К Вам за консультацией обратилась женщина Мадина 23 лет, по выбору метода контрацепции. Её дочке 1 год. Она выглядит очень уставшей, беспокойной. Муж в настоящее время не может найти работу. Свекровь очень хочет иметь внука. Она хочет, чтобы Мадина в этом году родила сына, пока она молодая. Недавно Мадине предложили работу медсестрой в СВП. Муж и свекровь – против ее работы.
1. Какие проблемы у этой женщины?
2. Как Вы думаете, какова истинная причина обращения Мадины к врачу?
3. Назовите, какие навыки МЛО помогут Вам провести эту консультацию эффективно (с пользой).
4. Вы проконсультировали Мадину по всем методам контрацепции. Учитывая все показания и противопоказания, посоветовали оральные комбинированные таблетки (она уже не кормит ребёнка грудным молоком). Однако женщина всё же настаивает на ВМС. У неё в анамнезе в 18-летнем возрасте проводилось лечение по поводу сальпингита. Какое решение Вы примите в этом случае?
5. Через день к вам на приём пришла свекровь Мадины с обвинениями: она узнала, что Мадина предохраняется от беременности, она пришла с обвинениями к Вам. Какие основания Вы приведете в своё оправдание?

Непрерывное повышение качества. Работа в команде. Навыки управления персоналом.
Вы – руководитель СВП/поликлиники. Месяц назад Вы начали проект по повышению качества антенатального ухода за беременными в Вашем учреждении. В проект были вовлечены: 3 ВОП, акушерка, регистратор и врач-гинеколог, который принимает больных только 2 раза в неделю. Сегодня один из этих врачей пришёл к Вам с жалобой на то, что он очень перегружен работой по новому проекту, при этом он обвинил других врачей в том, что они ничего не делают.
1. Какие проблемы Вы видите в данной ситуации, в этом СВП/поликлинике?
2. Что Вы - как руководитель сделаете, чтобы решить конфликт между членами команды
3. Вы изучили ситуацию и обнаружили: действительно, некоторые работники работают больше, чем другие. Они перегружены обязанностями по проекту и иногда даже не успевают делать свою основную работу. Что Вы сделаете в этом случае?
4. Какого принципа следует придерживаться при формировании команды (по желанию, по индивидуальным качествам или др. способом)?
5. Вы в команде анализируете результаты мониторинга за последний квартал. По результатам мониторинга один из врачей плохо справляется со своими обязанностями. Что Вы (как руководитель) будете делать в этом случае? Почему?

Вы – руководитель поликлиники. Месяц назад Вы начали проект по повышению качества антенатального ухода за беременными в Вашем учреждении. В проект были вовлечены: 3 ВОП, акушерка, регистратор и врач-гинеколог, который принимает больных постоянно. Сегодня один из этих врачей пришёл к Вам с жалобой на то, что он очень перегружен работой по новому проекту, при этом он обвинил других врачей в том, что они ничего не делают.
1. Какие проблемы Вы видите в данной ситуации, в поликлинике?
2. Что Вы - как руководитель сделаете, чтобы решить конфликт между членами команды (по поводу жалоб и обвинений врача)?
3. Вы изучили ситуацию и обнаружили: действительно, некоторые работники работают больше, чем другие. Они перегружены обязанностями по проекту и иногда даже не успевают делать свою основную работу. Что Вы сделаете в этом случае?
4. Какого принципа следует придерживаться при формировании команды (по желанию, по индивидуальным качествам или др. способом)?
5. Вы в команде анализируете результаты мониторинга за последний квартал. По результатам мониторинга один из врачей плохо справляется со своими обязанностями. Что Вы (как руководитель) будете делать в этом случае? Почему?

Ваше CВП переходит на принцип работы общей врачебной практики. У населения, прикреплённого к Вашему СВП, возникает очень много вопросов по новому принципу работы. Вы проводите встречу в одной махалле.
1. Как Вы в 2-3-х предложениях объясните населению, в чём заключаются реформы здравоохранения?
2. Перечислите, какие принципы (характеристики) помогут Вам объяснить населению, что такое общая врачебная практика?
3. Во время встречи мужчина задал Вам вопрос: «Объясните значение принципов – что такое Общая, Доступная, Индивидуальная медицинская помощь».
4. Объясните значение остальных принципов Общей врачебной практики: Непрерывность, Всеобъемлемость и Скоординированность.
5. Один из пожилых людей спросил Вас: «Какая польза от общей врачебной практики для населения, для самих ВОП и для государства». Объясните в 3-4 предложениях.

Клиника:
 Общемозговые симптомы, характерные для ушиба мозга.
 Симптомы, соответствующие очаговому повреждению мозга при глубоком внедрении отломков
Контузионный очаг головного мозга
 Большой участок деструкции мозгового вещества, имбибированный кровью, вызывает отек и дислокацию мозга.
 Клиника при этом похожа на симптоматику внутричерепной гематомы.
Количественная оценка нарушений сознания (шкала комы Глазго)
Эхоэнцефалоскопия
 Срединное эхо (М - эхо) – отраженный сигнал формируется от эпифиза, III желудочка
 Направление и степень смещения М-эха указывает на сторону и величину объемного процесса
Компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография
При острой субдуральной гематоме выявляется серповидная зона гомогенного повышения плотности.

Каротидная ангиография
 Для гематом характерно выявление бессосудистой зоны.

 Все больные с черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации в лечебные учреждения.
 Больные с сотрясением и ушибами головного мозга всех степеней лечатся консервативно.
 Случаи сдавления головного мозга требуют неотложного хирургического вмешательства.

Консервативная терапия легкой черепно-мозговой травмы
 Постельный режим
 Прием медикаментозных средств, направленных на ликвидацию общемозговых, очаговых и вегетативных нарушений, нормализацию сна (анальгетики, антигистаминные препараты, снотворные средства).
Хирургическое лечение внутричерепных гематом
 Применяются костно-пластическая или резекционная трепанации черепа.
 На завершающем этапе операции производится подвисочная декомпрессия - удаление височной кости до основания черепа.
Оперативное удаление вдавленных переломов свода черепа
 Удаление участков вдавления костей свода черепа производят из фрезевого отверстия, наложенного рядом с переломом.

Это ограниченное скопление ликвора в субдуральном пространстве.
 Клиническая картина такая же, как и при внутричерепной гематоме.
Методы диагностики
Клиническое обследование:
 Анамнез (механизм травмы, длительность потери сознания, наличие «светлого промежутка»)
 Объективный осмотр (повреждение мягких тканей головы, костей черепа и пр.)
 Неврологическое обследование

 Производится при подозрении на внутричерепную гематому и невозможности проведения инструментальных исследований.
 Фрезевое отверстие накладывается прежде всего в передних отделах височной кости.

 Через фрезевое отверстие проводится ревизия эпидурального и субдурального пространства
 При обнаружении гематомы осуществляется трепанация черепа и удаление гематомы.

 3-7 баллов - тяжелая черепно-мозговая травма.
 8-12 баллов – среднетяжелая черепно-мозговая травма.
 13 -15 баллов - легкая черепно-мозговая травма.

Рентгенография черепа (краниография) выполняется вслед за осмотром больного
 Выявление перелома костей черепа (линейного, вдавленного) является достоверным признаком ушиба мозга.

Люмбальная пункция и исследование ликвора.
Позволяет установить наличие субарахноидального кровоизлияния.

 По величине давления ликвора можно судить о ликворной гипотензии (давление ниже 100 мм вод. ст.) или ликворной гипертензии (давление свыше 200 мм вод.ст.).
 При подозрении на внутричерепную гематому от люмбальной пункции следует воздержаться.

 На догоспитальном этапе – в первую очередь необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей: очистить полость рта, носоглотки от слизи, слюны, рвотных масс, используя при этом роторасширитель, языкодержатель, аспиратор.

 В случаях грубых расстройств дыхания нужно обеспечить вентиляцию легких любым способом (дыхание «рот в рот», «рот в нос»).
 Больным показана срочная интубация трахеи, а при невозможности ее проведения - наложение трахеостомы.

 В стационаре - искусственная вентиляция легких.
Добавляются лечебные средства:
 В качестве антигипоксантов - барбитураты и оксибутират натрия.
 Постоянная нейровегетативная блокада литическими смесями.
 Регулярная санация трахео-бронхиального дерева. Парентеральное, а через 5-8 дней - энтеральное питание больных через зонд.

Добавляются лечебные средства:
 Нейровегетативная блокада литическими смесями (дроперидол, аминазин, димедрол).
 Восстанавливающие церебральную микроциркуляцию (кавинтон, эуфиллин).

 При ликворной гипертензии – дегидратация салуретиками. При ликворной гипотензии - обильное питье.
 Противовоспалительная терапия - при ликворее.
 Восстановительная метаболическая терапия (ноотропы, церебролизин)
 Повторные санирующие люмбальные пункции.

Эпидуральная гематома - это ограниченное скопление крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костями черепа.

 Источником возникновения эпидуральной гематомы является поврежденная ветвь оболочечных артерий.
 Чаще всего происходит разрыв средней оболочечной артерии.

Субдуральная гематома - это скопление крови под твердой мозговой оболочкой.
 Она возникает, чаще всего, при повреждении вен, идущих от поверхности мозга к венозным синусам.

Внутримозговая гематома образуется при повреждениях сосудов в очагах ушиба и размозжения мозга.

Клиника:
 Вначале происходит компенсация сдавления мозга за счет вытеснения ликвора из желудочков и субарахноидальных щелей головного мозга.
 Это проявляется бессимптомным периодом после травмы - так называемым «светлым промежутком»

 Дальнейшее повышение внутричерепного давления вызывает смещение (дислокацию) мозга под серповидный отросток, в вырезку мозжечкового намета, в затылочное отверстие.