Множественная миелома (синоним: ретикулоплазмоцитоз, англ. multiple myeloma) – это заболевание, в ходе которого осуществляет рост количества плазматических клеток, именуемых плазмоцидами. Плазмоциды – это клетки иммунной системы, вырабатывающие антитела в качестве реакции на антигены. В нормальной ситуации их количество увеличивается при наличии антигенов, то есть обычной инфекции или другого заболевания, возбуждающего иммунную систему. В ходе множественной миеломы клетки разрастаются в костном мозге в виде множественных бугристых очагов, приводя одновременно к разрушению кости в данном месте вплоть до спонтанных, которые иногда сложно предвидеть, патологических переломов в различных местах скелета. Иногда плазмоциды могут разрастаться в мягких органах .

Множественная миелома является относительно редким злокачественным новообразованием. Составляет около 1% общих онкологических заболеваний и 14% онкологических заболеваний кровеносной системы. В год заболевает ок. 5 человек на 100 000. Рост клеток миеломы в костном мозге может привести, среди прочего, к анемии, повышенной концентрации белка в крови или моче, патологическим переломам костей, повышенной концентрации кальция в крови, нарушениям работы иммунной системы и другим неблагоприятным последствиям, которые могу завершиться смертью больного.

Миеломная болезнь
Множественная миелома может проявляться патологическими переломами...

Причины миеломы и механизм возникновения
Множественная миелома – это одно из заболеваний плазматических клеток, именуемых вместе моноклональными гаммапатиями. В ходе этих заболеваний осуществляется нефизиологическое увеличение количества одного клона плазмоцидов, вырабатывающих один вид белка, именуемого белком М, как сокращение от слов белок моноклональный или одинаковый.

Разумеется, в зависимости от вида плазматического клона вид белка М будет различным у отдельных лиц, страдающих заболеванием, однако каждый больной будет иметь в крови повышенный уровень только одного белка. В ходе миеломы, которая является злокачественным новообразованием, плазмоциды вырабатывают не только белок М, но и также так называемые цитокины, которые в обратной связи стимулируют плазматические клетки к дальнейшему делению, что способствует неконтролируемой пролиферации новообразования.

Миелома возникает, вероятно, по причине так называемой моноклональной гаммапатии неопределенного значения (MGUS, англ. monoclonal gammopathy of undetermined significance), то есть заболевания, при котором также проявляется повышенное количество одинаковых плазматических клеток, которые не отмирают так, как должны, но еще не обладают злокачественными свойствами, то есть их количество не увеличивается с неконтролируемой скоростью и не инфильтрирует ткани и органы. Переход от моноклональной гаммапатии неопределенного значения к миеломе связано с появлением мутации в клональных клетках, вызывающей выделение цитокинов и начало их быстрого размножения. Обычно этот процесс длится 20-30 лет, однако, в момент, когда уже начнет развиваться миелома, ожидаемое время жизни сокращается до 3-4 лет.

Поэтому больные с подтвержденной моноклональной гаммапатией неопределенного значения должны ежегодно сдавать анализы на определение уровня белка М в крови, чтобы по возможности быстро выявить возможную мутацию и предотвратить быстрое развитие заболевания.

Заболеваемость миеломой может наступить в любой момент жизни, но обычно, учитывая длительный процесс развития болезни, проявляется в зрелом возрасте. Только 15% случаев болезнь диагностируется у лиц до шестидесятилетнего возраста.

По статистике намного существеннее подвержены заболеванию мужчины и лица черной расы, а также те, у кого в семейном анамнезе зафиксированы случая заболеваемости миеломой или других моноклональных гаммапатий.

До конца неизвестен механизм возникновения болезни. Также неизвестно, каковы, собственного говоря, причины ее возникновения. Выделяют определенные факторы риска, в отношении которых по статистике подтверждено, что они существенно повышают риск заболеть данным заболеванием. Существуют также гипотезы, разъясняющие, каким образом эти факторы риска приводят к возникновению болезни.

К факторам риска окружающей среды причисляют, прежде всего, воздействие ионизирующего излучения. Другим фактором риска является постоянный контакт с определенными веществами, такими, как асбест и органические растворители (напр. бензин) и с рядом других канцерогенных веществ, что является самой вероятной причиной.

Симптомы множественной миеломы
В ходе множественной миеломы разрастаются раковые плазматические клетки, выделяющие белок и цитокины, которые могут неблагоприятно влиять на функционирование множества тканей и органов в организме. Это вызывает ряд симптомов, некоторые из которых являются достаточно характерными для миеломы. Кроме того, ухудшается правильная работа иммунной системы, что может привести к проявлению вторичных инфекций или других заболеваний.

Характерными симптомами в стандартных анализах крови при миеломе являются повышенный уровень белка в моче и крови, а также повышенное значение общего белка (до трехзначной цифры). Эти изменения должны стать для врача подтверждением необходимости углубленной диагностики множественной миеломы.

Множественная миелома атакует кости таза, позвоночника, верхних или нижних конечностей. У болезни нет специфического начала. Изначально наблюдается постепенное ослабление, похудение, растущая анемия. Далее появляются боли в костях, похожие на ревматические, которые являются наиболее характерным и самым частым симптомом. Они являются результатом остеолитических изменений, то есть усиленного разрушения костей, вызванного новообразованием, которое не уравновешивается в достаточной степени их усиленной регенерацией.

На снимке РТГ видны характерные остеолитические очаги в виде темных пятен на костях. В местах этих костей отсутствует соответствующая структура, они теряют свои свойства и подтверждены патологическим переломам, которые являются очередным характерным симптомом заболевания. До переломов может дойти без явной причины в виде, например, падения, а в результате обычной жизненной активности. Часто доходит также до так называемых компрессионных переломов позвонков, когда позвонки разрушаются в результате их обычной нагрузки, не будучи в состоянии выдержать ее по причине ослабления, вызванного остеолитическими изменениями. В результате сниженной сопротивляемости инфекциям имеют место рецидивы заражений, чаще всего это инфекции дыхательной и мочевыводящей систем. Больные относительно часто страдают также воспалением мозговых оболочек, которое может стать непосредственной причиной смерти.

У большинства больных появляются также проблемы с почками (главным образом, почечная недостаточность. Существует несколько механизмов из возникновения в ходе миеломы, поэтому это достаточно широко проявляющийся симптом. Типичным симптомом является также анемия, развивающаяся в результате замещения правильного костного мозга, который вырабатывает, среди прочих, кровяные шарики, измененными новообразованием дисфункциональным костным мозгом.

Кроме того, цитокины, вырабатывающиеся раковыми клетками, тормозят продуцирование кровяных шариков. В результат дефицит кровяных шариков в крови приводит к симптомам анемии.

У больных на поздней стадии заболевания наблюдаются неврологические симптомы. В результате давления опухоли на спинной мозг либо повреждения спинного мозга в результате появления компрессионных переломов позвонков, может дойти до парезов и паралича конечностей или даже целых областей тела.

Могут проявляться также и симптомы периферической невропатии, возникшие в результате непосредственной инфильтрации нервов опухолевыми клетками. Этими симптомами являются нервная дрожь в периферических частях тела, затяжная боль, слабость и онемение мышц, а на более поздних стадиях даже парез и паралич определенных конечностей.

Приблизительно у 10% больных наблюдается так называемый симптом повышенной вязкости, при котором в результате повышенной концентрации определенных белков в крови проявляется задержка циркуляции в капиллярах и ухудшение работы множества тканей и органов. В результате появляются такие симптомы, как нарушения работы мозга (сонливость, головные боли, нарушения зрения и слуха, потеря сознания), повышенная кровоточивость, главным образом, носа и десен в результате пораженной свертываемости кровы, сердечная недостаточность и почечная недостаточность.

На поздней стадии развития заболевания может иметь место инфильтрация печени, селезенки и лимфатических узлов плазматическими клетками. Эти органы будут значительно увеличены в таких случаях. В ходе миеломы увеличение печени обычно проходит бессимптомно, то есть не проявляется никаких негативных последствий для функционирования пищеварительной системы.

Множественная миелома может вызывать также гиперкальцемию, то есть повышенную концентрацию кальция в крови. В результате могут проявляться нарушения пищеварения (запоры, потеря аппетита, тошнота, рвота, язва желудка и двенадцатиперстной кишки), нарушения сердечного ритма, неврологические симптомы (головная боль, сонливость, депрессия, в крайних случаях кома), мышечные симптомы (ослабление мышечной силы, временное поражение мышц лица, дисфагия, усиление сухожильных рефлексов), нарушения метаболизма, обезвоживание, повышенное артериальное давление, отложения кальция в сердце, поджелудочной железе или околосуставных тканях.

Диагностика и лечение множественной миеломы
Заболевание обычно диагностируется случайно. Больной обращается к врачу для консультации по результатам периодических анализов крови. Беспокойство может вызывать повышенная концентрация белка в крови или моче. Для диагностики новообразования проводятся морфологические исследования крови, специальное исследование белка, радиологическое исследование костей и биопсия костного мозга для установления наличия повышенного количества плазматических клеток.

Диагноз ставится на основании этих исследований, при совместном проявлении нескольких характерных симптомов – остеолитические изменения костей, повышенный процент плазмоцидов в костном мозге и наличие белка М в крови. В нескольких процентах случаев миелома проявляется в виде невыделенного белка М, вид которого может быть более сложным для диагностики.

Дифференциальная диагностика требует исключения других новообразований, которые могут давать метастазы в кости (рак груди, рак легких, предстательной железы, почек), других моноклональных гаммапатий (моноклональная гаммапатия неопределенного значения, макроглобулинемия Вальденстрема, болезни тяжелых цепей), гипергаммаглобулинемии и некоторых инфекционных заболеваний (мононуклеоз, краснуха). На основании углебленной диагностики определяется стадия заболевания. Различают три стадии заболевания:

Стадия I – характеризуется небольшой массой опухоли, локализованной в одном очаге и соответствием следующим критериям лабораторных анализов – гемоглобин >10 г/дл, кальций в сыворотке <3 ммоль/л, белок M класса IgG <50 г/л, класса IgA <30 г/л, выведение легких цепей с мочой <4 г/24 ч. Стадия I соответствует начальной форме миеломы, именуемой единичной или локализованной плазмоцитомой (англ. Solitary plasmocytoma). Характеризуется единичным очагом остеолиза в одной кости (иногда даже за пределами кости), а остальные кости не изменены. Также отсутствуют признаки анемии, гиперкальцемии или ухудшения работы почек. В таком случае обычно проводится радиотерапия либо опухоль удаляется оперативным путем. При отсутствии лечения опухоль со временем может перейти в стадию множественности с типичным набором симптомов и осложнений.
Стадия II – характеризуется средней массой опухоли. Она подтверждается, если выполняется одно из следующих условий гемоглобин 8,5-10 г/дл, кальций в сыворотке 3 ммоль/л, белок M класса IgG 50-70 г/л, класса IgA 30-50 г/л, выведение легких цепей с мочой 4-12 г/ 24ч и немногочисленные (но и не единичные) остеолитические очаги в костях.
На самой тяжелой стадии III опухоль характеризуется большой массой. Она подтверждается, когда выполняется, как минимум, одно из следующих условий - гемоглобин 3 ммоль/л, белок M класса IgG >70 г/л, класса IgA >50 г/л, выведение легких цепей с мочой 4-12 г/24 ч и многочисленные остеолитические очаги в костях.
Самой тяжелой формой развития миеломы является так называемая плазмоцитарная лейкемия, когда количество плазмоцитарных клеток в крови достигает очень высокого уровня, остеолитические изменения затрагивают множество костей и имеются инфильтрация органов плазмоцидами. Такая форма миеломы квалифицируется только для паллиативного лечения, то есть уменьшающего отрицательные симптомы болезни и повышающего качество последних месяцев жизни больного. В таком случае среднее время жизни с момента диагностики колеблется в пределах нескольких месяцев.

Множественная миелома относится к неизлечимым новообразованиям. Однако, продолжительная терапия позволяет больным вести нормальный образ жизни. Чаще всего, применяется фармакологическое лечение, которое должно притормозить разрастание неправильных клеток. При появлении переломов применяется ортопедическое лечение. Часто также применяются лучевые облучения в исследованиях РТГ – для уменьшения боли и возбуждения окостенения в очагах разрастания клеток. Способ лечения зависит, в главной мере, от стадии развития опухоли, а также возраста и состояния здоровья больного .

Для пациентов младше 65 лет ведущим способом терапии является сильная химиотерапия, которая должна приглушить опухоль, и далее пересадка костного мозга. Пересадка костного мозга выполняется от самого пациента способом пересадки кроветворных клеток из циркуляционной крови. Эта терапия не ведет к полному излечению, однако, позволяет значительно продлить жизнь и улучшить ее качество, то есть снизить тяжелые симптомы заболевания. Однако, следует учитывать, что это заболевание касается, главным образом, людей старшего возраста, старше 60-ти лет, когда в перспективе этих семи лет могут проявиться и другие причины смерти. Для сравнения, болезнь при отсутствии лечения приводит к смерти в течение 3-4 лет. Очень рискованной формой терапии является пересадка костного мозга от донора, которая в некоторых случаях приводит даже к полному излечению, однако, несет с собой больший риск появления осложнений, связанных с операцией и отторжением чужеродных клеток, что составляет несколько десятков процентов смертельных случаев во время операции. Эта терапия более рискованная и трудна для выполнения, так как необходимо найти подходящего донора.

Для пациентов старше 65 лет и общее состояние здоровья которых настолько плохое, что им не показана пересадка костного мозга, применяется только химиотерапия. Результаты такого лечения являются абсолютно удовлетворительными, особенно при использовании новейших лекарственных препаратов и режимов их приема, и позволяют на несколько лет продлить жизнь большинству пациентов. Процент продления жизни на пять лет зависит от формы химиотерапии и колеблется в пределах 20-30%.

В каждом случае решение зависит не только от стадии новообразования в момент применения лечения и состояния здоровья пациента, но и также от вида генетических изменений в раковых клетках. Некоторые центры онкологии исследуют ДНК измененных клеток, что в значительной степени облегчает принятие точного решения, так как при определенных типах мутации рецидив опухоли после ремиссии, вызванной химиотерапией, наступает значительно быстрее, чем при других.

Если заболевание перешло в стадию миеломы, но сильные симптомы отсутствуют, целесообразным может быть только мониторинг без проведения химиотерапии. В таком случае предпринимается только вспомогательное лечение, ограничивающее отрицательное воздействие миеломы на организм. Такой подход является целесообразным, особенно, если пациент в старшем возрасте, либо страдает от других серьезных заболеваний и миелома не будет прямой причиной его смерти.

Приблизительно у 10% пациентов миелома принимает тип медленно растущей опухоли (англ. indolent/smouldering myeloma), при которой отсутствуют сильные симптомы, и она не развивается стремительным образом, не требует лечения и обычно не становится причиной смерти больного.

В лечении миеломы применяется ряд вспомогательных терапий, которые смягчают симптомы болезни, снижают ее разрушающее воздействие на другие органы, и в результате этого эффективно продлевают жизнь больного и улучшают ее качество. Применяется лечение, призванное предотвратить почечную недостаточность – снижение белка в плазме, интенсивное обводнение или преодоление инфекции мочевыводящих путей.

Принимаются лекарства, которые противодействуют остеолизу, и, следовательно, укрепляют кости или предотвращают их дальнейшую дегенерацию. Важна также терапия боли – применяется парацетамол, а в тяжелых случаях опиоиды и паллиативная радиотерапия.

Фармакологическими препаратами также лечится гиперкальцемия и анемия. Больные с проблемами свертываемости крови, жалующиеся на кровотечения, проходят лечение в отношении показателей свертываемости.

Лица, страдающие множественной миеломой, должны сохранять физическую активность до поздней стадии заболевания. Им рекомендуется также употреблять в умеренном количестве продукты с высоким содержанием витамина C.

Поступление в организм излишков этого витамина может привести к развитию почечных заболеваний. Пациенты не должны без консультации с врачом принимать препараты на травах. Ведь их прием может снизить эффективность фармакологического лечения или химиотерапии.

Профилактика множественной миеломы
Множественная миелома является настолько редким новообразованием и одновременно его возникновение является настолько загадочным, что не рекомендуется проводить никакой специальной профилактики против него.

Следует придерживаться общих принципов здорового образа жизни, избегать контакта с канцерогенными веществами, соответствующим образом питаться, и шанс на проявление этого, а также других новообразований должен значительно снизиться.