Кровоснабжение плода осуществляется через пупочный канатик, который включает в себя одну пупочную вену и две пупочные артерии. Существуют экстракардиальные шунты: венозный (аранциев) проток, который обеспечивает сброс крови из пупочной вены в нижнюю полую вену; артериальный проток, осуществляющий сброс крови из лёгочного ствола в аорту. Имеется интракардиальный шунт — открытое овальное отверстие, который осуществляет сброс крови из правого в левое предсердие. Лёгочное кровообращение составляет незначительную часть от минутного объёма правого желудочка.
В тканях плода циркулирует смешанная кровь.
С момента рождения ребёнка лёгкие расправляются и наполняются кровью, прекращается кровоснабжение по сосудам пупочного канатика вследствие пережатия пуповины. После прекращения функции сосудов пуповины венозный проток закрывается, постепенно облитерируясь. Артериальный проток закрывается в первые часы жизни ребёнка из-за повышенной концентрации кислорода в крови. Окончательная его облитерация у 95 % детей происходит к 5—6 неделям жизни. Сразу после рождения овальное отверстие закрывается вследствие повышения давления в левых отделах сердца и смыкания створок клапана. Однако только у половины детей к трём—шести месяцам жизни створки овального окна анатомически срастаются. Овальное окно обнаруживается открытым у 50 % детей в возрасте пяти лет и у 10—25 % во взрослом состоянии.
Наиболее интенсивно сердце растёт в два первых года жизни и в период полового созревания. Некоторое несоответствие между ростом тела и морфофункциональными параметрами сердца ребёнка наблюдается во время усиленного роста тела в длину (12—14 лет и 17—20 лет). Параллельно с ростом сердца увеличивается и размер магистральных сосудов, однако темп их роста более медленный. У детей с астеническим телосложением может формироваться так называемое капельное сердце.
У новорождённого ребёнка сердце расположено высоко и его продольная ось направлена почти горизонтально, что частично обусловлено более высоким стоянием диафрагмы.
Форма сердца шарообразная. На протяжении первых лет жизни происходит несколько поворотов и перемещений сердца внутри грудной клетки, что в итоге приводит (к школьному возрасту) к формированию «вертикального» положения сердца в грудной клетке.
Частота сердечных сокращений у новорождённого составляет 130—140 в минуту, у годовалого ребёнка — 115, в 5 лет — 100, в 10 лет — 80 ударов в минуту.
При определении границ сердца наилучшие результаты даёт опосредованная перкуссия. У грудного ребёнка верхняя граница относительной тупости сердца расположена по второму ребру, левая — по четвёртому межреберью на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, правая — по окологруд- ной линии. В 2—6 лет верхняя граница проходит по второму межреберью, левая — на 1— 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая немного кнутри от парастерналь- ной линии. В 7— 12 лет правая граница сердца расположена ближе к правому краю грудины, верхняя — по третьему ребру, левая — по среднеключичной линии. Смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца наблюдается при пороках сердца, кардитах, кардиомиопатиях.
Сердце ребёнка должно выслушиваться как в вертикальном, так и в горизонтальном положении.
Артериальное давление с возрастом увеличивается. Систолическое артериальное давление у плода равно 60—70 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление — 30—35 мм рт. ст., к месячному возрасту АД повышается и составляет 85/40 мм рт. ст., к первому году достигает уровня 95/50 мм рт. ст.
В дальнейшем отмечается повышение систолического артериального давления в среднем на 2 мм рт. ст. в год, а диастолического артериального давления — на 0,5— 1 мм рт. ст. в год.
У детей первого года жизни артериальное давление можно рассчитать по формуле 76 + 2л, где п — число месяцев.
Для детей старше года 100 + 2л, где п — число лет.
При измерении АД ширина манжеток должна соответствовать возрасту ребёнка и занимать не более 2/3 плеча.
При определении АД у детей следует помнить, что узкие манжетки (не соответствующие возрасту) дают более высокие значения АД.
Из особенностей ЭКГ у детей следует отметить: 1. Лабильность сердечного ритма, наличие синусовой и дыхательной аритмии.
2. Возрастная динамика расположения электрической оси сердца (от правограммы у новорождённого до левограммы).
3. Глубокий зубец Q, особенно в третьем стандартном отведении.
4. Возможны физиологические неполная блокада правой ножки пучка Гиса и альтернация амплитуды зубца R.
5. Относительно высокий и заострённый зубец Р во втором стандартном отведении в раннем возрасте.
При осмотре ребёнка можно отметить ряд признаков, указывающих на заболевание сердечно-сосудистой системы: цианоз, бледность, отёки, одышка, пальцы в виде «барабанных палочек», видимая пульсация сердца, ярёмных вен, сердечный горб и т. д.
С диагностической целью выявления патологических процессов, а также для оценки резервных возможностей сердечнососудистой системы в педиатрии широко используется ряд функциональных проб. Ортостатистическая проба — исследование ЧСС и АД в горизонтальном и вертикальном положении пациента. У здорового ребёнка в положении стоя частота сердечных сокращений и высота АД мало отличаются от цифр, полученных в положении лёжа, пульс учащается не более чем на 10 ударов, АД остаётся на том же уровне или повышается на 3—5 мм рт. ст.
Проба Маслова—Шалкова: исследование частоты сердечных сокращений и АД до и после нагрузки (3 подъёма в постели — проба № 1; 5 подъёмов в постели — № 2; 10 подъёмов в постели — № 3; 5 приседаний на полу за 10 с, 10 приседаний на полу за 20 с — № 5; 20 глубоких приседаний за 30 с — № 6). Основной нагрузкой для здорового ребёнка является проба № 6 (стандартная нагрузка).
Для нормотонического типа реакции характерно увеличение частоты сердечных сокращений после нагрузки не более чем на 25 %, незначительное повышение систолического (на 10—20 мм рт. ст.), снижение диастолического АД с быстрым (в течение 2 — 5 минут) возвращением частоты пульса и АД до уровня показателей в покое. Гипертонический тип реакции характеризуется резким повышением систолического АД и увеличением ЧСС более чем на 25 %.
Время восстановления ЧСС и АД замедлено (более 5 минут).
Для гипотонического типа реакции характерно значительное повышение систолического А Д и резкое снижение (на 20 мм рт. ст. и ниже) диастолического АД — «феномен бесконечного тона».
Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы используют холтеровское мониторирование ЭКГ параметров сердца ребёнка — непрерывная суточная или многосуточная запись ритма сердца на портативном носителе с последующей дешифровкой (при соотнесении с дневником активности ребёнка).
Клиническое значение холтеровского мониторирова- ния обусловлено одновременным анализом показателей ЭКГ и вариабельности сердечного ритма, определением циркадных их изменений в норме и при патологии в зависимости от возраста ребёнка, с выявлением аритмии, отсутствующей на ЭКГ покоя, определением толерантности к нагрузкам, выявлением особенностей ЭКГ и ритма сердца в период сна. Оно даёт возможность оценить вегетативный статус и адаптационные возможности организма при анализе показателей вариабельности сердечного ритма: определение циркадного ритма (соотношение средних значений частоты сердцебиения днём — к ночи).
Циркадный ритм не зависит от возраста и пола и является «постоянной константой» организма. В норме его уровень равен 1,22— 1,44. При прогрессирующем снижении циркадного ритма до 1,1 и ниже возрастает риск возникновения синдрома внезапной сердечной смерти. Эхокардиография — метод, по215 зволяющий получить информацию о морфологии, кинетике сердца, оценить состояние гемодинамики.