Острые респираторные инфекции (ОРИ) занимают первое место в структуре заболеваемости детского населения и составляют у детей до 14 лет 68—72 %, младше 4 — 76—82 %. По степени распространённости они превосходят все другие инфекционные болезни вместе взятые и остаются основными причинами госпитализации. Ежегодно каждый ребёнок дошкольного возраста переносит 4—8, а школьники — 2—4 эпизода ОРИ.
Острые респираторные инфекции характеризуются неуклонным ростом распространённости, клиническими особенностями течения. В последние десятилетия в нашей республике наметилось относительное спокойствие в отношении эпидемий ОРИ. Тем не менее в эпидемический период их переносит не менее 10 % населения, причём более половины приходится на детей.
ОРИ представляют собой полиэтиологическую группу инфекций.
Ведущее место среди этиологических факторов респираторной патологии (60—90 % ) занимают вирусы, реже хламидии, микоплазмы и бактериальная инфекция. Высокая частота заболеваний ОРИ отмечается при начале посещений или перемене дошкольных и школьных учреждений (роль коллективного иммунитета). В детских стационарах частота перекрёстной инфекции 40—80 % (теснота контакта). П ути передачи инфекции: воздушно-капельный и контакт146 ный ( через загрязнённую кожу) — при уходе за пациентами очень важен масочный режим, обработка рук, уборка помещений.
Клиническая классификация ОРИ (В. Ф. Учайкин, 2004) Клинический диагноз ОРИ требует расшифровки с указанием на органное поражение (ринит, фарингит, ларингит и т. д.).
Этиология: вирусы (грипп А, В, С, парагрипп, аденовирусы, РС-(респираторно-синцитиальные) вирусы, риновирусы, коронавирусы, энтеровирусы); хламидии и микоплазмы; бактериальная инфекция: пневмококк, гемофильная палочка типа Ь, стафилококк и др. Более редко — цитомегаловирусная и герпес-инфекция (у иммунокомпрометированных пациентов).
Формы тяжести: лёгкая (включая стёртые и субклинические формы): температура от нормальной до 38,5 °С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют; средней тяжести: температура 38,5—39,5 °С, инфекционный токсикоз умеренно выражен (слабость, головная боль, бледность, разбитость, СВД, возможен стенозирующий ларинготрахеит, сегментарный отёк лёгкого, абдоминальный синдром); тяжёлая: температура 40 °С и выше, выраженный токсикоз (головокружение, резкая головная боль, судороги, рвота, бредовые галлюцинации, особенно при использовании галлюциногенов (дипразин, пипольфен), классический менингоэнцефалический синдром (серозный), геморрагический синдром; гипертоксическая форма (больше при гриппе) — возможны обширные кровоизлияния в различные органы (лёгкие, кишечник, надпочечники, мозг и др.) с молниеносным течением и возможным летальным исходом.
Характер течения: гладкое — без осложнений; вирусассоциированные осложнения (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит), невриты, полирадикулоневриты; бактериальные осложнения (пневмонии, отиты, синуситы).
Клинические диагностические признаки ОРИ Особенности клиники острой респираторной инфекции зависят от возбудителя.
Грипп является высококонтагиозным заболеванием с выраженной интоксикацией. Основной источник инфицирования — человек, но возможно заражение и от водоплавающих птиц («куриный грипп»). Типично очень быстрое распространение (по образному выражению Бернета, инфекция при гриппе распространяется как пожар в прериях). Часто встречается выраженный геморрагический синдром, вплоть до кровоизлияния в мозг с различными неврологическими осложнениями.
Характерна лихорадка до 39—40 °С с признаками инфекционного токсикоза. Поражается дыхательный эпителий — метаплазия слизистой оболочки и бактериальные наслоения ведут к осложнениям (начиная с 2—3 дней от начала заболевания, максимально к 5-му дню). Одним из проявлений гриппа может быть стенозирующий ларинготрахеит.
Парагрипп (около 40 серотипов) — инфекция со слабовыраженной интоксикацией, повышение температуры до 38—39 °С, «визитной карточкой» парагриппа является поражение гортани с развитием стенозирующего ларинготрахеита.
Аденовирусная инфекция (47 серотипов) — «фарингоконъюнктивальная лихорадка»: повышение температуры до 39 °С, у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом может быть выраженный абдоминальный синдром. Из симптомов интоксикации характерны адинамия, вялость, снижение аппетита, иногда — тошнота, рвота, головная боль, раздражительность, а также жидкий стул (преимущественно у детей первых месяцев жизни). Можно выделить 4 типичных клинических симптома данной инфекции: 1. Фарингит с выраженной гиперплазией фолликул на задней стенке глотки по типу «булыжной мостовой».
2. Конъюнктивиты (одно- или двусторонние катаральные, фолликулярные, плёнчатые) — отёк век, резкое сужение глазной щели, яркая гиперемия конъюнктивы со слизистогнойным отделяемым, возможны кровоизлияния в конъюнктиву.
Плёнчатый конъюнктивит — «визитная карточка» аденовирусной инфекции. Плёнка вначале тонкая, прозрачная, затем плотная, не распространяется на глазное яблоко, с трудом отделяется, отторгается медленно (до 14 дней). При попытке снять её появляются сукровичные выделения. Возможны и кератоконъюнктивиты (точечные), которые развиваются в основном у пловцов.
3. Увеличение практически всех групп лимфоузлов, в том числе и мезентериальных, с развитием мезаденита, проявляющегося приступообразными болями в животе, нередко симулирующими картину «острого живота».
4. Часто — увеличение печени и селезёнки.
Респираторно-синцитиальная инфекция — основной сезонный вирус осенне-зимнего периода у детей первого года жизни. Характерно поражение нижних дыхательных путей с развитием бронхиолита («капиллярного бронхита») с тяжёлым обструктивным синдромом (смешанная форма обструкции). Физикальные данные соответствуют пневмонии, однако рентгенологическая картина представлена интерстициальными изменениями в виде ячеистых структур и буллёзных вздутий за счёт эмфиземы. Часто выявляется ложное увеличение печени и селезёнки (результат избыточного вздутия лёгких, вследствие чего диафрагма опускается ниже). Реже встречаются формы с вовлечением ЦНС: рвота, судороги, головная боль, нарушение сна. Выздоровление наступает обычно через 7— 12 дней, однако возможно рецидивирование с развитием синдрома Маклеода — «ватного л ё гк о го », составляющего группу риска по формированию хронических неспецифических заболеваний лёгких и бронхиальной астмы.
Риновирусная инфекция (приблизительно 113 серотипов) — неудержимая ринорея на фоне нормальной температуры тела, что требует дифференцировать с аллергическим ринитом.
У грудных детей также может быть бронхиолит. Имеет двухволновой характер распространения с максимальной интенсивностью в осенний и весенний периоды. У детей старшего возраста более чем в 50 % случаев наблюдается развитие синуситов.
У 5 % детей младшего возраста развивается острый средний отит.
Энтеровирусная инфекция: высокая температура, головная и мышечная боль, сухой кашель и насморк с умеренными серозно-слизистыми выделениями, гиперемия и зернистость нёбных дужек и задней стенки глотки, миалгии, экзантемы.
При тяжёлом течении могут быть серозные менингиты и другие поражения ЦНС. Типична герпангина (на умеренно гиперемированных нёбных дужках, реже на миндалинах, язычке — пузырьки, окружённые красным венчиком, оставляющие после себя эрозии с сероватым налётом. При инфицировании штаммом вируса Коксаки А -21 развиваются типичные признаки поражения ДП — ринофарингит, ОЛТ.
Человеческий метапневмовирус вызывает поражение дыхательных путей от фарингита до пневмонии, при этом заболевании часто наблюдаются явления обструкции дыхательных путей. Пик заболеваемости отмечается в зимне-весенний сезон. В период подъёма заболеваемости роль этого вируса в структуре ОРИ возрастает до 8— 10 %. У детей младшего возраста клиническими формами этой инфекции чаще являются бронхиолит, острый ларинготрахеит со стенозом гортани, пневмония, протекающие на фоне фебрильной температуры.
Для школьников более характерны субфебрильная температура, фарингит, бронхит. Независимо от возраста характерен сухой навязчивый кашель.
Респираторный микоплазмоз вызывает нарушение движения ресничек мерцательного эпителия. Способность микоплазм прикрепляться к эритроцитам и развитие их гемолиза приводит к нарушению микроциркуляции, васкулитам и тромбам.
Клиническая симптоматика в начале заболевания гриппоподобна, преобладают фебрильная температура (38,5—40,0 °С) и интоксикация (озноб, недомогание, снижение аппетита, головная боль, нарушение сна, рвота). Катаральный синдром включает длительно сохраняющийся слизисто-серозный ринит со скудным отделяемым, сухой, надсадный, мучительный кашель, гиперемию и отёчность слизистой зева, мягкого нёба.
Происходит постепенное вовлечение в процесс дыхательных путей по нисходящему пути: носоглотка, гортань, трахея, бронхи.
Респираторный хламидиоз — размножение хламидий в альвеолярных макрофагах, гладкомышечных и эпителиальных клетках способствует параличу реснитчатого эпителия, внедрению новых патогенов и развитию микстинфекций.
Отмечается несоответствие между клинически выраженной манифестацией заболевания и степенью интоксикации. Преобладают комбинированные поражения ВДП (фаринготонзиллит, ларинготрахеит с регионарным лимфаденитом — сохраняются 2—4 недели в виде першения в ротоглотке, чувства инородного тела). Заболевание носит нисходящий характер с развитием бронхита или пневмонии. У 1/3 пациентов регистрируется обструктивный синдром. Нередко развивается отит или синусит. Основным признаком хламидиоза является навязчивый, сухой, коклюшеподобный кашель, преимущественно в утреннее и дневное время.
Однако ни одна из описанных выше инфекций не имеет чётких патогномоничных клинических признаков, что требует использования методов современной лабораторной диагностики для своевременной расшифровки этиологии заболевания и определения тактики этиотропной терапии.
Надо помнить, что лабораторная диагностика ОРИ осуществляется, как правило, в эпидемических очагах и в стационарах, а практические врачи чаще используют нозологическую классификацию заболеваний.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, по этиологическому признаку регистрируется только грипп, а остальные ОРИ — по развившимся нозологическим формам поражения респираторного тракта под шифрами: о. назофарингит (о. ринит), о. синусит, о. фарингит, о. тонзиллит (о. аденоидит), о. ларинготрахеит, нередко со стенозированием гортани, о. бронхит, о. бронхиолит, либо как острая инфекция верхних отделов дыхательных путей множественной и неуточнённой локализации.
В связи с этим при обследовании пациентов с острым респираторным синдромом необходимо определить преимущественное поражение того или иного отдела дыхательных путей, а также обращать внимание на состояние слизистых оболочек глаз.
Ринит — воспаление слизистой оболочки носовой полости, сопровождается её отёком и гиперемией, появлением выделений и затруднением носового дыхания. Выделения из носа могут быть серозными, слизистыми, слизисто-гнойными и гнойными. Последние характерны для воспалительного процесса бактериальной природы при преимущественном поражении пазух носа ( синуситы: гайморит, фронтит, этмоидит). Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки, с гиперемией задней стенки, отёком слизистой оболочки. При аденовирусной инфекции может быть увеличение фолликулов как следствие поражения лимфоидной ткани глотки.
Сухость слизистой оболочки зева сопровождается ощущениями першения, жара в глотке, появлением болезненности при глотании пищи или слюны. Тонзиллит — диффузное воспаление лимфоидных образований глоточного кольца, чаще нёбных миндалин, что проявляется их гиперемией, отёком, а в некоторых случаях появляются мелкие пузырьки на нёбных дужках (так называемая герпангина при энтеровирусной инфекции). Появление налётов на миндалинах свидетельствует о бактериальной или грибковой природе заболевания, и эта форма в русскоязычной литературе называется ангиной. Как правило, ангина сопровождается регионарным лимфаденитом.
Аденоидит — воспаление глоточной миндалины, клинически проявляется затруднением носового дыхания, стенанием слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, шейным лимфаденитом, ночным кашлем. Эпиглоттит — воспаление надгортанника. Преимущественно болеют дети от 2 до 6 лет. В 95 % случаев эпиглоттит вызывает гемофильная палочка типа Ь. Острый отёк надгортанника приводит к констрикции верхних дыхательных путей с быстрым ухудшением состояния. Характерны боль при глотании, дисфагия, слюнотечение, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, тёмно-вишнёвая инфильтрация надгортанника, инспираторная одышка. Ларингит характеризуется развитием воспаления в области гортани с изменением тембра голоса, который становится осиплым, охриплым или грубым, и появлением «лающего» кашля. Поражение гортани сопровождается воспалением голосовых связок и подсвязочного пространства и развитием стеноза гортани, который имеет конкурирующее название синдром крупа (от шотландского croup — каркать) и подразумевает быстро возникшее (в течение нескольких секунд, минут, часов или дней) затруднение дыхания через ДП, связанное с сужением их просвета. В отечественной литературе традиционно принято выделять круп «истинный» (дифтерийный) и «ложный» (недифтерийный).