ЦЫНГА (синоним – скорбут) – одна из наиболее частых форм авитаминозов (см.). Цынга представляет собой хорошо очерченную клиническую форму с характерной симптоматологией. Причиной заболевания является дефицит в организме аскорбиновой кислоты (витамин С). Возникновению цынги способствует общее ослабление организма заболевшего (физическое переутомление, упадок питания).
История цынги в значительной мере связана с длительными войнами, а также с морскими походами. Отдельные упоминания о цынга имеются у древних авторов, в частности, у Гиппократа, но более подробное описание болезни впервые, очевидно, сделано в средние века врачами или руководителями крестовых походов и морских экспедиций.
На Руси цынга наблюдалась нередко в период татарских нашествий. Как правило, она возникала в гарнизонах осажденных крепостей, среди экипажа кораблей, находившихся в длительном плавании или на вынужденных зимовках, а также среди населения тюрем, отдаленных, заброшенных поселений и т.п., т.е. у лиц, питавшихся консервированной пищей (солонина, галеты, вяленая рыба). Массовый характер заболевания цынга давал повод в течение многих лет причислять эту болезнь ошибочно к разряду инфекционных.
Еще в XVI в. северные поморы Европейской России, а также население Сибири считали противоцинготным средством свежие сосновые иглы и верхушки сосен. Имеются указания, что молодые вершинки сосен и кедров экспортировались из России за границу в качестве противоцынготного средства в XVII – XVIII вв. В конце XVI в. были твердо установлены антискорбутические свойства также и лимонного сока. В течение последующих двух столетий возникновение цынга продолжали связывать с различными вредностями (гниющие пищевые продукты, мясо или рыба, сырой климат и пр.). Лишь в XIX в. в английском флоте недостаток противоцынготныхвеществ в пищевом рационе был признан причинным фактором цынга На протяжении XIX в. и начала XX в. в воюющих армиях всего мира наблюдались значительные вспышки цынги (армия Наполеона – 1812 г., гарнизон Севастополя – 1855 г., армия США – 1861 – 1865 гг., гарнизон Парижа – 1870 г., русская и австрийская армии – -1914 – 1918 гг.).
В начале XX в. удалось экспериментально получить цынга после кормления животных исключительно консервированной или вареной пищей. Фактор, содержащийся в свежей пище, недостаток которого приводит к развитию цынги, был отнесен к группе витаминов и обозначен как фактор С. В последующем биохимиком Сцент- Дьердьи было доказано, что антискорбутический фактор представляет собой глюкуроновую кислоту, названную им аскорбиновой.
Клиника цынги весьма многообразна, так как при этой болезни поражаются почте все органы и ткани. Из многочисленных симптомов особого внимания заслуживают следующие: изменения десен, кровоизлияния в коже и поражения опорно-двигательного аппарата (мышц, суставов, костей). В более тяжелых случаях к указанным симптомам присоединяются глубокие изменения со стороны внутренних органов. Существуют и весьма легкие, стертые, формы цынги со слабо выраженными признаками, иногда только с одним из них.
Гингивит при цынге наблюдается чаще других признаков. Изменения вначале обнаруживаются по краю десен, прилегающему к зубам. Здесь отмечается красная кайма, легко кровоточащая при травматизации или даже прикосновении. В дальнейшем слизистая оболочка десен делается резко отеч-ной, приобретает фиолетовый оттенок, изъязвляется и спонтанно кровоточит. Десны бывают разрыхленными на всем протяжении, но максимальные изменения обнаруживаются все же около зубов, главным образом их корня. В случаях с длительным и тяжелым течением зубы расшатываются и нередко выпадают. На измененных деснах обычно возникают воспалительные измене-ния; в процесс вовлекаются также регионарные лимфатические узлы (на шее, в подчелюстной области).
Не менее существенным признаком цынги является петехиальная сыпь, которая и послужила основанием для необоснованного включения цынги в группу геморагических диатезов. Элементы сыпи бывают то более мелкими (с просяное зерно), то более крупными (с чечевичное зерно). Сыпь, вначале багровая, тёмнокрасная, в последующем приобретает фиолетовый оттенок. Весьма характерна локализация кровоизлияний вокруг волосяных луковиц, что придает поверхности кожи типичный, своеобразный вид гусиной кожи («скорбутический фолику- лит»).
При более крупных кровоизлияниях образуются кровоподтеки в подкожной клетчатке, в последующем постепенно рассасывающиеся. На месте кровоподтеков кожа представляется напряженной, а сами пятна приобретают последовательно фиолетовый, бурый или темножелтый цвет. Кровоизлияния легко образуются и в толще мышц, в их сухожильных влагалищах, в окруж-ности суставов. В результате кровоизлияний мышцы, чаще всего на ногах, становятся плотными и сокращаются с трудом. Больные приобретают «танцующую» походку, наступают с трудом, главным образом носками ступней.
При рентгенологическом исследовании обнаруживаются значительные изменения в эпифизах длинных трубчатых костей, сказывающиеся затемнением линий роста кости; наряду с этим, в самом костном рисунке можно отметить признаки его разрежения. Весьма часто отмечаются кровоизлияния, располагающиеся между надкостницей и собственно костью (иоднадкостничные гематомы). При более тяжелых формах цынга кровоизлияния образуются и во внутренних органах. В частности, отмечаются скопления больших количеств жидкой крови в серозных полостях – в плевральных мешках, перикарде, реже в брюшине. Скопления крови в илеоцекальной области могут быть ошибочно приняты за апендикулярный ин-фильтрат» Более тяжелые формы цынга обычно протекают с повышенной температурой.
В связи с обильными геморагиями, а также вследствие угнетения функции кро-ветворной системы у больных цынга отмечается, как правило, вторичная гипохромная анемиямикроцитарного характера. Тем не менее имеет место ретикулоцитоз и лимфоцитоз при наличии лейкопении. Сердце обычно умеренно расширено, тоны приглушены, часто выслушивается систолический (анемический) шум. Пульс учащен, легко сжимаем. Кровяное давление значительно понижено. Иногда больные цынгой страдают кровотечениями из слизистых оболочек – носовыми, желудочными, кишечными, маточными, а также из дыхательных и мочевых путей. Геморагический синдром, несмотря на наличие сыпи, при цынга бывает выражен слабо. Свертываемость крови и время кровотечения нормальны, хотя количество тромбоцитов иногда резко уменьшается. Симптомы щипка и жгута обычно хорошо выражены, но никогда не достигают резких степеней. У больных цынгой нередко отмечается желтушность склер, соответственно этому в крови находят повышенное количество билирубина, а в моче – уробилин.
В основе патогенеза цынги лежит системное поражение стенок капилляров. Морфологически отмечается отсутствие склеивающего, межклеточного вещества, что приводит к повышению проницаемости стенок каппиляров,в частности, для эритроцитов , вследствие чего наблюдается и столь выраженная при цынге кровоточивость во всех органах и тканях. Однако патогенез цынги шире, так как повреждение межклеточных субстанций носит универсальный характер.
Этиология цынги в настоящее время выяснена окончательно. Цынга является следствием недостатка в организме витамина С, аскорбиновой кислоты, оказывающей глубокое влияние на клеточный обмен, межклеточные структуры, процессы уплотнения сосудистых стенок, на образование костной ткани и зубного дентина. Исчезновение из надпочечников витамина С (в норме в них обнаруживают большое количество этого витамина) приводит к недостаточной функции этого органа (отсюда возникают гипотония, избыточная пигментация).
Дефицит фактора витамина С при цынге может быть легко установлен: в моче больных обычно полностью отсутствует аскорбиновая кислота, а в крови содержание ее крайне низкое, иногда равно нулю.
Еще более ярким доказательством, недостатка фактора С при цынге служит так называемый дефицит при насыщении. После введения больным цынгой внутривенно 100 мг и более аскорбиновой кислоты последняя почти полностью задерживается в организме, главным образом в тканях; уровень же аскорбиновой кислоты в крови и в моче остается по прежнему крайне низким. Требуется длительная нагрузка аскорбиновой кислотой в течение ряда дней, прежде чем наступит насыщение ею организма больного. С-витаминная не-достаточность обычно возникает экзогенным путем, т. е. от малого подвоза аскорбиновой кислоты с пищей. Однако в некоторых случаях дефицит витамина С с симптомами цынги развивается на почве недостаточного усвоения аскорбиновой кислоты больным из-за нарушения кишечного всасывания. В таких случаях говорят о вторичной цынге на почве хронического кишечного страдания.
Диагноз цинга при выраженной клинической картине не представляет затруднений, но следует учитывать, что при массовых заболеваниях, наряду с классическими формами, приходится наблюдать мало выраженные, а также атипичные случаи. Существуют моносимптоматические формы цынги, при которых отмечается лишь какой-либо один из характерных признаков болезни. В частности, известны экстрабуккальные формы цынги, которые не сопровождаются характерным гингивитом.
Немалое значение при установлении диагноза имеют и анамнестические данные – указание на предшествовавшее заболеванию неполноценное или недостаточное питание. В сомнительных случаях, при малых: симптомах, диагноз может быть подтвержден также обнаружением дефицита аскор-биновой кислоты в моче и крови больного.
Клиническому началу цынги предшествует длительный период предцынготного состояния. В этот период имеет место С-гиповитаминоз без выраженных, видимых признаков цынги. Больные жалуются на утомляемость, подчас резкую слабость; объективно устанавливается повышенная ранимость каппиляров, в частности, на слизистой десен, пони- устойчивость больных по отношению к внешним вредностям (инфекции, травме). В ряде случаев при неполном С-витаминном голодании дело не доходит до развития типичной цынги, а ограничивается упомянутой- картиной длительного С-гиповитаминоза. Во время вспышек цынги, при соответствующих, неблагоприятных условиях, наряду с характерными формами цынги, возникают в большом количестве гиповитаминозы. Существенное значение для распознавания гиповитаминозных состояний приобрели методы исследования аскорбиновой кислоты в моче и крови и в особенности пробы с нагрузкой, выявляющие степень дефицита витамина С (см. выше)- Пользуются также пробой Роттера: после введения в кожу 0,1 см3 раствора краски 2 – 6-дихлорфенол- индофенола последняя обесцвечивается в течение 5 минут йод влиянием витамина С, находящегося в организме; дефицит аскорбиновой кислоты сказывается замедлением обесцвечивания волдыря после инъекции в течение 10 – 15 минут и более. В условиях военной обстановки С-гиповитаминозы должны привлекать внимание, так как они, очевидно, встречаются значительно чаще, нежели развернутые формы цынги.
Течение цынги зависит всецело от ее лечения. При раннем распознавании и своевременно назначенной причинной терапии клинические признаки ликвидируются в течение нескольких недель. Но, несмотря на исчезновение основных, видимых симптомов – кожной сыпи, гингивита, остаточные явления цынга, как-то: анемия, повышенная проницаемость каппилляров, дефицит аскорбиновой кислоты, остаются на протяжении многих месяцев.
В случаях недостаточно или поздно леченных патологические изменения в органах подвергаются неполному обратному развитию и в результате на месте бывших кровоизлияний и кровоподтеков образуются склерозы, плотные рубцевания, подчас деформирующие отдельные участки кожи, мышц и даже кости и внутренние органы. Следует также учесть, что у лиц, перенесших цынга , обнаруживается склонность при соответственных* условиях к рецидивам.
Лечение цынги не представляет затруднений, так как в настоящее время хорошо известна причина заболевания. Терапия складывается из диеты, содержащей в большом количестве антискорбутический фактор, и введения аскорбиновой кислоты в достаточных дозах.
Среди пищевых веществ наиболее богаты аскорбиновой кислотой свежие овощи и фрукты.Особо высокое содержание витамина С отмечается в плодах шиповника, лимонах, черной смородине, зеленых орехах, свежем картофеле, зеленом луке (см. Витамины). Кроме свежих фруктов и овощей, можно пользоваться также полученными из них концентратами и настоями. В частности, врачи издавна применяют в качестве противоцынготных средств лимонный сок, настой шиповника и свежей хвои. Кроме содержащегося в пище витамина С, в последнее десятилетие стали широко пользоваться синтетической аскорбиновой кислотой, которую можно вводить peros или внутривенно от 300 до 1 ООО мг в сутки. Видимые клинические признаки цынги при энергичном лечении быстро исчезают, но дефицит фактора С остается в течение длительного срока, равно как и общие скрытые симптомы (ломкость капилляров, мышечная слабость, анемия). Поэтому больные цынгой нуждаются в систематическом и длительном лечении.