Тендовагинит (tendovaginitis) – воспаление сухожильного влагалища. Разли-чают серозные, серозно-фибрпнозные и гнойные Тендовагиниты, а также специфические. В зависимости от течения процесса различают острые и хронические Тендовагиниты. По характеру анатомических изменений различают крепитирующий Тендовагинит (t. crepitans) и стенозирующий Тендовагинит (t. stenosans). Наиболее тяжелым видом Тендовагинита, таящим опасность для жизни больного и для функции верхней конечности, является гнойный Тендовагинит. Он возникает чаще всего при распространении гнойного процесса при подкожном или костном панариции. Важно помнить, что II, III и IV пальцы имеют замкнутые влагалища, простирающиеся от основания концевой фаланги до головок пястных костей, где заканчиваются так называемым слепым мешком. Сухожильные влагалища I и V пальцев также располагаются от основания концевых фаланг до головок пястных костей, но здесь они не оканчиваются, а соединяются с cooтветствующими синовиальными сумками ладони. I палец почти всегда (в 97%) соединяется с лучевой синовиальной сумкой, а V – с локтевой синовиальной сумкой (от 50 до 90%).
Судьба пальца при гнойном Тендовагините зависит в основном от возможно ранней операции, способной предотвратить гибель сухожилия из-за тромбоза приводящих сосудов. Упомянутый выше тромбоз при Тендовагинит I и V пальцев наступает позже, так как гной находится во влагалище и в соединенной с ним сумке; следовательно, давление его распределяется на значительно большую площадь. Больные, страдающие гнойным Тендовагинитом, находятся по большей части в тяжелом состоянии. Высокая температура тела, часто с ознобами, и жгучие боли в пораженном пальце являются почти постоянными симптомами этого страдания. Диагноз гнойного Тендовагинита основывается на четырех основных признаках: 1) равномерное опухание пальца по всей окружности его; часто имеется отек на тыле кисти; 2) слегка согнутое положение пальца; 3) болезненность при давлении над всей зоной расположения сухожильного влагалища; 4) резкая болезненность при попытке к разгибанию пальца.
Болезненность при давлении (пуговчатым зондом) отмечается над всей зоной расположения сухожильного влагалища, но наибольшая болезненность локализуется в области слепого мешка. Особенно резкую боль испытывает больной при попытке к пассивному разгибанию пальца. При подкожном панариции основной фаланги и при флегмоне дистального отдела ладони может ощущаться боль при разгибании пальца, но она не бывает слишком сильной. В дальнейшем течении происходит самопроизвольный разрыв сухожильного влагалища, появляется гной в мягких тканях ладони; наконец, гной прорывается наружу, чаше всего у диетальной ладонной складки, после чего все болевые ощущения стихают.
Лечение гнойных Тендовагинитов состоит в возможно ранней операции. Операцию лучше всего делать под наркозом. Для обескровливания лучше пользоваться сфигмоманометром при высоте давления в 300 мм. В боль-шинстве случаев бывает достаточно двух разрезов на основной фаланге и одного на ладони. Для предотвращения склеивания краев кожи можно вырезать узкую полоску кожи. Сухожилие видно по блестящему перламутровому цвету после тщательного отделения подкожной клетчатки и вскрытия влагалища. По вскрытии его в боковые разрезы вводят провазелиненную резиновую полоску и на ладони такой же марлевый тампон. Тампон и полоску удаляют в горячей ванне через 48 часов. К этому времени опадает температура, тогда же необходимо начать пассивные и активные движения. В некоторых случаях наблюдается хороший эффект от вливания пенициллина в сухожильное влагалище после аспирации гноя (от одной до трех инъекций по 10 ООО – 15 000 единиц). Прокол сухожильного влагалища лучше всего производить на основной фаланге.
Диагностика Тендовагинита I и V пальцев основывается на описанных четырех симптомах; кроме того, наблюдается болезненность по ходу синовиальных сумок, особенно выраженная там, где оканчиваются сумки, Тендовагинит при дистальном отделе предплечья. При Тендовагините V пальца особенно резкая болезненность наблюдается на месте пересечения дистальной складки ладони с сухожилиями сгибателей V пальца. Гнойному поражению сухожильных влагалищ крайних пальцев и их сумок сопутствует значительный отек тыла кисти, в дальнейшем может развиться подкожная флегмона шла кисти. В тех случаях, где .имеется врожденное сообщение между сумками, наблюдается быстрое распространение процесса с одной сумки на другую, Тендовагинит развитие перекрестной или V-образной флегмоны, симптомы которой складываются из всех признаков поражения крайних пальцев и их сумок. При гнойном Тендовагините I пальца и лучевом тенобурсите могут наблюдаться следующие осложнения: 1) прорыв гноя на предплечье в пространство Парона, 2) в щель Тенера, 3) в локтевую синовиальную сумку (развитие V-образной флегмоны), 4) поражение основной фаланги остеомиелитом и поражение межфалангово- го сочленения, 5) прорыв гноя в кистевой сустав.
При гнойном Тендовагините V пальца и локтевом тенобурсите встречаются следующие осложнения: 1) прорыв гноя на предплечье в пространство Парона, 2) в срединное ладонное пространство, 3) в лучевую сумку, 4) возникновение костного и суставного панариция, 5) поражение кистевого сустава. При гнойном Тендовагинит I пальца и лучевого тено- бурсита операция состоит во вскрытии сухожильного влагалища пальца, для чего делают два продольно-боковых разреза на ладонной стороне основной фаланги I пальца вр всю ее длину; резиновую полоску проводят из одного разреза в другой под переднюю стенку сухожильного влагалища. Кроме того, производят два боковых разреза в дистальном отделе предплечья для вскрытия пространства Парона. Простран-ство Парона вскрывают следующим образом : продольный разрез кожи длиной в 7 – 8 см делают, между лучевой артерией и краем кости и оканчивают на 1 – 1,5 см выше шиловидного отростка луча; рассекают фасцию по внутреннему краю сухожилия плече-лучевой мышцы (m. brachio-radialis) кнаружи от лучевой артерии. Далее отодвигают тупыми крючками мягкие ткани вместе с артерией кнутри, тупо проникают в пространство Парона, о чем узнают по поперечным волокнам квадратного пронатора; часто оттуда выделяется гной; с противоположной стороны делают яротивоотверстие; в раны вводят марлеей тампоны, смоченные каким-нибудь жиром.
Вскрытия лучевой сумки на ладони надтенаром производить не следует. Этот разрез необходим только в тех случаях, где лучевой тенобурсит осложнен абсцесом Тенера. После операции руку фиксируют гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении.. Вскрытие иространсмом Парона надо производить во всех случаях лучевого тенсбурсита, даже тогда, когда процесс не распространяется на это пространство. Профилактические разрезы.в этих случаях оказывают благоприятное влияние на течение процесса, укорачивая время; последующего лечения.
Через 48 часов в теплой ванне удаляют все полоски и тампоны. Как только спадет температура, необходимо приступить сначала к пассивным, а затем к активным движениям. Забота о сохранении функции кисти должна быть важнейшей; обязанностью лечащего врача.
Оперативное лечение Тендовагинита V пальца и локтевого тенсбурсита состоит во вскрытив сухожильного влагалища на основной фаланге пораженного пальца, как это описано выше. На ладони делают разрез для вскрытия локтевой синовиальной сумки. Разрез начинают на дистальной ладонной складке между головками IV – V пяоныж костей и направляют проксимально к центру ладони на протяжении Б – 6 см. После рассечения кожи и ладонного апоневроза обнаруживают и вскрывают сумку,наполненную гноем. Иногда после рассечеия апоневроза немедленно выступает гной;, что говорит за прорыв сумки и выхождение гноя в окружающие ткани. Затем производят вскрытие пространства Парона, как это было только что описано.
Так как перекрестная флегмона ладони представляет собой комбинированное гнойное поражение сухожильных влагалищ крайних пальцев и связанных с ними синовиальных сумок ладони, то оперативное вмешательство при этих флегмонах состоит во вскрытии всех перечисленных выше образований.
Острый серозный Тендовагинит возникает в результате чрезмерных усилий и быстрых движений при напряженных мышцах, что ведет к повреждению сухожильных влагалищ. Эги механические условия могут вызвать острый серозный Тендовагинит, а в дальнейшем может присоединиться и бактериальная инфекция. Лечение в начальной стадии сводите к применению тепла и покоя.
Крепитирующий Тендовагинит чаще всего возникает в результате перенапряжения конечности длительной однообразной работой. Это заболевание обычно бывает у людей, не привычных к физическому труду. В большинстве случаев процесс локализуется на предплечья в области сухожилий лучевых разгибателей кисти. Клинически эта форма заболевания характеризуется тем, что при движениях пальцев больного приложенная к предплечью ладонь врача ясно ощущает на нем крепитацию, Кроме того, на-глаз можно видеть небольшую припухлость на лучевой стороне дорзальной по-верхности предплечья. В редких случаях болезнь может захватить лишь одно какое- либо сухожилие. Правая рука значительно чаще поражается, чем левая.
Среди профессий, особенно предрасполагающих к возникновению крепитируклцего Тендовагинита, надо назвать музыкантов, прачек, кузнецов и слесарей, причем наибольший процент заболеваний падает на рабочих со стажем до 3 месяцев.
Лечение крепитируклцего Тендовагинита состоит в предоставлении покоя заболевшей конечности. Накладывается тыльная гипсовая лонгета на 10 – 14 дней, что обычно ведет к ликвидации процесса.
Степозирующий Тендовагинит описан впервые де Кервеном в 1895 г. под названием «фиброзный стенозирующий тендовагинит». Заболевание начинается постепенно болями у основания I пястной кисти и области шило-видного отростка луча. Сглаживается область табакерки и несколько припухает. Заболевание поражает преимущественно общее сухожильное влагалище короткого разгибателя большого пальца и длинной отводящей мышцы. Другие влагалища поражаются значительно реже. Боли постепенно усиливаются, особенно по ночам, начинают иррадиировать в палец, пред-плечье и плечо, приводя больного к нетрудоспособности. Боль усиливается при напряжении соответствующих мышц, а также при отведении I пальца. Особенно резкая болезненность наблюдается при надавливании на место выхода сухожилия из пораженного влагалища.
В редких случаях наблюдается покраснение кожи. Необходимо стенозирующий тендовагинит отличать от ревматического поражения. При стенозирующем Тендовагинит поражается не весь сустав, а отмечается ограниченная болезненность в одной точке. Также надо иметь в виду гонорею, туберкулез и болезнь Кинбека.
В начальной стадии заболевания рекомендуется строгая иммобилизация гипсо-вой повязкой, а также физиотерапевтические мероприятия, как ионизация с новокаином, диатермия, парафин и грязевые ванны.
Если в течение месяца с начала заболевания не наступает выздоровления, то показано оперативное лечение. Операция состоит в рассечении пораженного сухожильного влагалища и иссечении части его стенки. При операции отмечается утолщение стенки сухожильного влагалища в 2 – 3 раза, но само сухожилие не изменяется. Иногда можно видеть странгуляционную бороздку на сухожилии на месте ущемления его у места выхода из влагалища.