До настоящего времени лечение рака поджелудочной железы представляет колоссальную проблему. Хирургическое лечение этой опухоли характеризуется низкой резектабельностью и малоудовлетворительными отдаленными результатами. По данным литературы, у 50 % больных возникает рецидив опухоли, а у 90 - 95 % пациентов развиваются отдаленные метастазы в течение первого года после операции. В связи с этим, обоснованным считается комбинированное и комплексное лечение больных раком поджелудочной железы, когда, используя неадъювантный и адъювантный подход, применяется противоопухолевое лекарственное лечение и лучевая терапия.
Говоря о химиотерапии у больных раком поджелудочной железы, следует отметить, что в настоящее время не существует единого стандарта лечения. (Lionetto K. et al., 1995).
Из препаратов 80-х годов до сих активно используются: фторурацил, митомицин, доксорубицин, эпирубицин.
Наиболее широко используемым препаратом является фторурацил, а наиболее частое применение находит системная химиотерапия (внутривенное введение фторурацила). В арсенал онкологов вошли и современные противоопухолевые агенты: гемцитабин (гемзар), кселода, кампто, паклитаксел, доцетаксел, томудекс и другие препараты. При монотерапии наиболее активно применяется фторурацил и его аналоги. С 80-х годов прошлого столетия большинство комбинаций препаратов для лечения рака поджелудочной железы строилось с учетом использования фторурацила.
Наиболее известно сочетание FAM (фторурацил; доксорубицин, митомицин). До настоящего времени широко применяется комбинация FLEP (фторурацил+лейковарин+этопозид+цисплатин). В общем ряду химиотерапевтических схем выделяется комбинация PEF-G, которая подразумевает использование цисплатина и эпирубицина, затем фторурацила и гемзара.
Повторные курсы химиотерапии при удовлетворительной переносимости лечения и отсутствии прогрессирования процесса проводят с 4 - 6 недельным интервалом. Объективным положительным результатом лечения считается уменьшение опухоли с одновременным улучшением общего состояния. Только объективно доказанная регрессия опухоли может рассматриваться как очевидная ремиссия. Однако при раке поджелудочной железы существует мало объективных критериев и редко удается точно определить размеры опухоли и ее изменения. Непосредственное объективное улучшение состояния больного, продолжительность этого улучшения указывают на чувствительность опухоли к химиопрепарату и служит своего рода прогностическим признаком в отношении продолжительности жизни больного и свидетельствует о целесообразности проведения повторных курсов химиотерапии.
Общетоксическое действие противоопухолевых препаратов ограничивает применение их в необходимых дозах и заставляет клиницистов балансировать между токсической и терапевтической дозой, чтобы получить максимальный лечебный эффект. Противопоказаниями к химиотерапии при раке поджелудочной железы являются обширная диссеминация, кахексия, анасарка, выраженная опухолевая и гнойная интоксикация, выраженное нарушение функции печени, почек, сердечно-легочная недостаточность, отсутствие эффективного уменьшения механической желтухи после симптоматических операций, низкие исходные показатели лейкоцитов и тромбоцитов.
Кроме системной химиотерапии для достижения повышенной концентрации препарата в сосудистом бассейне поджелудочной железы и в очаге поражения предложен метод регионарного внутриартериального введения, достигаемый при катетеризации правой желудочно-сальниковой артерии, являющейся ветвью желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Несмотря на достаточно продолжительное использование адъювантной химиотерапии для рака поджелудочной железы, в большинстве работ по улучшению ее результативности указывается на ее недостаточную эффективность.
Одним из направлений улучшения результатов лечения рака поджелудочной железы считается применение неоадъювантной химиотерапии. Ее обоснованность видится в том, что лишь небольшой процент больных раком поджелудочной железы обращается в клинику в ранней стадии болезни. Значительно чаще на момент первичной диагностики опухоль распространяется на окружающие железу ткани, парапакреатическую клетчатку и сосуды. Другим обоснованием предоперационного медикаментозного лечения является возможность предотвращения имплантационного метастазирования во время хирургического вмешательства.
В настоящее время доказано, что рак поджелудочной железы малочувствителен к средним дозам (30 - 40 Гр) лучевой терапии, улучшение результатов лечения отмечено при увеличении суммарной очаговой дозы до 60 - 80 Гр при использовании тормозного излучения бетатрона. Наряду с использованием излучения ускорителей электронов проводится дистанционная гамма-терапия через решетчатую диафрагму. Оптимальными суммарными очаговыми дозами оказались (в зависимости от гистологического строения опухоли) дозы 55 - 75 Гр. Это обусловлено тем, что поджелудочная железа, располагаясь глубоко в верхней части живота, тесно связана со многими структурами, относительно легко реагирующими на облучение и ограничивающими применение лучевой терапии из-за рано наступающей общей лучевой реакции.
Использование пучков лучей электронов и протонов делает возможным облучение достаточно высокими дозами поражений в области ПЖ. Эти источники в большей степени "щадят" прилегающие структуры, реагирующие на облучение.
Более перспективным видом облучения является поток быстрых нейтронов, обладающих большей биологической активностью, чем обычная радиотерапия. Преимущество нейтронов заключается в том, что они одинаково воздействуют на оксигенированные и гипоксичные клетки опухоли.
Из других методов лучевой терапии используется расщепленный курс (split-course), позволяющий подводить к опухоли высокие дозы (100 - 150 Гр). Некоторые авторы рекомендуют проводить предоперационное облучение в дозе 40 - 50 Гр и дополнять радикальные операции послеоперационным облучением в такой же дозировке. Имеется немного указаний на эффективность комбинированного химиолучевого лечения рака поджелудочной железы.
Считается, что наиболее щадящей и достаточно эффективной является доза 40 - 45 Гр + 5-фторурацил. Ретроспективный анализ роли адъювантной химиотерапии рака ПЖ достоверно доказал снижение частоты местных рецидивов после лучевого лечения с последующим введением фторурацила.