Травматические повреждения мочевого пузыря причисляемые к наиболее тяжелым по течению и исходам, бывают закрытые (подкожные) и открытые, преимущественно огнестрельные. Первые чаще встречаются в мирное (производственная, транспортная травма), а вторые почти исключительно в военное время, составляя 0,05 – 0,3% всех ранений; по отношению к проникающим ранениям живота они составляют 2,3 – 5,7%; при ранениях таза встречаются в 21 – 55,2%. При подкожной травме, являющейся обычно следствием сдавления и перелома костного кольца таза, мочевой пузырь повреждается наичаще отломками костей; гораздо реже происходит разрыв его стенки вследствие резкого повышения внутрипузырного давления в момент травмы. Случаи спонтанного разрыва даже переполненного пузыря крайне редки и могут быть только при патологических изменениях его стенок.
При том и другом виде повреждений мочевого пузыря различают внутрибрюшинные и внебрюшинные ранения мочевого пузыря, так как картина болезни, лечение и прогноз в зависимости от этого весьма различны. Внутрибрюшинные ранения встречаются значительно реже внебрюшинных, но дают очень высокую смертность (50 – 80%). Причина последней кроется в быстром развитии смертельного гнойного перитонита. Лишь операция в первые же часы может оказаться спасительной в этих случаях, тем более что нередко одновременно с мочевой пузырь повреждаются соседние органы и в первую очередь кишечник, что еще более отягчает прогноз. По Банайтису, наибольшая смертность среди этих раненых наблюдается на самых первых этапах; по мере продвижения их в тыл смертность быстро и неуклонно падает. Наоборот, при внебрюшинных ранениях процент смертности более высок в тыловых учреждениях, так как раненые погибают не столько от первичного повреждения, сколько от тяжелых поздних осложнений (остеомиелиты, флегмоны таза, восходящий гнойный пиелонефрит, сепсис), развертываю-щихся на тыловых этапах.
При внебрюшинных ранениях мочевой пузырь как подкожных,так и огнестрельных,смертность колеблется от 10 до 30%. В 50 – 90% случаев наблюдается одновременное повреждение костей таза (преимущественно лобковых и седалищных). В 25% отмечается сочетание с ранением прямой кишки, причем в половине этих случаев оказываются поврежденными крестец и копчик. Наиболее тяжелыми являются комбинации с повреждением тазо-бедренного сустава. Огнестрельные ранения стенок мочевой пузырь могут быть разделены на: 1) сквозные, 2) слепые (проникающие или непроникающие), 3) касательные, 4) косвенные, или вторичные, причиняемые не самим ранящим снарядом, а осколком кости. Наконец, различают ушибы мочевой пузырь без грубого анатомического нарушения его стенки.
Характер ранящего снаряда и степень разрушения пузырной стенки не безразличны для дальнейшего течения. В большинстве случаев повреждения, причиняемые осколками, особенно крупными, более тяжелы, нежели ранения пулевые. Многое, конечно, зависит от направления раневого канала и характера самого ранения. По сравнению с пулевыми относительное количество ранений осколками во время Великой Отечественной войны значительно повысилось, в то время как в прежние войны преобладали пулевые ранения.
При внебрюшинном ранении мочевого пузыря помимо значительного кровотечения в околопузырную клетчатку, туда же проникает моча, изливающаяся через пузырную рану. Клетчатка быстро пропитывается ею, при-чем мочевая инфильтрация по мере поступления новых порций мочи распространяется все дальше по ходу тазовых фасций. Часть мочи может иногда выделяться через наружные раны. Мочевая инфильтрация и неиз-бежная при этом инфекция ведут к тромбозам мелких и крупных тазовых вен, к обширным некрозам клетчатки и костей, к образованию тяжелых септических флегмон, остеомиелитов костей таза, септицемии и септикопиемии, дающих до 48% смертности (Кудинцев). Применение ранних и радикальных оперативных вмешательств может снизить смертность до 10 – 12%.
Диагноз повреждения мочевого пузыря. На фоне тяжелого травматического шока наблюдаются частые болезненные и бесплодные позывы к мочеиспусканию. Из уретры при этом выделяется лишь несколько капель кровавой мочи – состояние, обозначаемое термином «кровавая анурия». Локализация ран дает дополнительные данные для подозрения на ранение мочевой пузырь В дальнейшем, при внутрибрюшинном повреждении, быстро развивается картина мочевой интоксикации и общего гнойного перитонита со всеми типичными проявлениями, диктующими необходимость экстренной ляпаротомии. Вскоре после ранения при перкуссии обнаруживается наличие свободной жидкости в отлогих частях брюшной полости. При исследовании через прямую кишку определяется нависание наполненной мочой и эксудатом пузырно-прямокишечной ямки. При внебрюшинном ранении мочевой пузырь симптомов «острого живота» не наблюдается – брюшная стенка, за исключением ограниченного участка над лобком и в паховых областях, остается мягкой и безболезненной; «кровавая анурия» обычно при этих ранениях бывает.
В дальнейшем жалобы больного и вся картина болезни в значительной степени зависят от быстроты и степени распространения мочевой инфильтрации. Нарастающая пастозность вокруг мочевого пузыря определяется как при ощупывании надлобковой области, так и при исследовании через прямую кишку, являющемся обязательным при всяком ранении таза. Большого кровотечения из наружных ран не наблюдается, за исключением случаев, когда одновременно повреждаются крупные сосуды.
Если во-время не была оказана правильная радикальная помощь, общее состояние раненого прогрессивно ухудшается. Появляются общая вялость, высокая температура, приобретающая гектический характер. Отсутствует аппетит, язык обложен, сух. Пульс мал и част. Нарастают боли в тазу, раны приобретают вялый, «вареный» вид. Налицо картина тяжелой септической флегмоны таза.
В большинстве случаев сопоставления описанных симптомов бывает достаточно для правильного диагноза, как раннего, так и тем более позднего. Катетеризация мочевого пузыря с диагностической целью не должна допускаться, так как она мало может прибавить к имеющимся данным, в то время как вред, ею приносимый, очень велик вследствие опасности занесения инфекции в свежую рану. По данным Белицкого, предварительная катетеризация, мочевого пузыря при внутрибрюшинных разрывах приводит к увеличению смертности до 50%, в то время как в группе некатетеризирован- ных больных смертность составляет только 14,3%. Н. Н. Бурденко приравнивал катетеризацию раненого пузыря по значению к зондированию свежей раны. Катетеризация же в целях опорожнения мочевого пузыря не только недопустима, но и бесполезна, так как мочевой пузырь в этих случаях обычно пуст. Лишь в редких, исключительных случаях катетеризация может быть допущена в условиях строгой асептики, производимая мягким нелатоновским катетером (см. Катетеры, катетеризация), и то только если она предшествует радикальному оперативному вмешательству.
Правильная первичная обработка раненных в мочевой пузырь должна производиться уже на первых этапах (МСБ, ППГ).
При внутрибрюшинном ранении показана экстренная ляпаротомия с ревизией всех органов брюшной полости. Внутрибрюшинную рану пузыря зашивают двухэтажным швом. Если в качестве лигатурного материала используется шелк, следует остерегаться прошивать слизистую оболочку из-за возможности образования в дальнейшем мочевого конкремента вокруг шелковой нити. При употреблении кетгута это не имеет значения. После зашивания пузыря и соответствующей обработки других раненных органов брюшину зашивают наглухо и приступают к операции наложения надлобкового мочевого свища (верхняя цистостомия, sectio alta). Производят разрез длиной 10 – 12 см по средней линии на 1/5 – 2 поперечных пальца выше лонного сочленения. Прямые и пирамидальные мышцы живота расслаивают тупо. Рану широко раздвигают тупыми крючками. Пальцами с помощью марлевой салфетки переходную складку брюшины сдвигают вверх, в результате чего обнажается передняя стенка мочевого пузыря которую берут на две провизорные лигатуры и подтягивают в рану; Мочевой пузырь вскрывают до средней линии в продольном направлении между двумя лигатурами (рис. 1). Производят ревизию мочевого пузыря пальцем и извлекают из него инородные тела, если они там имеются. В мочевой пузырь вводят мягкую, косо срезанную, толстую резиновую трубку (рис. 2) с боковым окошечком; конец ее не должен достигать дна. Накладывают стягивающие кетгутовые швы на края пузырного отверстия вокруг трубки так, чтобы она была прочно охвачена пузырной стенкой (рис. 3). На верхний угол раны накладывают послойные швы, а в нижний вводят на одни сутки марлевый тампон или резиновый дренаж. Подшивать края пузыря к апоневрозу и тем более к коже нельзя, так как это может вести к образованию незаживающих губовидных свищей. Обязательна дополнительная фиксация трубки к коже двумя шелковыми швами, но без прошивания трубки, Через 6 дней дренаж может быть извлечен и заменен новым – к этому времени цистостомическое отверстие успевает оформиться. Мочевой свищ, наложенный этим способом, закрывается всегда самостоятельно после удаления трубки. Наложение надлобкового свища и широкое отведение мочи является обязательной манипуляцией при всяком ранении мочевого пузыря.
Постоянный катетер не в состоянии обеспечить полное отведение мочи, и, кроме того, длительное пребывание катетера в уретре может повести к ряду воспалительных осложнений.
При внебрюшинном ранении мочевого пузыря операция может протекать не столь типично из-за наличия околопузырной гематомы и мочевой инфильтрации. Зашивать внебрюшинные раны мочевого пузыря нецелесообразно, так как обнаружение их иногда сопряжено с большими трудностями и создание доступа к ним весьма травматично. Кроме того, они заживают самостоятельно при достаточном дренировании пузыря через надлобковый свищ. Помимо наложения последнего, при наличии гематомы, мочевой инфильтрации и тем более тазовой флегмоны необходимо тотчас обеспечить хороший отток крови, мочи, раневого секрета или гноя. Способов дренирования клетчаточных пространств таза предложено много, но наиболее целесообразными для подавляющего большинства случаев являются следующие два:
1. Разрез Мак Уортера, создающий доступ в передние отделы боковых клетчаточных пространств и ретциево пространство через внутреннюю часть запирательного отверстия (рис. 4). Больного укладывают на стол с широко раздвинутыми бедрами. Поперечным разрезом кожи относительно оси бедра, между т. adductor longus et т. gracilis, отступя на 2 – 3 см от бедренно-мошоночной складки, создают доступ к этим мышцам. Последние раздвигают тупо, а у очень мускулистых субъектов частично даже вырезают. Следующий за ними m. adductor minimus либо рассекают, либо расслаивают по ходу волокон. При широком разведении краев образовавшейся раны на дне ее обнажается наружная запирательная мышца, покрытая фасцией, и края лобковой и седалищной костей вокруг запирательного отверстия. Рассекая фасдию и мыш-цу вблизи внутреннего края запирательного отверстия (для избежания повреждения запирательного сосуда и нерва), проникают в полость таза. Дренажные трубки, введенные через это отверстие в клетчаточные пространства таза, хорошо обеспечивают отток гноя .
2. При скоплениях гноя в задних отделах боковых клетчаточных пространств более выгоден доступ через седалищно-прямокишечную впадину. Больного укладывают либо в положение для камнесечения, либо на бок с приведенными к животу бедрами. Иногда выгоднее положить больного на живот, подложив под его нижнюю часть валик и тем самым приподняв ягодичные области. Разрезом, проведенным отступя на 2 – 3 поперечных пальца кнаружи от межягодичной складки и параллельно ей, проникают через массивный жировой слой седалищно-прямокишечной впадины до мышцы, поднимающей задний проход. Разделяя эту мышцу острым или тупым путем, обнажают лежащую медиально прямую кишку и несколько более лятерально фасцию Денонвилье. После рассечения последней проникают непосредственно в задний отдел бокового клетчаточного пространства. Указанных двух доступов в клетчаточные пространства таза, дополненных надлобковым разрезом, бывает вполне достаточно для их дренирования. Успех зависит от своевременности и радикальности вмешательства.
При повреждении одновременно с мочевым пузырем и костей таза первичную обработку дополняют удалением всех отломков и резекцией оставшихся костей в пределах неповрежденной ткани. Так как в большинстве случаев при ранении мочевого пузыря повреждаются ветви лобковой и седалищной костей, то разрез по Мак Уортеру оказывается достаточным не только для удаления отломков, но и резекции.
Сочетание ранений мочевого пузыря с повреждением тазобедренного сустава дает очень высокий процент смертности (до 100% по прежним статистикам). Однако опыт Великой Отечественной войны показал, что при раннем и радикальном вмешательстве смертность может быть значительно снижена. Вмешательство должно заключаться, помимо обязательной надлобковой цистостомии, в резекции поврежденной головки и шейки бедра, а также и дна вертлужной впадины, с хорошим дренированием сустава.
На последующих тыловых этапах эвакуации, помимо наблюдения за возможным развитием осложнений, требующих неотложной операции, необходим правильный уход за оперированными больными. Для опо-рожнения мочи через надлобковый дренаж применяется сифонное дренирование. Надлобковый дренаж для этого удлиняют и опускают в чистую широкогорлую бутылку, которую привязывают к краю кровати. В ряде случаев при очень широкой ране или при затекании мочи в ткани необходимо прибегать к аспирационному дренажу. Для этого конец дренажа вводят в герметически закрытую двугорлую склянку (например, в банку для переливания крови с резиновой пробкой и двумя стеклянными трубками). Другую трубку из этой банки присоединяют к обычному водоструйному насосу. При этом в банке создается вакуум, и моча активно отсасывается из пузыря или из раны.
Надлобковый дренаж, начиная с 6-го дня после операции, должен через 1 – 2 дня извлекаться из пузыря, чиститься, кипятиться и вставляться вновь. мочевой пузырь при этом промывают раствором (1 : 1 000 – 1 ; 3 000) азотнокислого серебра. В пузырь не следует вводить более 200 см3 жидкости в один прием. В ряде случаев при инфекции пузыря, а особенно при мочевых затеках и тазовых флегмонах, необходимо постоянное промывание мочевой пузырь или околопузырных клетчаточных пространств. Для этого можно пользоваться кружкой Эсмарха, к которой присоединяется один из дренажей, введенных в рану, или мочепузырный дренаж. Ток жидкости регулируется капельницей или зажимом; жидкость стекает по дренажным трубкам в специальный сосуд, и больной остается сухим. Для промывания чаще употребляется раствор риванола 1 : 1 000.
Когда раны многочисленны и обширны и промывная жидкость вытекает из них помимо дренажей, раненого необходимо держать либо на резиновом подкладном судне, либо на специальной кровати-подставке, где вырез в средней ее части создает удобный доступ к тазу больного со всех сторон. Таз при этом находится в полувисячем положении. Таким образом осуществляется гигиеническое содержание больных и создается возможность манипуляций и перевязок без излишних передвижений больного. Подобная надставка к кро-вати, имеющая вид щита с вырезом посредине, может быть изготовлена из дерева почти в любых условиях. Иногда истощенных больных с многочисленными ранами и мочевыми свищами ведут открытым способом, под каркасом.
Рентгенологическое исследование при ранениях мочевой пузырь и таза в поздних стадиях должно всегда производиться, если имеется к тому возможность. Помимо обзорных снимков таза в различных проекциях, производят контрастную цистографию и пневмоцистографию, дающие важные сведения о характере деформаций пузыря, наличии околопузырных инфильтратов или мочевых затеков, а также инородных тел и конкрементов. Цистографию при этом полезно сочетать с фистулографией, если имеются мочевые свищи. Наиболее употребительными контрастными растворами для цистограмм являются растворы йодистого натрия 5 – 10%, сергозина 20°/о. а для фистулограмм – липиодол или просто раствор йода в стерильном масле (см. Урография).
Исходы ранений мочевого пузыря. Быстрота излечения в значительной мере зависит от своевременности и правильности как первичной обработки, так и дальнейшего лечения. После рубцевания всех ран иногда наблюдается длительный цистит. Нередко имеет место вторичное камнеобразование как в мочевой пузырь так и в верхних мочевых путях. Иногда, вследствие рубцовых изменений, уменьшается емкость мочевого пузыря.
К вопросу о дальнейшей пригодности к военной службе следует подходить индивидуально, учитывая состояние костей тазового пояса, обширность рубцов, а также возможность вспышек инфекции в мочевых путях (при длительных циститах). Значительный процент раненых все же возвращаются в строй здоровыми.