи с этим прозрачность роговицы нарушается, однако не настолько, чтобы стали не . видны контуры зрачка.
Больные предъявляют жалобы на сильное слезотечение, светобоязнь, значительную боль в глазу. Острота зрения сни­жена (до 0,2—0,3 и ниже). При фокальном освещении можно заметить увеличение толщины роговицы. Иногда видны складки десцеметовой оболочки. Флюоресцеиновая проба четко очерчивает участки роговицы, лишенные эпителия. Чувствительность роговой оболочки здесь значительно сни­жена. Нередки явления серозного ирита с опалесценцией ка­мерной влаги.
Первая помощь. При химических ожогах - обильное и длительное промывание (см. выше). Кроме того, влажным банничком удаляют некротические участки поверхностных слоев роговицы, закапывают атропин. За веки закладывают дезинфицирующую мазь. При термических ожогах выполня­ют те же манипуляции, но без промывания конъюнктивального мешка. Вводят противостолбнячную сыворотку, дают ан­тибиотики внутрь или парентерально.
Тяжелый ожог роговой оболочки всегда представляет серьез­ную угрозу, так как в подавляющем большинстве случаев за­канчивается формированием грубого васкуляризованного бельма, резко нарушающего основные зрительные функции, либо гибелью глазного яблока вследствие перфорации рого­вицы или тяжелых осложнений со стороны внутренних обо­лочек глаза,
Слезотечение, светобоязнь, сильные боли в глазу, предметное зрение отсутствует или находится в пределах сотых. Чувстви­тельность роговицы отсутствует. Вся ее поверхность интен­сивно мутна и имеет вид матового стекла или даже фарфоро­вой пластинки. Радужка и область зрачка не видны. Внутриглазное давление довольно часто бывает повышенным.
Первая помощь. При химических ожогах прежде всего срочное промывание (см. выше).
И при химических, и при термических ожогах тяжело по­раженная роговица, особенно когда повреждена и перилимбальная сеть сосудов, в последующем начнет отторгаться, и довольно скоро может наступить перфорация глазного ябло­ка. Вот почему необходимо срочно произвести иссечение яв­но некротических участков поврежденной роговицы и заме­нить их донорской тканью, т. е. осуществить некрэктомию с послойной кератопластикой. При этом имеется немного шан­сов на то, что трансплантат не только приживет, но и останет­ся прозрачным (особенно при химическом ожоге). Но, даже помутнев, пересаженный лоскут хорошо выполняет роль «биологической повязки», под которой оживают и крепнут собственные, не полностью погибшие клеточные элементы. Это, пожалуй, единственная возможность сохранить глазное яблоко и сделать реальными в дальнейшем оптико-реконструктивные операции.
В качестве донорского материала лучше использовать трупную роговицу глаза человека, консервированную в холо­дильнике при температуре + 2- + 4 °С.
Изъятие глаза умершего исторически было разрешено по­становлениями СНК СССР от 15.09.37 г. за № 1607 и Нарком-здрава СССР от 27.01.38 г. Затем был приказ Министерства здравоохранения СССР № 88 от 16.02.54 г. В последнее вре­мя был издан Указ президента России в соответствии, с кото­рым врачам-офтальмологам России, работающим в клиниках и больницах, разрешается использовать глаза умерших людей для операции пересадки роговой оболочки больным.
Энуклеацию глаза у умершего можно производить лишь через 2 ч после смерти, с согласия заведующего моргом. Если труп подлежит судебно-медицинскому исследованию, то не­обходимо получить еще и согласие судебно-медицинского эксперта. Использовать донорский материал можно только после патологоанатомического вскрытия.
Энуклеация у трупа производится после предварительной обработки кожи век и окружающих частей лица ватно-марлевым тампоном со спиртом. Используют стерильные ре­зиновые перчатки и инструменты. После разведения век векорасширителем конъюнктивальный мешок промывают стру­ёй раствора левомицетина. После удаления глаза в полость глазницы вводят протез или тугой ватный шарик.
Извлеченное глазное яблоко сразу же помещают рогови­цей кверху -в стерильную стеклянную или фарфоровую ба­ночку с плотно закрывающейся крышкой, на дне которой на­ходится увлажненный изотоническим раствором натрия хло­рида и свернутый кольцом жгутик стерильной марли. На ба­ночку наклеивается этикетка с указанием номера трупа, фа­милии, пола, возраста, времени наступления смерти и време­ни энуклеации.
Не берутся глаза для кератопластики, если смерть наступила от инфекционного заболевания или злокачественного новооб­разования; у утопленников; при твердо установленном диаг­нозе сифилиса.
Для послойной кератопластики, которая чаще выполняет­ся в порядке оказания неотложной помощи, проще использо­вать длительно консервированную роговичную ткань. В на­шей практике - это роговичные лоскуты, консервированные над силикагелем.
Заготовка трансплантата из трупного глаза для будущей послойной кератопластики производится таким образом. Удаленное глазное яблоко, удерживаемое хирургическим пинцетом за остаток мышцы, поочередно на несколько секунд погружают в два сосуда с водным раствором бриллиантового зеленого 1:1000. Вслед за этим глазное яблоко орошают рас­твором левомицетина, его экватор перехватывают стерильной марлевой многократно сложенной салфеткой шириной около 5 мм и глаз вводят в поле зрения операционного микроскопа (при минимальном увеличении). Вращательными движения­ми влажного, тугого банничка, пропитанного раствором ле­вомицетина, тщательно удаляют весь эпителий. В трепане ФМ-5 диаметром 11 мм режущую кромку с помощью винто­вого поршня выводят за пределы ограничителя на 0,5 мм. Трепан устанавливают на роговицу и несколькими враща­тельными движениями диск иссекаемой ткани окаймляется на глубину 0,5 мм.
Край роговичного лоскута приподнимают пинцетом. В надрез здесь вводят шпатель - до противоположного края диска. Затем. будущий трансплантат поворотами рукоятки шпателя вправо и влево отделяют от глубоких слоев стромы повсюду, кроме узкой полоски в меридиане от 7 до 8 часов, что необходимо для проведения швов через трансплантат.
Удерживая микропинцетом лоскут, прошивают его в 0,5 мм от края, чтобы игла длиной 4-5 мм прошла через всю толщину трансплантата почти перпендикулярно. Иглу удаля­ют, нить остается. Точно так же в накрест лежащих точках проводятся еще 3 шовные нити. Затем диск полностью отде­ляют от глазного яблока.
Роговичный лоскут с помощью этих четырех нитей, кото­рые завязывают «бантиком», растягивают между стойками специального нержавеющего вкладыша. Последний вносят в стеклянный стерильный бюкс, на дне которого находится си-ликагель с кобальтовым индикатором. Крышку бюкса закры­вают и заливают парафином; сосуд хранят при комнатной температуре.
Перед операцией бюкс вскрывают, подставку с высохшим лоскутом извлекают, швы развязывают, и трансплантат вме­сте с ними переносят в стерильную чашку Петри, залитую раствором антибиотиков. Для регидратации роговицы вполне достаточно 8-10 мин.
Роговичные трансплантаты длительного хранения, кон­сервированные в у- глобулине или при низких температурах, можно получить из «банков» тканей, которые созданы и функционируют в крупных городах нашей страны.
Операция неотложной послойной кератопластики прово­дится под эпи- и ретробульбарной анестезией, форма и размер удаляемой некротической ткани роговицы зависят от размеров зоны тяжелого ожога. При химических поражениях она, как правило, захватывает всю поверхность. Ниже приводится методика именно такой, максимальной по объему операции.
Тяжело обожженный участок роговицы окаймляется цир­кулярным разрезом диаметром 11 мм. Используется соответ­ствующий трепан ФМ-5 с выдвинутой на 0,5 мм кромкой (а). Снимать трепан с первоначальной линии надреза до полного прохождения на намеченную глубину не следует, так как ус­тановить его вновь точно по этой же линии трудно. Затем край измененной ткани роговицы захватывают микрохирур­гическим пинцетом примерно на 11 часах, приподнимают и начинают отделять ее книзу малым круглым расслаивателем.
Для контроля за глубиной отсепаровки используют боль­шое увеличение операционного микроскопа (X 12). Если ока­жется, что глубина выполненного надреза не обеспечила вы­ход на непораженный слой роговицы, то глубину отсепаровки менять не следует. Надо отделить весь этот слой, и уже по­сле, под контролем щелевого осветителя, решить вопрос о це­лесообразности дальнейшего углубления разреза и снятия еще одного слоя.
Основная задача этого этапа операции — дойти если не до прозрачных, то хотя бы до полупрозрачных слоев, сквозь ко­торые удастся увидеть область зрачка и радужную оболочку. Образованное таким способом ложе для трансплантата очи­щают скребцом и просушивают из резинового баллона струей стерильного горячего воздуха, взятого через пламя спиртовки. Затем сюда из чашки Петри переносят в правильном положе­нии регидратированный трансплантат. С помощью имеющих­ся провизорных швов его подшивают к лимбу на 12, 3, 6 и 9 часах.
Завязывание на 3-9 часах и на 6-12 часах должно произво­диться одновременно хирургом и ассистентом. Полная фик­сация трансплантата требует наложения непрерывного шва. Используют синтетическую нить на атравматической 4-миллиметровой игле. Первый вкол - в верхненаружном квад­ранте. Каждый последующий вкол иглы в трансплантат и ее выкол в роговице реципиента должны располагаться на рас­стоянии 1 мм от их краев. Шов образует зубчатую линию с шагом около 1,5 мм. При пересадке трансплантата диаметром 10-11 мм в целом по кругу производят около 24 вколов. По­следний выкол должен располагаться вблизи места первого вкола иглы (д). Закончив проведение такого непрерывного шва, предварительно завязывают нить тройным перехлестом и микрошпателем или микропинцетами с плоскими губками подтягивают петли шва. После этого первый этаж шовного узла затягивают окончательно и узел фиксируют еще двумя этажами с однократным перехлестом нитей. Концы их среза­ют отломком бритвенного лезвия под большим увеличением (X 20) у самого узелка. Наложенные ранее на трансплантат узловатые шелковые швы снимают. В конъюнктивальный мешок вводят 3 % раствор колларгола (мази не применять!).
Если в качестве трансплантата используется послойный роговичный лоскут, через который предварительные швы не были проведены, то его первоначально фиксируют к лимбу шелком 08 также на 12 часах, но удерживая микропинцетом сразу в трех точках: на 1 мм левее и правее 12 часов (левой рукой хирурга и левой рукой ассистента), а также на 6 часах (правой рукой ассистента). Шов в противоположной точке (на 6 часах) проводят движением иглы «от себя», фиксируя тран­сплантат опять в трех точках. Лишь после того, как будут на­ложены оба шва (на 12 и 6 часах), хирург и ассистент одно­временно их завязывают при равномерном растягивании ро­говицы в вертикальном направлении. Третий и четвертый швы накладывают строго по горизонтальным меридианам; завязывают их также одновременно. Непрерывный шов на­кладывают по уже изложенной методике. Если при подтягивании непрерывного шва между трансплан­татом и лимбом остается щелевидный зазор, то отломком бритвенного лезвия производят парацентез, который снижа­ет внутриглазное давление и позволяет устранить некоторое несоответствие между диаметром трансплантата и размером раневого ложа.
Если эта манипуляция не дает желаемого эффекта, то шовная фиксация неприемлема; нужно использовать клеющие веще­ства и мягкие гидрогелевые контактные линзы (по А. А. Каспарову).
После иссечения некротических участков в своды конъюнктивального мешка вводят два марлевых тампона для полного отвода жидкости. Ложе трансплантата осушают струёй тепло-го стерильного воздуха. С помощью шпателя на его поверх­ность 2-3 раза наносят стандартный ампулированный 10 % раствор противокоревого у-глобулина или 1 раз 50 % раствор, приготовленный ex tempore из стерильного лиофильно высу­шенного препарата. Затем сюда осторожно переносят транс­плантат, расправляют его и через 10 мин покрывают заранее подобранной и простерилизованной гидрогелевой контактной линзой, которая остается в конъюнктивальном мешке до 20 дней.