Здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (опреде­ление Всемирной организации здравоохранения).
Для здорового состояния человека характерно:
1) поддержание устойчивого равновесия орга­низма и среды (имеется в виду динамическая приспособляемость организма к постоянно меняющимся внешним и внутренним условиям суще­ствования);
2) сохранение целостности организма человека;
3) сохранение трудоспособности.
Болезнь — это особый вид страдания, вызванный поражением организма, отдельных его систем различ­ными повреждающими факторами, характеризующий­ся нарушением системы регуляции и адаптации и сни­жением трудоспособности (определение Всемирной организации здравоохранения).
Критерии болезни. Внешние признаки болезни, или симптомы, складываются из жалоб больного, а также результата его объективного обследования, важной со­ставляющей которого является широкий комплекс ла­бораторных и инструментальных методов (жалобы больного нередко имеют отпечаток субъективного вос­приятия и оценки пациентом различных проявлений болезни).

Патология — это наука, которая изучает закономер­ности возникновения, развития и исхода болезней. Предметом ее исследования является больной орга­низм. Патология является, по существу, продуктом синтеза двух наук — патологической анатомии и пато­логической физиологии (патологическая анатомия изу­чает морфологические проявления болезней, а патоло­гическая физиология — механизмы их развития).
Основными разделами патологии являются общая и частная патология. Общая патология изучает типовые патологические процессы, лежащие в основе болезней (дистрофии, некроз, атрофию, воспаление, расстрой­ства кровообращения, лихорадку, гипоксию, компенса­торно-приспособительные реакции, шок, стресс, опу­холи и т. д.), а частная патология — механизмы и мор­фологические проявления конкретных болезней Патология позволяет раскрыть сущность болезни, выявить ее функциональные и структурные проявле­ния, объяснить внешние ее проявления, указать на­правление профилактики и лечения болезней. Патоло­гия является теоретической основой клинической ме­дицины, ключом научного подхода к лечению больных.
Для познания и объяснения сущности патологиче­ских процессов и болезней патология использует дан­ные клинического обследования, морфологического изучения прижизненно взятых участков тканей боль­ного органа, результаты исследования трупов (этим за­нимается патологическая анатомия), а также факты, полученные в эксперименте при моделировании болез­ней на животных, что является методологической ос­новой патологической физиологии. Изучение патологических процессов и болезней проводится на уровне молекул, субклеточном (на уров­не клеточных органелл) и клеточном уровне, а также на уровне органа и организма в целом. Выявление ряда важных для медицины общебиоло­гических закономерностей позволяет правильно по­нять болезнь, оценить состояние больного и проводить целенаправленное лечение. Перед изучением конкретных вопросов основ пато­логии необходимо дать определение некоторым общим понятиям, таким как здоровье и болезнь, патологиче­ская реакция, патологический процесс и патологичес­кое состояние, этиология и патогенез и т. д.

Цирроз печени является исходом хронического гепатита. Так, в среднем, после заражения вирусом гепатита С цирроз печени развивается через 30 лет. При этом, если инфицирование произошло у женщины до 40 лет, то цирроз развивается через 42 года, а если у мужчины после 40 лет, то через 13 лет.
Классификация по этиологическим, морфологическим критериям представлена на слайде. По степени выраженности печеночной недостаточности цирроз делится на компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

Классическими морфологическими проявлениями алкогольного поражения печени считаются сумма следующих трех признаков: нейтрофильная инфильтрация ткани печени, крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов и тельца Маллори. Однако, последние исследования показывают, что тельца Маллори связаны с вирусной инфекцией в гепатоцитах, нейтрофильная инфильтрация – с их повреждением, а жировая дистрофия гепатоцитов исчезает через 2 недели после отмены алкоголя. Наблюдения из практики показывают, что индуцировать алкогольный цирроз у человека с обычной ферментной системой можно только при употреблении им массивных доз алкоголя в течение длительного времени (в мировой литературе описан случай развития цирроза печени при ежедневном употреблении бутылки водки в течение 21 года). Таким образом, как правило, изменения в печени у лиц, употребляющих алкоголь развиваются вследствие наличия у них вирусного поражения органа и, соответственно, надо исключать это поражение.

Вирусные гепатиты вызываются группой различных вирусов, общим для которых является тропность к ткани печени. В настоящее время известны вирусы гепатитов A, B, C, D, E, F, G. Они делятся на ДНК и РНК вирусы. К первой группе относятся вирусы гепатитов B и F, ко второй – A, C, D, E, G. Особенностями этих групп вирусов является то, что ДНК-вирусы индуцируют непрямой (иммуноопосредованный) цитолиз гепатоцитов, а РНК-вирусы – как прямой, так и непрямой цитолиз.
Следующие деление вирусных гепатитов зависит от способа инфицирования: перорального или парентерального. К первой группе относятся A, E, F вирусы, ко второй – B, C, D, G. Выделение этих групп представляет интерес не только для эпидемиологов, но и для клиницистов. Вирусы, инфицирование которых происходит перорально, вызывают только острый гепатит, для второй же группы вирусов характерно хроническое течение воспалительного процесса.
Так, вирусный гепатит В переходит в хронический в 5-10 % случаев, а вирусный гепатит С – в 80 % случаев.

В настоящее время для определения активности патологического процесса в печени используется модифицированная полуколичественная шкала ее оценки, предложенная R. G. Knodell в 1981 году. В ней учитывается наличие и степень выраженности перипортальных (мостовидных) некрозов (до 10 баллов), внутридольковых некрозов (до 4 баллов), воспалительной инфильтрации портальных трактов (до 4 баллов). Полученные баллы суммируются.
1-3 балла – минимальная активность,
4-8 – слабо выраженная,
9-12 – умеренная,
13-18 – выраженная.
Данный принцип оценки активности патологического процесса в печени лежит в основе и других шкал (METAVIR).

Как уже было сказано, кроме перипортального выделяют внутридольковый фиброз. Рассмотрим механизм его формирования. Основную роль в его развитии играют клетки Ито (синонимы: миофибробласты, «спящие» фибробласты). В обычных условиях эти клетки являются депо витамина А, однако при возникновении гипоксии или появлении медиаторов воспаления происходит их активизация и дифференцировка в направлении фибробластов. Начинается выработка проколлагена, который в перисинусоидальном пространстве полимеризуется в коллаген. Результатом данного процесса становится капилляризация синусоидов, проявляющаяся в закрытии их фенестр коллагеновыми волокнами. Все это приводит к нарушению питания и, соответственно, функции гепатоцитов.

Рассмотрим механизм формирования цирроза печени. В этом процессе можно выделить следующие этапы:
1. Лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов и долек печени.
2. Формирование перипортальных ступенчатых некрозов.
3. Формирование порто-портальных и порто-центральных ступенчатых некрозов.
4. Изменение характера воспалительного инфильтрата на лимфо-макрофагальный, а затем и лимфо-фиброцитарный.
5. Формирование ложных долек печени (долек без центральной вены).
6. Формирование узлов из регенерирующих гепатоцитов.

Исходом развития грануляционной ткани является формирование соединительной ткани. Появление соединительной ткани в печени называется ее фиброзом. Выделяют перипортальный и внутридольковый фиброз. По степени выраженности он может быть слабым, умеренным, тяжелым, крайняя степень фиброза называется циррозом. Для слабого фиброза характерно перипортальное разрастание соединительной ткани. Наличие хотя бы одной порто-портальной соединительнотканной септы свидетельствует об умеренном фиброзе, порто-центральной септы – о тяжелом. Для цирроза печени характерно наличие ложных долек, капилляризации синусоидов, узлов из регенерирующих гепатоцитов.

В ответ на повреждение в печени развиваются компенсаторно-приспособительные процессы. Они проявляются в увеличении числа дву- и трехядерных гепатоцитов (пролиферативная активность) и накоплением в цитоплазме гепатоцитов пигмента липофусцина.
Необходимо отметить, что липофусцин – пигмент сложного строения, в его состав входят флавиновые соединения, каротиноиды, которые принимают активное участие в окислительно-восстановительных процессах клетки. Накопление этого пигмента свидетельствует о дисбалансе этих процессов в клетке. Он может возникать при повышении активности клетки, недостаточном поступлении в нее тех или иных веществ. У военнослужащих срочной службы при наличии липофусцина в цитоплазме клетки активность патологического процесса, обусловленного вирусом гепатита В, была меньше.
Как известно, одним из исходов воспаления является формирование грануляционной ткани. Аналогичные процессы можно наблюдать и в портальных трактах печени в виде большого количества тонкостенных сосудов. Наличие этих сосудов свидетельствует о снижении активности воспалительного процесса в печени.

Рассмотрим механизмы цитотоксического действия Т-киллеров и естественных киллеров. Их три. Первый заключается в образовании пор в плазмолемме гепатоцитов специальными белками перфоринами, которые выбрасывает Т-киллер при приближении к клетке-мишени. Эти белки формируют поры в плазмолемме клеток, что приводит к нарушению ее функции (K-Na насос), ионы Na+ остаются в клетке, вместе с ними в клетке накапливается вода, клетка набухает (гидропическая дистрофия), а затем погибает (колликвационный некроз).
Следующие два механизма цитотоксического действия лимфоцитов связаны с индукцией апоптоза. Он может быть активирован специальными белками гранзимами, которые поступают в клетку вслед за перфоринами и индуцируют апоптоз ее.
Активация апоптоза может быть связана и с воздействием на поверхностные рецепторы клетки – Fas (APO-1) рецептор. На поверхности Т-киллера имеется лиганд с этому рецептору (Fas L). При взаимодействии рецептора и лиганда через цепь белков происходит передача информации в ядро клетки с последующей активацией ее апоптоза.
Плотная лимфоцитарная инфильтрация перипортальной соединительной ткани формирует так называемые лимфоидные фолликулы. Наличие в ткани печени лимфоидных фолликулов свидетельствует о гиперергическом характере иммунного ответа и характерно для вирусного гепатита С и аутоиммунного гепатита.
В ответ на некроз гепатоцитов и, соответственно, массивное поступление антигенного материала происходит активизация клеток, ответственных за его фагоцитоз. В печени это клетки Купфера (синоним: звездчатые ретикулоэндотелиоциты). Данные оседлые макрофаги поглощают антигенный материал, увеличиваясь при этом в объеме. Иногда их описывают как «набухшие клетки Купфера».

Как уже было сказано, дистрофия гепатоцитов может привести к развитию их некроза. Различают следующие варианты некроза печеночной ткани: фокальный – проявляющийся разрушением части клетки, моноцеллюлярный, когда погибает одна клетка.
К моноцеллюлярным также относятся так называемые тельца Каунсильмена, представляющие собой плотные, эозинофильные образования. Существует два мнения об их генезе. Согласно первому, они представляют собой гепатоцит в состоянии коагуляционного некроза, другие авторы связывают их возникновение с развитием апоптоза. Исследования, проведенные нами с использованием современных методов (TUNEL-метод) подтвердили роль апоптоза в развитии этих телец.
Зональные некрозы. Характеризуются гибелью гепатоцитов в определенной зоне ацинусов. Так, некроз в 3-й зоне ацинусов характерен для гемодинамических расстройств, в частности для шока. С. А. Повзун в своей кандидатской диссертации показал, что падение у раненого или больного артериального давления ниже 80 мм рт. ст. сроком более 3-х часов всегда сопровождается развитием зональных некрозов 3-й зоны ацинусов. Некроз в 1-й зоне ацинусов характерен для токсического поражения печени.
Ступенчатые некрозы связаны с распространением лимфоцитарного инфильтрата из портальной соединительной ткани на окружающую ткань печеночной дольки. Характерен для вирусных гепатитов.
Мостовидные некрозы могут быть порто-портальными, порто-центральными и центро-центральными. Наличие ступенчатых и мостовидных некрозов во многом определяет активность воспалительного процесса в печени при гепатитах различного генеза.