Базедова болезнь – невро-эндокринное заболевание, обусловленное расстрой­ством (повышением) функции щитовидной железы с морфологическими изменениями. В честь авторов, описавших это заболева­ние, оно названо болезнью Фляиани (Flajani), болезнью Гревса (Graves), болезнью Базедова (Basedow). В СССР принято название базедова болезнь на основе описанной автором триады: зоб, пучеглазие, тахикардия.
базедова болезнь чаще развивается у лиц астениче­ской конституции с рядом симптомов нару­шения функции вегетативной нервной систе­мы, несколько повышенной психической возбудимостью и избыточной подвижностыо. Женщины заболевают чаще, чем мужчины. Среди родственников больного нередко име­ются лица с нарушением функции щитовид­ной железы. Непосредственными причина­ми, вызывающими заболевание, могут быть психические травмы, климактерический пе­риод, перенесенная инфекция. Но в боль­шинстве случаев видимой причины заболе­вания установить не удается. Как показы­вает опыт войны, роль психической травмы нельзя переоценивать – во время Отечест­венной войны заболеваемость базедова болезнь отме­чена весьма малая.
Клиническая картина. Жа­лобы на повышенную психическую возбу­димость, беспричинное беспокойство, дро­жание рук, сердцебиение, потливость, нара­стающее похудание, быструю утомляемость. Кожа влажная, эластичная, с избыточным отложением пигмента. Наиболее частая и ранняя локализация пигментации в области век. Подкожный жировой слой развит слабо за исключением немногочисленных ати­пичных форм с достаточным жировым отло­жением). Щитовидная железа обычно диффузно увеличена, мягка на ощупь, с рядом сосудистых симптомов (пульсация, тоны, шумы). Такой вид железа имеет при первичной базедова болезнь (базедовическая струма- struma basedowiana), развивающейся при ранее внешне не измененной железе. При большой давности заболевания железа мо­жет быть более плотной, с менее ровной по­верхностью. При вторичной базедова болезнь (базедо- вифицированная струма – struma basedowi- ficata), когда заболевание развивается на фоне имеющегося зоба, железа значительно больших размеров, с отдельными узлами (участки гиперплазии). Заболевание может протекать без наличия пальпаторно опре­деляемой струмы. Тяжесть заболевания не стоит в прямой связи со степенью увеличе­ния щитовидной железы.
Экзофтальм (пучеглазие), как правило, двусторонний. Симптом Дельримпля (Dal- rymple) – расширенная глазная щель с об­наженным участком склеры (белая полоса) между верхним веком и радужной оболоч­кой при фиксации зрения в горизонталь­ной плоскости. Симптом Грефе (Graefe) – появление полоски склеры между верх­ним веком и радужной оболочкой при опускании глазного яблока вниз. Симптом Мебиуса (Moebius) – при фиксации глазами приближающегося предмета глазное ябло­ко отходит в сторону.
При базедова болезнь обычна тахикардия, начиная от наклонности к учащению пульса до 200 в 1 минуту и выше. В тяжелых случаях мерца­тельная аритмия. Видимая глазом пульсация во всех областях. Левый желудочек гипертрофирован. Нередко выслушиваются систолические шумы функционального характера. В тяжелых случаях наступает не­достаточность сердца с застоем в большом и затем в малом кругу кровообращения.Часто наблюдается небольшое повышение арте­риального максимального давления и по­нижение минимального давления, доходя­щее в отдельных случаях до 20 мм Hg. Вы­раженное понижение минимального да­вления есть один из показателей тяжести заболевания. Более редкое развитие атеро­склероза по сравнению с соответствующими возрастными группами. Со стороны легких крайне редко встречаются активные формы туберкулеза. Наклонность к поносам. В тя­желых случаях могут быть рвоты. В пече­ни наблюдаются дегенеративно-воспали­тельные изменения, часто клинически не распознаваемые. Появление желтухи значи­тельно ухудшает прогноз. Наблюдаются случаи перехода в острую желтую атрофию печени.
Мелкое дрожание рук и особенно вытя­нутых пальцев. Тахикардия, потливость, дрокание. Симптом Дельримпля, симптом Грефе, симптом Кохера и, вероятно, пуче­глазие являются проявлением повышенной возбудимости симпатической нервной си­стемы. Отмечается повышенная психическая возбудимость, переходящаяв быструю утом­ляемость. В тяжелых случаях – психозы с бредом и маниакальным состоянием.
Эндокринная система. На­личие симптомоза понижения функции поло­вых желез (понижение потенции у мужчин, нарушение менструаций, доходящее до аме­нореи, недостаточное развитие вторичных половых признаков), недостаточность над- почечников (повышенная пигментация, ади­намия), недостаточность поджелудочной же­лезы (нарушение сахарорегуляции при на­грузке сахаром, наклонность к гликозурии, более частое развитие диабета). Гиперплязия вилочковой железы.
Как правило, изменения со стороны крас­ной крови отсутствуют. В большинстве слу­чаев ясно выраженный лимфоцитоз. Ос­новной обмен всегда повышен и в тяжелых случаях доходит до +120 % (норма от – 10% до’ +15%).
Клинические формы. Тиреотоксикоз. Легкие формы без резко выраженных нервно-психических нарушений, без значительного похудания. Пульс лябильный. Тахикардия не выше 100 в 1 минуту. Явления декомпенсации внутренних органоз отсутствуют. Основ­ной обмен не выше +30%.
Тиреотоксикоз II. Формы сред­ней тяжести. Стойкая тахикардия от 100 до 120. Изменения внутренних органов, но без необратимых явлений декомпенсации. Основной обмен от +30% до +50%.
Тиреотоксикоз III. Тяжелые формы. Тахикардия выше 120. Необра­тимые изменения внутренних органов со стойкой декомпенсацией (недостаточность сердца, мерцательная аритмия, значи­тельные поражения печени – желтуха). Зна­чительные и стойкие изменения психики. Основной обмен выше +50%.
Лечение и прогноз. Нелеченные случаи могут прогрессировать, появ­ляются осложнения со стороны сердца, пе­чени, изменения психики; заболевание мо­жет перейти в стадию необратимых изме­нений и привести к летальному исходу. Больные, независимо от степени тиреоток­сикоза, подлежат госпитализации, за ис­ключением тех, кому было проведено хирургическое лечение и для кого не тре­буется дальнейшего наблюдения. Лечение должно проводиться в госпиталях ГБФ или тыловых. Нетранспортабельных боль­ных с тиреотоксикозом III до насту­пления у них улучшения задерживают в ТППГ или госпиталях ГБА с последующей эвакуацией в ГБФ.
При тиреотоксикозе II и III назначают строгий постельный режим, препараты бро­ма, валерианы, люминал (0,05) 3 раза в день и при резком психическом возбуждении по 0,1 – 3 раза в день.
При тяжелых формах в условиях, где невозможно хирургическое лечение, для устранения угрожаемых явлений и для бы­строй подготовки больного к дальнейшей эвакуации назначают люголевский раствор по 15 капель 3 раза в день,ежедневно умень­шая по 1 капле на прием. Эффект наступает через несколько дней; больного можно эвакуировать в ГБФ для принятия реше­ния о хирургическом лечении. В крайне тяжелых случаях, угрожающих летальным исходом, можно давать люголевский рас­твор до 100 капель в день в течение 1 – 3 дней. При упорной рвоте люголевский раствор можно вводить в виде микроклизм (в 30,0 – 50,0 воды). В остальных случаях люголевский раствор как самостоятельный метод лечения должен применяться край­не редко ввиду возможной активизации болезни. Иод остается эффективнейшим методом предоперативной подготовки. Осо­бенная осторожность требуется при при­менении иода при базедовифицированной узловой струме.
Основными методами лечения при базедова болезнь является хирургический (см. ниже), а затем рентгеновский. Противопоказанием к хи­рургическому лечению служит тяжелая не­достаточность сердца (III ст.), тяжелые по­ражения печени, резкое психическое возбу­ждение, не устранимое лечением иодом. Во всех остальных случаях, а также в части легких случаев (тиреотоксикоз I) и при ре­цидивах после хирургического лечения по­казана рентгенотерапия.
Военно-врачебная экспер­тиза. Больные базедова болезнь рядовые с тиреото­ксикозом I подлежат представлению на ВВК для перевода на нестроевую службу в тылу с освобождением от тяжелой физической нагрузки. Рядовые с тиреотоксикозом II и III подлежат исключению с учета. Офицер­ский состав с тиреотоксикозом II после про­деланного хирургического лечения может быть представлен на ВВК для ограничения годности II ст. При стойком тиреотоксикозе II и при тиреотоксикозе III необходимо ис­ключение с учета.
Хирургическое лечение базедова болезнь сводится в первую очередь к операциям на щитовид­ной железе, чаще всего резко измененной и являющейся источником постоянного раз­дражения и интоксикации организма. Тех­ника самой операции сводится к уменьше­нию вещества железы. Этапный метод опе­рации в виде предварительных перевязок сосудов, удаления сначала одной половины щитовидной железы и спустя некоторое время другой ее половины следует при­менять как можно реже. Приходится счи­таться с тем фактом, что и одну перевязку сосудов больные базедова болезнь переносят тяжело и в ряде случаев погибают. Решающее зна­чение имеет в первую очередь предопера­ционная подготовка, направленная к улуч­шению психического состояния больных в виде изоляции их от тяжелых больных, помещения в отдельные палаты и пр. Особого внимания заслуживает назначение в предоперационном периоде внутрь люго- левского раствора 3 раза в день, начиная с 5 и увеличивая ежедневно по 1 капле до 15 капель на каждый прием. Прием иода внутрь содействует тому, что выделяе­мый щитовидной железой секрет становится менее токсичным, более нормальным. Основ­ной обмен в таких случаях снижается, сердечная деятельность и общее состояние улучшаются, больные прибавляют в весе. Через 10 – 14 дней после начала приема люголевского раствора больных можно уже оперировать. Операцию на щитовидной железе при базедова болезнь производят под местной анестезией или под гексеналовым наркозом, скрыв от больных день и время операции, что в значительной мере сохраняет их пси­хическое состояние. Операция состоит в об­нажении измененной щитовидной железы, изоляции сначала верхней щитовидной арте­рии, затем нижней и иссечении большей части (до */5) той или другой половины щитовидной железы. Так Hie поступают и на другой стороне. А. В. Мартынов пред­почитал делать резекцию щитовидной желе­зы по Микуличу (Mikulicz), т. е. ограничи­ваясь только перевязкой верхней щитовид­ной артерии, не изолируя совершенно ниж­ней. При этом возвратный нерв и эпи­телиальные тельца не обнажаются. Клино­видным разрезом удаляют значительную часть щитовидной железы, края остатка которой соединяют кетгутовыми швами. Послеоперационный период требует такого же внимательного ухода, как и предопера­ционный. Назначение внутрь сердечных средств и йода, овощно-молочная диета, покой – все это крайне важно и в ряде слу­чаев может устранить тяжелые осложне­ния. Смертность после хирургического ле­чения за последнее время снизилась и колеблется от 1% до 5%. Рецидивы базедова болезнь отмечены в 10%.
Предложение удалять при базедова болезнь зобную железу (Garre, Haberer) не встретило большого сочувствия. Операции на симпа­тическом нерве, произведенные впервые Жабуле (Gaboulay), широко пропаганди­ровались румынским хирургом Ионеско (Ionnesco). В CCGP эта операция не встре­тила сочувствия, тем более, что давала смертность (до 15%) более высокую, нежели операции на щитовидной железе.