Тубуло-интерстициальные болезни почек
• ТИБП – группа заболеваний, при которых поражаются канальцы почек и интерстициальная ткань.
• Различают острые и хронические формы болезни.
– Острые формы характеризуются отеком интерстициальной ткани, нейтрофильной инфильтрацией коркового и мозгового вещества почек, очаговым некрозом канальцевых клеток.
– Хронические формы – характеризуются интерстициальным фиброзом, инфильтратами из лимфоцитов, макрофагов и более выраженным поражением канальцев – атрофия, расширение и утолщение базальной мембраны.
• Идентичность проявлений не позволяет поставить диагноз при исследовании биоптатов.
• Изменения мочевого осадка также неспецифичны. Исключение составляет только аллергический интерстициальный нефрит – эозинофилия)
Основные причины ТИБП
• Токсины.
• Экзогенные
• Анальгетическая нефропатия
• Свинцовая нефропатия
• Рентгеноконтрастная нефропатия, а также нефропатия, вызванная антибактериальными препаратами и тяжелыми металлами.
• Эндогенные
• Острая мочекислая нефропатия
• Уратная нефропатия
• Поражение почек при росте уровня кальция и снижении калия.
• Злокачественные новообразования.
– Лимфомы, лейкозы, миеломная болезнь
• Болезни сосудов
– Гипертонический нефросклероз
– Атероэмболия
– Острый канальцевый некроз
• Инфекции
– Острый пиелонефрит
– Хронический пиелонефрит
• Хроническая обструкция мочевыводящих путей.
– Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• Наследственные болезни
– Наследственный нефрит (с-м Альпорта)
– Поликистоз
• Иммунные заболевания
– Волчаночный нефрит
– ВИЧ-нефропатия
• Поражение проксимальных канальцев проявляется избирательным нарушением реабсорбции калия.
• Развивается:
– Гипокалиемия
– Глюкозурия
– Бикарбонатурия (приводит к канальцевому ацидозу)
• Сочетание вышеописанных признаков называется синдромом Фанкони.
Синдром Фанкони
• Нарушение транспорта аминокислот, глюкозы, фосфатов, мочевой кислоты, натрия, калия, бикарбонатов и белков в проксимальных канальцах.
• Первичный – наследуется аутосомно доминантно и рецессивно или сцепленно с Х-хромосомой
• Вторичный – развивается одновременно с другой патологией (чаще при миеломе или отравлении солями тяжелых металлов).
• Протеинурия умеренная – менее 2 г/сутки
Особенности токсического поражения почек
• Вес менее 1% от веса тела
• Почечный кровоток – 20% от УО
• 90% почечного кровотока приходится на корковое вещество
• Следовательно, общая доза токсинов, действующих на канальцы и интерстиций коркового слоя больше, чем в других тканях.
• Из-за особенностей поворотно-противоточной концентрирующей системы токсины накапливаются также в мозговом веществе и почечных сосочках
Анальгетическая нефропатия
• Встречается у лиц, злоупотребляющих анальгетиками, в состав которых входят фенацетин в комбинации с ацетилсалициловой кислотой, парацетамолом или кофеином.
• АН занимает 0,5-1% среди причин ХПН
• Характерны
– некроз почечных сосочков
– Воспалительные изменения в канальцах и интерстициальной ткани.
Анальгетическая нефропатия
• Чем выше доза анальгетика, тем тяжелее поражение почек.
• Минимальная доза фенацетина – 1 г/сутки в течение 12-36 месяцев или общая доза 2 кг.
• Функция почки ухудшается постепенно. Параллельно идет прогрессирующий некроз почечных сосочков.
• Наблюдается стерильная -урия
• Протеинурия на превышает 1 г/сутки и встречается не всегда.
• Снижается концентрационная функция почки
• При ультразвуковом исследовании обнаруживают обызвествление сосочков.
• Экскреторная урография – симметричные сморщенные почки.
• Осложнения АН – переходно-клеточный рак лоханки и мочеточника.
• Лечение
• Убедить прекратить прием анальгетика. В большинстве случаев прекращение приема болезнь рецидивирует. При сохранении приема неизбежна ХПН.
• У всех больных, регулярно принимающих парацетамол и НПВС следует исключать АН.
• На фоне существующих болезней почек предпочтение следует отдавать АСК.

Свинцовая нефропатия
• Группы риска – работающие при высокой температуре с сплавами и красителями, содержащими свинец:
– Гальваническое производство
– Переработка вторсырья
– Плавка металлов
– Обжиг керамических изделий
Свинцовая нефропатия
• Особая группа риска:
– Употребление самогона, полученного с помощью самогонного аппарата из автомобильных радиаторов.
– Контакт с тетраэтилсвинцом (этилированный бензин).

• Свинец накапливается в эпителии проксимальных канальцев, в следствие чего происходит дистрофия клеток. Митохондрии набухают, в ядрах возникают эозинофильные включения, богатые свинцом.
• Для свинцовой интоксикации характерна ишемия клубочка и очаговое рубцевание коркового вещества, приводящее в итоге к сморщиванию почек.
• Кроме того, свинец накапливается в мягких тканях и костях. Период полувыведения из мягких тканей составляет 40 дней, из костей – 25 лет.
• В анализе мочи:
– Увеличение экскреции свинца (> 0,6 мг/сутки)
– Увеличение экскреции продуктов порфиринового обмена
– Увеличение экскреции уробилиногена
– Характерны гиперурикемия и развитие подагрического артрита.
– Артериальная гипертония
• Лечение
• Прекратить контакт с свинцом
• Увеличить экскрецию с помощью комплекс-образующих веществ (кальциево-динатриевая соль ЭДТА)
Острая мочекислая нефропатия
• Возникает при резком повышении образования мочевой кислоты с выраженной гиперурикемией.
• Синдром обусловлен отложением кристаллов мочевой кислота в почках и мочевыводящих путях, что вызывает полную или частичную обструкцию дистальных отделов нефрона, чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Это приводит к быстрому нарастанию ОПН.
• Встречается у больных с миело- и лимфопролиферативными заболеваниями на фоне лечения цитостатиками.
Острая мочекислая нефропатия
• Уровень мочевой кислоты – более 1200 ммоль/л
• Лечение:
– До приема цитостатиков начало приема аллопуринола 200-800 мг/сутки
– При возникшей гиперурикемии (более 420 ммоль/л) добиться увеличения диуреза за счет петлевых диуретиков и ощелачивания мочи до pH 7 и выше за счет бикарбоната натрия
– Всегда обсуждается возможность проведения диализа.
Уратная нефропатия
• Развивается при длительной но не выраженной гиперурикемии.
• Характеризуется отложением мочевой кислоты не только в дистальных канальцах, но и в паренхиме почек.
• Развивается 2 процесса:
– Обструкция канальцев кристаллами
– Асептическое воспаление с инфильтрацией нейтрофилами и фиброзом мозгового вещества и почечных сосочков.
Уратная нефропатия
• В 25% случаев развивается бактериурия и пиелонефрит (по причине уростаза).
• Уратная нефропатия – часть синдрома ПОДАГРЫ.
Поражение почек при гиперкальциемии
• Подозревается у пациентов с:
– Гиперпаратиреозом
– Саркоидозом
– Миеломой
– Передозировкой витамина Д.
– Метастазами в кости
• Ведущий патологический процесс – некроз клеток канальцев и их отторжение с развитием обструкции и последующим уростазом.
• Клинические проявления – полиурия, никтурия, снижение концентрационной способности почки.
• Без лечения гиперкальциемии развитие ХПН неизбежно.
Гиперкалиемия.
• При гиперкалиемии в клетках почечного эпителия развиваются дегенеративные изменения, клубочки снижают свой объем, затем развивается фиброз и атрофия.
• Снижение концентрационной способности почек – ведущий синдром.
• Полиурия и никтурия (вопрос о полидипсии обязателен)
• В моче – возможна протеинурия.
• Лечение – нормализация уровня калия.