Судебно-медицинские эксперты зачастую сталкиваются с трудностями при решении вопроса о причине скоропостижной смерти в случаях комбинации небольших по объему повреждений, в том числе в проекции рефлексогенных зон тела, и патологических изменений со стороны сердца. Действительно, рефлекторный механизм остановки сердца является специфичным и не всегда сопровождается видимыми повреждениями в месте воздействия тупого твердого предмета.

В таких случаях, возможно, говорить о наличии повреждений с преимущественно функциональными нарушениями. Выявленные, казалось бы, недостаточно убедительные данные о повреждении шеи, груди, живота, области промежности не исключают возможности травмы тупым твердым предметом и наступление смерти от рефлекторной остановки сердца и других причин.

Опыт участия в производстве повторных судебно-медицинских экспертиз показывает, что отсутствие у эксперта методических рекомендаций, алгоритма, позволяющего провести объективный анализ и сопоставление полученных данных при экспертизе, а порой и незнание экспертом проблемы рефлекторной остановки сердца приводит к серьезным экспертным ошибкам, к выводу о скоропостижной смерти, обусловленной весьма неубедительной патологией сердечно-сосудистой системы. В качестве примера приводим следующие наблюдения.

Наблюдение 1. Рядовой С. обнаружен без признаков жизни, лежащим на полу рядом с кроватью. В ходе осмотра места происшествия на трупе С. в протоколе отмечено: «на мягких тканях по всей окружности шеи имеются пятна, похожие на гематомы». При наружном и внутреннем исследовании трупа эксперт указал на отсутствие каких-либо повреждений, в том числе и кровоизлияний в мягкие ткани. Сердце массой 400 гр, размерами 10х8,5?4,5 см, упругое на ощупь. В сердечной сорочке около 5 мл прозрачной жидкости. Отмечено выраженное переполнение кровью правых отделов сердца. Коронарные артерии проходимы, внутренняя оболочка их гладкая бледно-розового цвета с единичными надрывами интимы. Сосочковые мышцы не утолщены, сухожильные нити не укорочены. Толщина стенки левого желудочка — 1см, правого — 0,4см. Мышца сердца на разрезах пестрая, с очагами неравномерного кровенаполнения. Отмечены единичные очаги точечных кровоизлияний под эндокардом. С поверхности легких стекает пенистая жидкая кровь. Также эксперт отмечает, что каких-либо повреждений костей и внутренних органов не выявлено. На гистологическое исследование направлены кусочки внутренних органов и мягкие ткани области шеи. При гистологическом исследовании установлено, что в миокарде мышечные волокна равной толщины, в отдельных полях зрения отмечается их очаговая волнообразная деформация и очаговая фрагментация. Внекоторых артериолах отмечается «частокольное» расположение эндотелиоцитов. В просвете бронхов единичные слущенные клетки бронхиального эпителия и слизь. Местами слизистая бронхов в виде гофрированной трубки за счет спазма. Альвеолы с чередованием участков дистелектазов, очаговой эмфиземы и нормально расправленных альвеол, в просвете альвеол эозинофильная жидкость, альвеолярные макрофаги и спущенные альвеолоциты. Полнокровие и стазы в сосудах бронхиального дерева и капиллярах межальвеолярных перегородок. Мягкие ткани (мышцы) шеи представлены мышечными волокнами с хорошо выраженной поперечной исчерченностью. По межмышечным волокнам, вокруг крупной артерии и жировой клетчатке во всех срезах имеются очаговые кровоизлияния, состоящие из эритроцитов без четких контуров. В других органах выявлено венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия. В выводах экспертом указано, что рядовой С. страдал заболеванием органов сердечно-сосудистой системы — ишемической болезнью сердца (острая ишемия миокарда, очаги неравномерного кровенаполнения миокарда, кровоизлияния под эндокард, стеноз коронарных артерий с надрывами интимы). Течение данного заболевания у рядового С. осложнилось развитием острой коронарной недостаточности, которая и явилась непосредственной причиной смерти. Каких-либо сведений о наличии кровоизлияний в кусочке мышц, изъятом из области шеи, в заключении не имелось. В данном конкретном случае у следствия возникли сомнения в причине смерти, и было назначено судебно-медицинское исследование. В ходе исследования представленных гистологических препаратов было установлено, что в зоне сосудисто-нервного пучка в скелетно-мышечной ткани и в клетчатке, окружающей крупный артериальный сосуд имеются окутывающие свежие кровоизлияния в виде неизмененных эритроцитов. Такие же кровоизлияния располагаются и вблизи самих нервных стволиков. Окраской пикрофуксином по ван-Гизону установлено, что артериальный сосуд мышечно-эластического типа и, наиболее вероятно, является сонной артерией. Изменения в сердце, выявленные при гистологическом исследовании, характерны для рефлекторной остановки сердца. На основании проведенных исследований сделан вывод о том, что причиной смерти рядового С. явилась закрытая тупая травма шеи, которая относится к жизненно важной рефлексогенной зоне тела, что повлекло за собой нарушение ритма сердца и остановку сердечной деятельности. В дальнейшем при назначении повторной судебно-медицинской экспертизы, стало известно, что рядовой Ф. в явке с повинной и в следственном эксперименте указал, что он нанес рядовому С. один сильный удар внутренней стороной кулака правой руки по заднебоковой поверхности шеи. Через несколько минут Ф. услышал грохот и увидел, что рядовой С. лежит на полу, на спине возле своей кровати и странно дышит. Рядовой Ф. не придал этому значения и лег спать. Из протокола допроса эксперта, проводившего первичную экспертизу, стало известно, что он при исследовании трупа обнаружил кровоизлияния в мышцах шеи, но расценил их как посмертная имбибиция мягких тканей кровью. После получения результатов гистологического исследования эксперт посчитал обнаруженные кровоизлияния незначительными и не состоящими в причиной связи со смертью, по этой же причине он не описал их при исследовании трупа.

Наблюдение 2. Труп гр. Т. обнаружен в квартире, лежащим на полу на спине. При осмотре трупа на месте обнаружения с участием судебно-медицинского эксперта отмечено наличие на боковых поверхностях шеи слева и справа в проекции артерии два синюшных кровоподтека по 1 см. На боковой поверхности шеи ближе к середине горизонтальные кровоподтеки в виде 3 — 4 полос. Отмечены точечные кровоизлияния под конъюнктиву век, состояние кончика языка за линией смыкания зубов. При исследовании трупа в морге эксперт указывает на наличие на правой боковой поверхности шеи в нижней трети, параллельно ключице полосовидного горизонтального бледно-розовато-фиолетового кровоподтека 7х1 см. Других повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено. Кровоизлияния под соединительную оболочку век отсутствуют. Кончик языка выстоит за линию смыкания зубов, между зубами не ущемлен. При внутреннем исследовании в подкожно-жировой клетчатке шеи соответственно описанному выше кровоподтеку очаговое темно-красное тонкое кровоизлияние. В подкожной жировой основе левой боковой поверхности шеи имеются немногочисленные рассеянные мелкоочаговые темно-красные кровоизлияния, размерами от 0,2х0,2х0,2 см до 0,5?0,2х0,2 см. Левый верхний рог щитовидного хряща сломан у основания, перелом полный, поперечный, возник в результате отклонения рожка снаружи внутрь, в окружающих мягких тканях очаговое едва различимое бледно-красное кровоизлияние. Под легочной плеврой немногочисленные рассеянные точечные темно-красные кровоизлияния. С поверхности разрезов легких стекает большое количество крови и светлой пенистой жидкости. Сердце конусовидное, дряблое, 12х12х5 см, 415 г. Эпикард гладкий, блестящий, прозрачный, кровоизлияний под ним нет. Стенки венечных артерий не утолщены, просветы не сужены, свободны. Подэпикардиальный жир развит избыточно. Полости сердца расширены, в них — темная жидкая кровь с примесью красных кровяных свертков. Мышца сердца на разрезах желтовато-коричневая, без видимых очаговых изменений. Толщина мышцы левого желудочка 1,4 см, правого — 0,3 см. По результатам гистологического исследования выявлены: кровоизлияния в мягких тканях шеи без перифокальной клеточной реакции. Резкое венозное полнокровие сосудов органов и тканей с диапедезными и мелкоочаговыми кровоизлияниями. Очаги острой эмфиземы в легких, очаговый отек легких. Отек мозга и мягкой мозговой оболочки. Кардиомиопатия. При судебно-химическом исследовании крови и почки от трупа был обнаружен этиловый спирт в концентрации 2,6%о и 1,8%о соответственно. Эксперт, исследовавший труп гр. Т. пришел к следующим выводам: «Смерть гр. Т. наступила в результате сердечной недостаточности, развившейся вследствие кардиомиопатии. Развитие сердечной недостаточности могло быть спровоцировано алкогольным опьянением сильной степени. Полосовидный кровоподтек правой боковой поверхности шеи в нижней трети, образовавшийся от ударного, либо сдавливающего воздействия твердого предмета незадолго до наступления смерти или в агональный период, не причинил вреда здоровью, в причинной связи с наступлением смерти не состоит. Перелом левого верхнего рога щитовидного хряща, образовавшийся в результате отклонения его снаружи внутрь, учитывая крайне слабую выраженность кровоизлияния в окружности этого повреждения, морфологические его особенности (ровность краев, поперечная ориентация плоскости излома), образовался посмертно, при выделении органокомплекса шеи при исследовании трупа».

В ходе проведения повторной экспертизы при гистологическом исследовании установлены прижизненные расслаивающие кровоизлияния без перифокальной клеточной реакции в мягких тканях из области перелома левого верхнего рога щитовидного хряща и левой боковой поверхности шеи. Эмфизема легких, местами с разрывом межальвеолярных перегородок. Незначительныи отек в легких. Острое венозное полнокровие внутренних органов. Мелкоочаговый кардиосклероз, липоматоз. Незначительная гипертрофия миокарда, слабо выраженная жировая дистрофия кардиомиоцитов. Очаги острого «повреждения» кардиомиоцитов в виде фуксинофильной дегенерации и субсегментарных контрактур. Очажки извилистой деформации и фрагментации кардиомиоцитов. Из протокола допроса свидетеля, обнаружившего гр. Т. в комнате, было известно, что он лежал на полу и хрипел. На основании исследования представленных материалов комиссия экспертов пришла к выводу, что причиной смерти гp. Т. явилась механическая асфиксия в результате сдавления шеи. Не исключена возможность, что сдавление шеи сопровождалось и раздражением сосудисто-нервного пучка шеи. Повреждения в области шеи привели к нарушению дыхания и острой остановке сердечной деятельности. Выявленные при гистологическом исследовании у гр. Т. слабо выраженные морфологические изменения в сердце (мелкоочаговый кардиосклероз, липоматоз, незначительная гипертрофия и слабо выраженная жировая дистрофия миокарда), в данном конкретном случае, не являлись причиной его смерти. На это указывает патоморфологическая картина умирания по асфиксическому (эмфизема легких с разрывом межальвеолярных перегородок, интральвеолярные кровоизлияния, фестончатый вид бронхов, очаговый отек легких, кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, точечные кровоизлияния под легочной плеврой, состояние кончика языка над линией смыкания зубов, хрипы, издаваемые пострадавшим в процессе умирания) и рефлекторному типу («повреждения» кардиомиоцитов в виде фуксинофильной дегенерации и субсегментарных контрактур, их извилистой деформации, фрагментации, фуксинофилии). Именно через эти механизмы (асфиксический и рефлекторный) реализовалось наступление смерти гр. Т. Каких-либо патоморфологических данных, свидетельствующих о возможной смерти в результате алкогольной интоксикации, при исследовании трупа гр. Т. и при проведении специальных исследований (гистологического), не выявлено. Выводы о причине смерти гр. Т. в дальнейшем были подтверждены следственными действиями.

Таким образом, максимально полное изучение представленных материалов дела, результатов следственного эксперимента, показании свидетелей, медицинских работников, оказывающих помощь пострадавшему (учет всех проводившихся медицинских манипуляций с целью последующей дифференциальной диагностики повреждений на трупе), тщательное исследование трупа (с фиксацией минимальных повреждений и изъятием нервных сплетений), проведение специальных методов исследования (традиционные методы микроскопии и в фазовом контрасте), сопоставление полученных результатов, позволяет эксперту получить достаточный комплекс объективных данных и достаточные основания для установления причины смерти.