Одышка – один из важнейших симптомов патологии органов дыхания, которая характеризуется как субъективное тягостное ощущение дыхательного дискомфорта. Считают, что дыхательные ощущения человека обусловлены в основном афферентной сигнализацией с проприоцепторов инспираторных мышц, преимущественно межреберных, а одышка возникает при увеличении нагрузки на аппарат вентиляции, которое сопровождается сигналами о рассогласовании интенсивности напряжения и степени укорочения мышечных волокон.
И.С.Бреслав (1994) перечисляет следующие факторы, при воздействии которых появляется одышка: дыхание с добавочным сопротивлением; напряженная, особенно непривычная мышечная работа; определенные степени гипоксии и гиперкапнии; длительная произвольная задержка дыхания; ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки; обструктивные и рестриктивные заболевания органов дыхания, поражения плевры, слабость дыхательных мышц; некоторые нарушения гемодинамики, в частности в малом круге кровообращения.
В клинической практике приняты количественная и качественная характеристики одышки. Количественно одышку оценивают в баллах или используя общепринятые характеристики нагрузки (например, одышка возни-кает при подъеме по лестнице на третий этаж и т.д.). При качественной характеристике выясняют характер одышки (инспираторная, экспираторная или смешанная), темпы ее развития и прогрессирования, приступообразность, частоту приступов, факторы, способствующие усилению или уменьшению одышки (например, зависимость от положения тела, ночная пароксизмальная одышка, максимальная выраженность одышки по утрам и др.), учитывают другие сопутствующие симптомы.
Следует отметить отсутствие корреляции между ощущением одышки и объективными показателями, характеризующими состояние биомеханического аппарата вентиляции легких, а также показателями газообмена. При проведении ингаляционных провокационных проб с метахолином многие больные бронхиальной астмой начинают ощущать дыхательный дискомфорт в виде чувства стеснения в груди только в тех случаях, когда ОФВ1 снижается до 50 % исходного уровня или ниже iPubinfeld A.R.. Выраженное субъективное улучшение состояния больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, достигаемое в ходе лечения, обычно не сопровождается сколько-нибудь значительным улучшением показателей дыхания. Несоответствие субъективных ощущений больных и функциональных показателей дыхания особенно очевидно при купировании обострения бронхиальной астмы или астматического статуса.
Дыхательный дискомфорт — одно из наиболее частых проявлений невротических состояний. Центральные механизмы, воспринимающие сигналы с проприоцепторов дыхательных мышц, оказываются решающими в формировании одышки. Все виды деятельности организма, включая реакцию на стрессовые ситуации, сопровождаются приспособительными изменениями функции дыхания с целью обеспечения растущих энергозатрат. Изменение дыхания — одно из основных проявлений волнения или тревоги, требовавших когда-то обязательного активного действия, например в виде бегства. Психогенная одышка проявляется ощущениями нехватки воздуха. неполноценности вдоха, отсутствия свободы и легкости дыхания и другими, чаще возникающими в покое, причем толерантность к еапрузке часто не изменена. При выраженной психогенной одышке наблюдаются значительная дизритмия дыхания и пароксизмы ги- герзентиляции, при которых может развиться дыхательный алкалоз с церебральным ангио- спазмом, гипоксией мозга и обморочным сознанием.
После сбора анамнеза приступают к планомерному осмотру больного, который собственно начинается с первого взгляда на пациента и продолжается в ходе беседы с ним. Здесь мы рассмотрим только некоторые общие проявления заболеваний органов дыхания; симптомы отдельных видов патологии описаны в соответствующих главах. Для получния цельной картины болезни данные дмнеза необходимо уточнить в случае обнаружения каких-либо симптомов при объективном обследовании и других исследованиях. В историях болезни редко встречаются «дополнения к анамнезу», что вовсе не указывает на безупречность сбора анамнеза при первичном обследовании больного.
При осмотре оценивают общее состояние больного, положение его в постели и особенности вынужденной позы. Детально изучают особенности дыхания больного: дыхание через нос или через рот, частоту и глубину, ритмичность и тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), участие в дыхании вспомо-гательных дыхательных мышц (вспомогательных мышц вдоха — грудино-ключично-сосцевидных, лестничных, трапециевидных и грудных, вспомогательных мышц вьдоха — абдоминальных), звуки, слышимые при дыхании.
Нормальное спокойное дыхание беззвучно. Появление высокотональных музыкальных звуков на вдохе характерно для стридора, свидетельствующего о сужении внегрудных дыхательных путей (гортани и внегрудного отдела трахеи). При стридоре в дыхании участвуют вспомогательные инспираторные мышцы. Острое развитие стридора отмечается при отеке гортани различной этиологии и аспирации инородного тела, а также при психогенном ларингоспазме. Постепенное начало стридора наблюдается при опухолевых, Рубцовых, компрессионных стенозах внегрудных дыхательных путей, двустороннем парезе голосовых связок, жировой инфильтрации гортани при ожирении, девиации надгортанника, поражении мышц гортани при нервно-мышечных заболеваниях.
Возникновение высокотональных музыкальных звуков при выдохе — «свистящее дыхание» характерно для локальной и распространенной обструкции внутригрудных дыхательных путей. В последнем случае слышно множество звуков разного тона.При осмотре грудной клетки определяют ее форму, наличие деформаций, симметричность размеров и движения при дыхании. Увеличение объема гемиторакса с расширением и выбуханием межреберий наблюдается при скоплении значительного количества жидкости или газа в плевральной полости и вздутии гемиторакса вследствие клапанного механизма вентиляции легкого, например при обтурации главного бронха инородным телом или опухолью. При выраженном опухолевом бронхостенозе перед развитием ателектаза наблюдается замедленное уменьшение объема соответствующего гемиторакса при выдохе после глубокого вдоха. Уменьшение объема гемиторакса отмечается при гипоплазии легкого, синдроме Маклеода, обширном пневмоагерозе, прогрессивном плевральном фиброзе, ателектазе доли или всего легкого, после пульмонэктомии.