Ревматизм (от греческого rheuma – теку, поток) – клинически многообразное, инфекционно – аллергическое заболевание, характеризующееся поражением мезенхимы организма, с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе, синовиальных и реже в серозных оболочках. Корень термина «ревматизм» исходит от Гиппократа. Баллоний (1538 – 1616 гг.) обозначил термином «ревматизм» тянущие боли в мышцах и суставах, исключая подагрические. В дальнейшем ревматизм долго оставался сборным понятием, объединявшим различные по своей природе заболевания органов движения. По укоренившейся традиции понятие о ревматизме обычно ассоциировалось с острым или рецидивирующим при неблагоприятных условиях, а иногда и хроническим заболеванием органов движения, чаще суставов, сопровождающимся болями и повышенной чувствительностью к холоду и влажности. Однако подобное туманное представление о ревматизме не имеет ничего общего с современным совершенно конкретным термином «ревматизм», который применяется к одной определенной нозологической форме («истинный» ревматизм).
Выделение ревматизма как самостоятельной нозологической единицы осуществлялось двумя путями: изучением патологической сущности истинного ревматизм и отграничением его от сходных с ним по внешним признакам прочих заболеваний суставов. В 30-х годах XIX в. Буйо, рассматривая ревматизм как «род общего воспалительного диатеза», положил начало учению о висцеральных локализациях ревматизма, установил закономерную связь между ревматическим поражением суставов и сердца и попытался отграничить его от других «псевдоревматических» заболеваний суставов. При дальнейшем отграничении последних от ревматизма суставные заболевания «септического характера» при гонорее, сепсисе, тифе и некоторых других инфекциях обозначали как «ревматоидные».
Для отграничения ревматизма от других заболеваний суставов его называют у нас также острым, или истинным ревматизмом, в Англии и США «ревматической лихорадкой», во Франции «болезнью Буйо», в Германии «ревматической инфекцией». Ашоф, описавший в 1904 г. ревматическую гранулему, положил начало патогистологической спецификации этого заболевания. Этот автор, так же как и ряд других исследователей (у нас Скворцов), защищает взгляд о специфической инфекционной природе заболевания, вызываемого, по их мнению, не известным пока возбудителем. Наибольшим признанием, однако, пользуется аллергическая теория ревматизма, рассматривающая его как проявление гиперергической реакции организма, сенсибилизированного одной из самых распространенных инфекций человека, какой является стрептококковая. Ряд патологов (Абрикосов, Давыдовский, Талалаев, Краевский, Клинге, Рёссле и др.) приходит к убеждению о неспецифичности или полиэтиологичности самой инфекции и даже факультативности ее. Давыдовский центр тяжести учения о ревматизме переносит со специфичности инфекции на специфичность реакции, с микроорганизма – на макрооргаиизм, с этиологии – на патогенез.
Опыт Великой Отечественной войны, обнаруживший резкое снижение заболеваемости острым ревматическим полиартритом и других аллергических заболеваний в первый период войны, дал новое подтверждение этой теории.
По Скворцову, морфологическая картина ревматического процесса слагается из двух компонентов: 1) специфического – гранулематозного и 2) неспецифического – гиперергического. Первый компонент никогда не проявляется в форме острого заболевания, наоборот, он всегда развивается исподволь, постепенно и протекает незаметно. Вся же клиника острых приступов ревматизм создается вторым, неспецифическим эксудативным компонентом процесса, развивающимся по типу перифокальной реакции как выражение ревматической аллергии. Известное значение в патогенезе ревматического полиартрита имеет и простуда (влажный холод), роль которой в свете аллергической теории понимается как воздействие на сенсибилизированный организм неспецифического разрешающего фактора.
Классическая клиническая картина острого (истинного) ревматизма характеризуется острым началом заболевания, высокой температурой и типичным по своему течению полиартритическим симптомокомплексом. Как правило, ревматическому приступу предшествует инфекция зева; промежуток между последней и началом ревматического приступа обычно составляет не менее 8 – 10 дней. В отдельных случаях промежуток между ними удлиняется до 2 – 3-недель, иногда же, при неблагоприятных условиях, укорачивается. Чаще это катаральная ангина, или так называемый «сезонный катар верхних дыхательных путей», обычно диагносцируемый как «грип». Практически мысль об остром ревматизм возникает лишь при развитии полиартрита, характеризующегося острым поражением многих, особенно наиболее загружаемых суставов. Резкая боль даже в покое и болезненность при малейшем движении в голеностопных или коленных суставах сменяется поражением лучезапястных, плечевых или локтевых, реже тазобедренных, фаланговых, еще реже суставов позвоночника и весьма редко грудино-клкличных и челюстных суставов. Количество вовлеченных суставов и локализация зависят в каждом отдельном случае от ряда экзогенных факторов (охлаждение, перенапряжение, травма). Наиболее типичной для ревматического поражения суставов является летучесть, выражающаяся в сравнительно быстром исчезновении воспалительных явлений в ранее пораженных суставах и вовлечении новых. Ревматоидный артрит протекает с нетипичной ремитирующей лихорадкой, сопровождающейся потами, обладающими кисловатым запахом. При этом наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, а также ускорение РОЭ. Все это позволяет легко распознать симптомы ревматической природы ревматоидного артрита. Наоборот, в случаях полиартрита, где нет ни остроты, ни летучести, ни множественности поражения, а также эффекта салициловой терапии, следует предполагать неревматическую природу заболевания суставов (см. Артриты).
Своевременное распознавание поражения сердца при первой ревматической атаке требует тщательного наблюдения, так как обычная клиническая симптоматология ревматического кардита часто скудна. В большинстве случаев уже в первые дни болезни появляется нежный систолический шум у верхушки сердца. Часто в дальнейшем этот шум исчезает. В других случаях шум усиливается, и через несколько месяцев, иногда же лишь через 1 – 2 года, выявляется картина клапанного порока. Распознавание поражений миокарда, сопровождающихся расстройством проводимости или ритма сердца, часто облегчается электрокардиографическим исследованием (см. Аритмии, Сердце, Электрокардиография); при диффузном поражении миокарда нередко развивается картина сердечной недостаточности.
Приступ ревматизма нередко сопровождается воспалением серозных оболочек, которое обычно носит серо-фибринозный характер. Наиболее важным из этих поражений является перикардит, который нередко приводит к острой недостаточности сердца. Плеврит встречается в сочетании с перикардитом (см. Полисерозит) или без последнего. Своеобразную клиническую картину дает ревматический перитонит, начало которого нередко напоминает собой острый апендицит; однако через несколько дней пернтонеальные симптомы, как правило, бесследно исчезают.
Тяжелые случаи острого ревматизм иногда (чаще в детском и юношеском возрасте) сопровождаются симметричным высыпанием подкожных узелков в области коленных, локтевых суставов и особенно на galea aponeurotica волосистой части головы. Эта форма получила название нодозного ревматизма. Из более редких ревматических поражений заслуживают внимания кольцевидная эритема, а также поражение периферических нервных стволов. Особым проявлением ревматизма, свойственным почти исключительно детскому возрасту, является хорея (chorea minor).
Больные, острым ревматизмом подлежат госпитальному лечению. При эвакуации их из действующих частей в военное время необходимо обеспечить носилочную транспортировку и меры, предупреждающие охлаждение. С самого начала необходимо назначить салициловый натрий по 1,0 6 – 8 раз в день. После исчезновения острых явлений доза постепенно снижается до 3,0 – 4,0 в день. Эта последняя доза дается длительно. Общая продолжительность лечения салицилатами индивидуально вариирует, но не должна быть меньше месяца. При невыносливости к салициловому натрию (тошнота, рвота) назначают аспирин по 1,0 4 раза в день или пирамидон по 0,3 4 – 5 раз в день. Последний особенно показан при ревматическом поражении сердца. Одновременно показано местное применение тепла (соллюкс, грелки). В лечебном питании этих больных должно быть предусмотрено ограничение углеводов (за счет сахара, белого хлеба, картофеля). Основным условием успешного лечения является не только раннее его начало и достаточная доза салицилатов, но и достаточная продолжительность их назначения, наряду с соблюдением покоя. Наклонность ревматизма к рецидивированию и продолжительность эволюции гранулематозного ревматического процесса в сердце, требующего соблюдения длительного покоя, диктуют необходимость предоставления военнослужащим, перенесшим острый (истинный) ревматизм, в зависимости от условий, или длительного отпуска, или перевода на нестроевую службу, не связанную с физической перегрузкой и опасностью простуды. Призывникам, если в анамнезе точно установлен приступ истинного ревматизма, бывший в последние перед призывов шесть месяцев, предоставляется отсрочка.
Профилактика ревматизма сводится к общегигиеническим мероприятиям в отношении быта и одежды военнослужащих и к постепенной закалке тех бойцов, которые недостаточно закалены в допризывном периоде. Большое значение имеет санация полости рта и особенно меры к предупреждению и лечению ангин и хронических тонзиллитов (в частности, своевременная изоляция больных с ангинами.