ПАЛЬЦЫ рук (digites) анатомически рассматриваются как часть кисти (анатомия пальцы – см. Кисть) и состоят из костно- фиброзного остова (трубчатых костей – фаланг), связочно-суставного аппарата, сухожилий, сосудов и нервов, покрытых футляром из кожи и подкожной клетчатки при полном отсутствии мышц.
Мышцы, приводящие в движение пальцы, расположены в области пясти и предплечья. Функция пальцев нарушается не только при ранении пальцев как таковых, но и при повреждении расположенных выше областей.
Повреждения пальцы встречаются в воинских частях в обстановке мирного и военного времени. Однако учет этих случаев поставлен недостаточно удовлетворительно и до настоящего времени материал этот не раз-рабатывался.
Закрытые повреждения пальцы Из этой группы повреждений заслуживают внимания ущемления кончика пальцы с большими подногтевыми кровоизлияниями, которые обнаруживаются у основания ногтя в виде подногтевой гематомы и чрезвычайно медленно рассасываются, вызывая боли и создавая неудобство во время работы. Многие рекомендуют в этих случаях сразу снимать ноготь; целесообразнее через разрез, произведенный на расстоянии 2 – 3 мм от основания ногтя, выпустить скопившуюся гематому, после чего боли проходят; асептически нанесенная рана через несколько дней заживает.
Из подкожных разрывов сухожилий чаще всего отмечается разрыв тыльного апоневроза длинного разгибателя над межфаланговым суставом недалеко от места прикрепления его к концевой фаланге. Разрыв происходит, если разогнутый пальцы натыкается на какой-либо предмет. Концевая фаланга сви-сает под углом 45 – 60″, активное разгибание невозможно, что значительно затрудняет работу. В этих случаях необходима длительная фиксация пальцы в положении экстензии.
При подходящих условиях для ускорения заживления целесообразно оперативное вмешательство – зашивание зияющей щели апоневроза.
Растяжение (distorsio) встречается в межфаланговых суставах при гиперэкс-тензии, ушибах и выражается в припухлости и резкой болезненности сустава. Разрыв боковых связок сопровождается боковым смещением пальцы При сильной гиперэкстензии возможны вывихи, которые чаще всего происходят в межфаланговых суставах. Вправление таких вывихов не трудно и часто производится самим пострадавшим при помощи простого вытяжения по длине. По вправлении необходимо на несколько дней укрепить область сустава круговыми полосками липкого пластыря, после этого рекомендуются активные движения, массаж и теплые ванночки.
Вывихи пальцы – см. Вывих.
Закрытые переломы фаланг, по данным большинства авторов, встречаются реже, чем открытые. Они чрезвычайно многообразны и возникают чаще под влиянием непосредственного удара или толчка. По данным Усольцевой в 29,3% случаев встречаются множественные переломы. Таким переломам чаще подвергаются два соседних пальцы и крайне редко одновременно все три фаланги одного и того же пальца.
Переломы пальцы левой кисти встречаются чаще, чем правой, треть всех переломов падает на II палец, который повреждается чаще других (30%), остальные идут в следующем порядке; III – 22,9%, I – 19,1%, V – 18,3% и IV – 13,7%.
Чаще всего, по данным Усольцевой (2 147 закрытых переломов фаланг и метакарпальных костей), встречаются переломы ногтевой фаланги – 47%, затем основной – 31,2%, метакарпальной кости – 13,2% и средних фаланг – 8,6%.
Переломы ногтевых фаланг (обычно у основания фаланги) часто заканчиваются стойкой утратой трудоспособности. Переломы основной и средней фаланг чаше всего наблюдаются в области диафиза; возникают они как от прямого удара, так и от толчка, от гиперэкстензии пальцы или от его ротации, часто проникая в близлежащий сустав.
Смешение отломков зависит от силы и направления удара, а также от сокращения червеобразных и межкостных мышц. Центральный конец сгибается волярно, дистальный – дорзально, образуя угол, открытый к тылу, причем головка принимает самые разнообразные положения, иногда совершенно перевертываясь.
Распознавание переломов фаланг, особенно трещин, внутрисуставных переломов и переломов без смещения, часто бывает очень трудно. Отек и припухлость пальца маскируют небольшие смещения, которые иногда, вследствие напряжения тыльного апоневроза и частичного разрыва надкостницы, бывают неполными. Крепитация и ненормальная подвижность обнаруживаются не всегда, так как сухожильные влагалища и тыльный апоневроз крепко фиксируют сломанную кость. Для уточнения диагноза необходим рентгеновский снимок в двух проекциях, который следует делать сразу, чтобы с первых же дней начать лечение. В результате неумелого лечения могут возникнуть тугоподвижность, ограничение движений, анкилозы и деформации. Лечение переломов пальцы состоит в немедленной репозиции под новокаином с последующей иммобилизацией в функционально выгодном положении. Иммобилизация производится на хорошо моделированной гипсовой лонгете, которая охватывает с полярной стороны все предплечье и кисть, находящуюся в состоянии тыльного сгибания при полусогнутых пальцах. Чтобы придать кисти и пальцы соответствующий изгиб, можно вгипсовать в лонгету проволочную V-образную шину Белера или сложенную вдвое по длине полоску сетчатой шины. Ладонная гипсовая лонгета фиксирует предплечье и кисть до пястно-сралангового сочленения, продолжаясь в виде изогнутой укрепленной двойной гипсовой полоски до последней фаланги сломанного пальцы Здоровые пальцы остаются совершенно свободными для полного объема движений, так как на одном органе длительная иммобилизация не сказывается так вредно, как на пальцы Предложено большое количество самых разнообразных шин и повязок для удержания кисти и пальцы в функционально выгодное положении (рис. 1), однако опыт войны показывает, что сложными приборами с вытяжением приходится пользоваться крайне редко. Для окончательных хороших результатов гораздо важнее применить как возможно раньше лечебную физкультуру. Иногда только при больших смещениях сломанных костей приходится прибегать к вытяжению при помощи прошивания ногтя или мягких тканей кончика пальцы (рис. 2).
Движения здоровых пальцев должно начинать с первого дня после наложения шины. Через 10 – 14 дней, в зависимости от характера перелома и степени смещения отломков, рекомендуется производить осторожные активные движения, не снимая лонгеты; через 2 – 3 недели лонгету снимают 1 – 2 раза в день на время гимнастики, кроме того, назначают тепловые процедуры, горячие ванны, парафин и др. Только после полной консолидации перелома, которая наступает через 3 – 4 недели, гипсовую повязку снимают окончательно. Лечебную гимнастику и тепловые процедуры продолжают (2 – S раза в день) до исчезновения отека и полного восстановления функции.
Открытые повреждения пальцы разделяются на следующие виды: 1) колоты раны (иглой, рыбьей костью и т. п.), 2) резаные раны, 3) рвано-ушибленные раны, 4) размозженные раны, 5) открытые переломы и вывихи, 6) раны, осложненные повреждением сухожилий и нервов, 7) отрывы отдельных пальцев, 8) огнестрельные раны. Все вышеуказанные категории ранений встречаются как в мирное, так и в военное время. Недостаточное внимание к мелким ранениям пальцы обусловливает развитие гнойных процессов – панарициев, флегмон, тендовагинитов, остеомиелитов (см.). Эти осложнения надолго, а иногда и навсегда, выводят солдат из строя. Для их пред-упреждения необходимо воспитывать в солдатах и офицерах привычку внимательно относиться к каждой ране; следует научить их оказанию первой помощи (само- и взаимопомощи) в любой обстановке и указать на необходимость немедленно обращаться к врачу.
При всех открытых повреждениях пальцы решающую роль играет первичная обработка, произведенная своевременно, в соответствующей обстановке, умелыми руками: первичная обработка даже тяжелых повреждений обеспечивает не только быстрое заживление раны, но и сохранение функции пострадавшего органа. В мирное время, после тщательно произведенной первичной обработки, допустимо не только наложение швов на раны пальцы (и кисти), но и закрытие больших дефектов кожи различными видами кожной пластики. При открытых переломах фаланг первичная обработка проводится обычным способом: под местной анестезией иссекают края и дно раны; обнаженную кость освежают, загрязненные осколки удаляют, после чего производят репозицию кости, в некоторых случаях накладывают укрепляющие швы на надкостницу; апоневроз и кожу зашивают; пальцы укрепляют на шине, иммобилизируюшей всю кисть и предплечье. При открытых повреждениях суставов пальцы при сохранившемся хряще можно после иссечения размятых тканей зашить сумку и укрепить швами связочный аппарат. При обширных повреждениях суставов пальцы делают резекцию. При одновременном повреждении сухожилий сгибателей и при размозжении сустава возникает вопрос об ампутации пальцев, так как несвоевременное удаление нежизне-способного пальцы может вызвать ограничение функции здоровых П.
Обширным, совершенно самостоятельным разделом открытых повреждений являются огнестрельные ранения П., составлявшие во время Великой Отечественной войны значительный процент всех ранений человеческого тела. Большинство (2/з) огнестрельных ранений пальцы сопровождается повреждением костей и суставов. Чаще всего это сквозные пулевые ранения, реже – слепые осколочные ранения. Касательные ранения сопровождаются более или менее обширными дефектами кожи. При повреждениях минами и осколками гранат нередко наблюдаются отрывы концевых фаланг, а иногда одного или нескольких пальцы Множественные огнестрельные ранения пальцы составляют от33,8% (по Липскому) до 38% (по Вирину).
Огнестрельные переломы фаланг в отличие от закрытых и открытых переломов мирного времени бывают чаще всего переломами без смещения. Это дырчатые, желобоватые, крупно- или мелкооскольчатые, в большинстве связанные надкостницей переломы диафиза или метафиза, захватывающие один, два, реже три или четыре рядом лежащих пальцы Внутрисуставные переломы обычно захватывают эпифизы двух фаланг, составляющих j сустав, часто поражая кости и суставы двух I соседних П.Первичная обработка огнестрель- I ных ранений пальцы производится так же, как и обработка ранений других отделов кисти. Особенно бережно следует относиться к су-хожилиям длинных сгибателей и разгибателей. По Кузнецову (700 случаев), при огнестрельных ранениях пальцы повреждения сухожилий составляют 25% (11% сгибателей и 14% разгибателей). При огнестрельных ранах в отличие от резаных и рубленых ран- сухожилие повреждается часто неполностью. Часть сухожильных волокон сохраняется, что препятствует полному расхождению их концов и при благоприятных условиях обеспечивает восстановление функций пальцев.
Иногда при одновременном повреждении кости и сухожилия последнее врастает в костную мозоль, что вызывает ограничение движений соответствующего пальцы Огнестрельные внутрисуставные переломы межфаланговых суставов с повреждением суставных сумок, боковых связок и сухожилий длинных сгибателей обычно дают плохие результаты. При развивающихся осложнениях не следует задерживать ампутацию» или экзартикуляцию пальцы В некоторых случаях при раздроблении суставных концов, при сохранившихся сухожилиях и связках следует произвести резекцию сустава. Как показал опыт фронтовых ГЛР, работы Титовой, Цура, Ростовцева и др., при ранениях межфаланговых суставов, не сопровождаю-щихся обширными разрушениями связочного аппарата и сухожилий, удается сохранить пальцы и восстановить его функцию.
Показания к ампутации пальцев. Вопрос об ампутации или экзартикуляции пальцы или фаланги решается в зависимости от функциональной ценности этого пальца, от возможности восстановить функцию и от- сроков заживления. При размозжении концевой фаланги ее следует удалять вместе с ногтем, по возможности сохраняя кожу волярной поверхности для закрытия оставшейся культи. Если мягких тканей достаточно, следует при ампутации концевой- фаланги сохранить ее основание и особенно’ места прикрепления сухожилий глубоких сгибателей. При сохранившемся основании- концевая фаланга может регенерировать. Если межфаланговый сустав вскрыт и концевая фаланга размозжена, производят- экзартикуляцию с удалением головки II фаланги. Культю прикрывают ладонным- или боковым лоскутом кожи. Конец о ссечен-ного при экзартикуляции сухожилия глубокого сгибателя подшивают к надкостнице сохранившейся фаланги, иначе при сокращении мышц сухожилие уйдет в глубину, что может вызвать распространение инфекции по сухожильному влагалищу на всю кисть. Большой пальцы сохраняют при всех условиях, даже тогда, когда он висит на кожном лоскуте.
При разрушениях фаланг или суставов большого пальца можно сделать поднадкостнично обширную резекцию, не боясь значительного его укорочения. При последующей иммобилизации необходимо сохранять положение противопоставления его всем остальным. Анкилоз в таком положении дает возможность захватывать и удерживать предметы. Указательный пальцы сохраняется в полусогнутом положении в виде крючка, что также, даже при анкилозе, поддерживает хватательную функцию кисти. При функциональной непригодности этого пальцы (деформация или разболтанный сустав с боковым смещением) его следует удалить вместе с головкой пястной кости (рис. 3). Средний палец имеет большое опорное значение, при отсутствии его сила кисти резко падает. Тем не менее при одновременном повреждении костей, суставов и сухожилий III, а также IV пальца приходится прибегать к ампутации. При повреждениях основной фаланги III, так же как и IV пальца, необходимо произвести экзартикуляцию в пястно-фаланговом сочленении с удалением головки соответствующей пястной кости (рис. 4). Не рекомендуется сохранять короткую культю основной фаланги III и IV пальцы – такая культя нарушает замыкательную способность кисти, мешая полному захватыванию предмета. При экзартикуляции мизинца, во избежание обра-зования «ступенчатой» кисти, также рекомендуется удалять головку V метакарпальной кости. При первичной обработке множественных ранений и отрывов нескольких пальцы одной руки к вопросу об ампутации надо подходить осторожно, бережно сохраняя каждый палец, каждую фалангу, так как в первый момент трудно предугадать, какие пальцы или остатки пальцы удастся сохранить и развить функционально при последующем лечении. Развитие инфекции предупреждают тщательной хирургической обработкой, а также иммобилизацией в функционально выгодном положении. Лучше всего фиксировать пальцы при помощи
ипсовых лонгет, обязательно захватывающих предплечье, всю кисть до пястно-фалангового сочленения, поврежденный пальцы вместе с соседним (вплоть до кончика пальца). Если перелом диафиза фаланги (основной или средней) сопровождается смещением, производят репозицию под местной анестезией, после чего следует зафиксировать пальцы длинной гипсовой лонгетой, захватывающей кисть и предплечье. При всех повреждениях двигательного аппарата пальцы и кисти необходимо фиксировать гипсовой лонгетой не только пальцы и кисть, но и предплечье, до локтевого сгиба учитывая, что длинные сгибатели и разгибатели пальцы (и кисти) расположены на предплечье.
К вытяжению за кончики пальцы на шине Белера или на шине Вирина при огнестрельных переломах приходится прибегать сравнительно редко. Вытяжение на шине Вирина рекомендуется применять при множественных переломах костей пясти и пальцев, комбинируя его с открытым методом лече-ния.
После множественных отрывов, при дефектах и деформациях пальцев, а также при контрактурах применяются различные пластические операции. Функциональный эффект при этих сложных операциях зависит в большой мере от систематического проведения до и после операций комплексного функ-ционального лечения: лечебной физической культуры, физио и трудотерапии. Следует упомянуть о некоторых моментах, относящихся к патологии пальцев. Барабанные пальцы образуются при бронхоэктазах (см.) и других хронических заболеваниях легких и плевры. На II. нередко отмечается ознобмние (см.). Иногда встречается пружинящий (щелкающий) палец (см. Сухожилие). Опухоли пальцы встречаются доброкачественные (ангиомы, ксантомы, хондромы, экзостозы) и злокачественные (саркомы, в том числе подногтевые), требующие хирургического лечения. (См. также Ногти, Панариций, Тендовагинит.)