Меланома – самая злокачественная опухоль организма человека, характеризующаяся ранним мета-стазированием.
Меланоциты в эмбриогенезе рассеиваются по коже. Пигментные невусы образуются вследствие неравномерного распределения меланоцитов. Количество невусов зависит от инсоля-ции.Меланоциты находятся в эпидермисе, играют защитную роль, синтезируя меланин, который защищает организм от ультрафиолетового излучения. Без меланина белая раса вымерла бы от УФ-облучения.Секреция меланина контролируется меланоцитостимулирующим гормоном гипофиза.

Эпидемиология

Меланома составляет 3% от всех опухолей. Наблюдается тенденция к увеличению. Каждые 10 лет заболеваемость меланомой увеличивается в 2 раза. Меланома отчасти обусловлена географическим положением – часто болеют люди в странах с большой инсоляцией (Австралия). Возникает чаще у женщин. Существует 2 возрастных пика – 20-30 лет и 50-60 лет. Это обусловлено гормональной пе-рестройкой организма (цитостимулирующим гормоном из передней доли гипофиза): у молодых лю-дей связана с половым созреванием.

Этиология

Особых отличий от факторов при раке кожи нет.

Классификация

Формы:
■ Экзофитная (узловая) – чаще всего.
■ Плоская (лентиго)
■ Лентиго-язвенная

Гистологические варианты
■ Невусоподобная
■ Веретенообразная
■ Эпителиоподобная
■ Смешанная

Глубинаинвазии по Кларку:
■ Опухоль в пределах эпидермиса
■ Опухоль проникает через базальную мембрану
■ Опухоль контурирует весь сосочковый слой дермы
■ Опухоль в сетчатом слое дермы
■ Опухоль в подкожной клетчатке

Глубина инвазии по Бреслоу:
■ 1 мм и менее.
■ 1-2 мм
■ 2-4 мм
■ больше 4 мм.

Гематогенные метастазы:
■ Легкие
■ Плевра
■ Печень
■ Кости
■ Головной мозг

Лимфогенные метастазы:
■ Регионарные лимфаузлы

Клиника

Опухоль черного цвета, с блестящей гладкой поверхностью, возвышенная над кожей. Развивается чаще из невуса в результате изменения пигментации.

Диагностика

Устанавливающий этап

Жалобы:
■ Первичные
• Пигментное илибеспигментное узловатое образование
• Узловато-язвенное образование
• Плоское образование
• Наличие невуса с признаками озлокачествления:
• Изменение окраски – опасно как посветление, так и потемнение.
• Изъязвление
• Увеличение размеров
• Венчик гиперемии
• Увеличение лимфаузлов
• Появление сателлитов – новые родинки, вследствие внутрикожного метастазирования.
• Субъективные ощущения – зуд, жжение и др.
■ Вторичные – такие же, как при раке кожи:
• Увеличение лимфаузлов
• Кровотечения
• Присоединение вторичной инфекции
• Жалобы, связанные с отдаленным гематогенным метастазированием:
• Плевра - одышка, боль в грудной клетке
• Печень - боли в подреберье
• Боли в костях
• Головной мозг – головные боли, очаговая симптоматика в зависимости от локализации ме-тастазов.
■ Общие – при генерализации опухолевого процесса

Тактика при признаках озлокачествления меланомы:
■ Диагностический алгоритм. Первый вопрос, который должен задать доктор: не озлокачествился ли невус?
■ Удаление невуса. Алгоритм необходим, потому что невус и меланома удаляются по-разному.
■ Верификация.Осуществляется онкологом, а не хирургом, т.к. хирург не может делать верифика-цию, т.к. у него нет возможности для срочного гистологического исследования, как у онкологи-ческой службы.

Поэтому при травмированииневуса необходимо сразу обращаться к онкологу.

Анамнез заболевания
■ Что было раньше на месте опухоли? (ключевой вопрос)
■ Когда началось?
■ Динамика заболевания?
■ Чем лечился? Помогло ли лечение?

Анамнез жизни
■ Наследственная предрасположенность
■ Канцерогенная нагрузка
■ Сопутствующие заболевания

Физикальное обследование
■ Плоское образование или
■ Экзофитное образование (чаще)
• Различной степени окраски
• Блестящее
• С изъязвленной поверхностью.
Классический вид меланомы – образование аспидно-черного цвета, с блестящей поверхностью и нечеткими полициклическими контурами. В настоящее время наблюдается редко.
■ Увеличенные регионарные лимфаузлы
■ При метастазах в печень – увеличение печени и др.

Визуализация
■ Физикальное обследование

Верификация
■ Гистологическая

Методы забора материала:
■ Опухоли:
• Мазок-отпечаток – при изъязвлении
• Эксцизионная биопсия
■ Регионарных лимфаузлов:
• Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия
• Трепан-биопсия под контролем пальца или узи
• Инцизионная/эксцизионная биопсия
Остальные методы, используемые при раке кожи, использовать нельзя, т.к. эти методы могут стиму-лировать метастазирование.

Уточняющий этап

■ Местное распространение опухоли
• Физикальное обследование
При подозрении на прорастание опухоли:
• КТ
• МРТ
■ Отдалённые метастазы
• Легкие - рентгенография
• Плевра - рентгенография
• Печень - узи
• Головной мозг – МРТ. До проведения МРТ целесообразно осмотреть глазное дно.
• Кости - рентгенография
■ Оценка соматического состояния