Гемофилия — врождённый геморрагический диатез, характеризующийся дефицитом в крови фактора свёртывания V III (гемофилия А ), фактора свёртывания IX (гемофилия В), фактора свёртывания X I (гемофилия С), что приводит к нарушению тромбопластинообразования и свёртывания крови.
Этиология и патогенез. В генезе гемофилии лежит наследственный дефект синтеза факторов свёртывания крови (V III, IX, XI), в результате чего нарушается коагуляционный гемостаз, что проявляется гематомным типом кровоточивости.
Гемофилии являются наследственными заболеваниями.
Клиника. Геморрагический синдром (кровоизлияния в суставы, мягкие ткани, ЦНС и внутренние органы). Кровотечения — почечные, желудочно-кишечные, носовые, десневые и др. Артропатии и остеопорозы. Вторичный ревматоидный синдром (утренняя скованность суставов, артралгии). Анемический синдром при кровотечениях (слабость, бледность, систолический шум на верхушке, головокружение и др.). У детей с тяжёлой степенью гемофилии и наличием ингибиторов кровотечения (почечные, желудочно-кишечные, гемартрозы и др.) более длительные, обильные и частые Диагностика. Общий анализ крови (острая или хроническая постгеморрагическая анемия различной степени тяжести); коагулограмма (удлинение времени свёртывания крови по Ли- Уайту, нарушение I фазы свёртывания крови: активированного частичного тромбопластинового времени, аутокоагуляционного теста, снижение уровня одного из плазменных факторов VIII, IX или XI, наличие или отсутствие уровня ингибиторов дефицитного фактора); динамика элиминации замещённого фактора; молекулярно-биологические исследования (выявление патологического гена: «гена гемофилии»); рентгенологическое исследование (определение стадии остеоартрозов).
Лечение Диетотерапия. Общий стол Б (базовый рацион).
Режим постельный в период кровоточивости. Основным традиционным методом лечения гемофилии является заместительная терапия препаратами, содержащими фактор V III при гемофилии А (антигемофильная плазма, криопреципитат и лиофилизированные концентраты V III фактора), фактор IX при* гемофилии В (концентраты фактора IX — бебулин (Австрия), гемофактор (Испания); октанайн Ф (Швеция), Иммунин (США), Аймафикс Д И (Италия), свежезамороженная плазма или сухая донорская плазма) или фактор X I при гемофилии С ( свежезамороженная или сухая плазма).
Заместительная гемостатическая терапия при гемофилии А . В странах СНГ для клинического применения разрешены следующие коммерческие формы выпуска препаратов V III фактора: 1) плазменные концентраты: гемофил, коэйт Д В И , иммунат (США); факторэйт (Франция); октанат, вилате (Швеция); гемоктин (Германия) и эмоклот (Италия); 2 ) рекомбинантные концентраты: рекомбинат, когенейт (США). Содержание фактора V III в одном флаконе составляет 250, 500, 1000 ЕД. Препарат фактора V III вводится из расчёта: количество фактора (ЕД) = масса пациента (кг) х заданный уровень фактора V III ( %). Исходят из того, что 1 ЕД/кг V III фактора, введённого внутривенно струйно, повышает его уровень в крови пациента на 1,5—2,0 %. Заместительная терапия при кровоточивости проводится до остановки кровотечения с последующим переходом на поддерживающую дозу, равную 1/2 от начальной ударной. В лечении пациентов с гемофилией А применяется десмопрессин. Препарат быстро повышает плазменный уровень фактора V III за счёт высвобождения его из эндотелия. Для лечения гемофилии десмопрессин (вазопрессин) вводится внутривенно капельно в течение 30 мин в разовой дозе 0,3 мкг/кг массы тела пациента.
Возможно также интраназальное применение препарата.
Заместительная гемостатическая терапия при гемофилии В. С целью заместительной гемостатической терапии при гемофилии В применяются концентраты фактора IX , в частности, гемофактор (Испания); октанайн Ф (Швеция), Иммунин (США), Аймафикс ДИ (Италия). Концентраты фактора IX вводят один раз в сутки внутривенно струйно. Л е чение гемофилии В можно проводить также свежезамороженной плазмой или сухой донорской плазмой. 1 мл плазмы соответствует 1 ЕД активности IX фактора. Вводят свежезамороженную плазму по 10—20 мл/кг ежедневно. Рекомендуется также концентрат протромбинового комплекса, он содержит протромбин, факторы X, IX и V III. С этой же целью может быть использован комбинированный препарат крови — «P PSB ». PPSB содержит протромбин (И), про- конвертин (V II), фактор Стюарта (X ) и антигемофильный глобулин В (IX ). Для купирования геморрагического синдрома при ингибирной форме гемофилии используется один из препаратов шунтирующего действия: эптакогальфа (Дания); факторы свёртывания крови II, VII, IX, и X в комбинации — ФЕЙБА (США); факторы свёртывания крови II, IX и X в комбинации — Уман Комплекс (Италия); октаплекс (Швейцария).
Заместительная гемостатическая терапия при гемофилии С. Лечение кровотечений при гемофилии С осуществляется струйными трансфузиями нативной свежезамороженной или сухой плазмы. Генная терапия является новым перспективным методом. Суть метода состоит в том, что в фибробласты человека включается ген синтеза дефицитного фактора и данные клетки трансплантируют пациентам. Генетически модифицированные фибробласты вырабатывают факторы свёртывания крови. Кроме этого, идёт разработка «мини-органов» — специфических линий гепатоцитов, продуцирующих дефицитный фактор.
Диспансерное наблюдение. «Д»-учёт у гематолога и педиатра до 18-летнего возраста; тщательное наблюдение смежных специалистов (стоматолог, отоларинголог, ортопед, психоневролог, психолог); физиотерапевтическое лечение суставов (фонофорез с гидрокортизоном, лидазой и др.); ЛФК, массаж общий и суставов; плановые и экстренные хирургические вмешательства предусматривают предварительную подготовку гемостатическими препаратами и гемостазиологический контроль в специализированных отделениях; санация очагов хронической инфекции; соблюдение режима дня и питания; психологическая, социальная адаптация, профориентация; профилактика травматизма; внутримышечные профилактические прививки проводить на фоне заместительной терапии концентратом дефицитного фактора; санаторное лечение — в местных санаториях, реабилитационных центрах; школа «гемофилии» — организация обучения родителей детей, страдающих гемофилией, методике экстренного внутривенного введения гемостатических средств при травмах, признаках геморрагического синдрома