Хронический панкреатит
(Х П ) — воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной
железы, характеризующееся развитием фиброза
паренхимы и экзокринной недостаточности.
Этиология. Наиболее значимые этиологические факторы
ХП:
• перенесённый острый панкреатит;
• генетическая предрасположенность;
• действие факторов, механически повреждающих паренхиму,
— тупая травма живота;
• инфекции — эпидемический паротит, иерсиниозная инфекция,
ветряная оспа, вирусный гепатит, вирусы Коксаки,
Mycoplasma;
• обструктивные нарушения выводных протоков поджелудочной
железы: аномалии железы, общего желчного протока,
патология двенадцатиперстной кишки, билиарной системы,
гельминтозы;
• дисметаболические нарушения (гиперлипидемия, гипер-
паратиреоз, сахарный диабет и т. д.);
• токсическое и медикаментозное воздействие — кортикостероиды,
сульфаниламиды, фуросемид, 6 -меркаптопурин,
азатиоприн и др.;
• другие причины (муковисцидоз, аллергия, болезни соединительной
ткани, гиперлипидемия, гиперкальциемия).
Патогенез. Выделяют три механизма формирования ХП:
1 ) обструктивный — повышение давления в вирсунговом
протоке приводит к выходу секрета за пределы протоков и
повреждению ацинарных клеток;
2 ) дисметаболический — в мелких протоках поджелудочной
железы появляются отложения белковых масс с последующим
фиброзом, воспалением окружающей интерстициальной
ткани;
3) иммунопатологический — продукты деструкции ткани
поджелудочной железы играют роль антигенов, усиливая
специфическую сенсибилизацию и образование аутоантител.
Развивается перидуктулярный фиброз с формированием
стеноза протоков и атрофии ацинарной ткани, мелкие протоки
стенозируются с образованием кист и псевдокист. Исход
ХП — склероз поджелудочной железы.
Классификация (Н. П. Шабалов, 2007). ХП различают:
по происхождению: первичный и вторичный (на фоне заболеваний
органов пищеварения);
по течению: рецидивирующий, с постоянными болями и
латентный;
по периоду: обострения, субремиссии и ремиссии;
по тяжести: лёгкая, средней тяжести и тяжёлая (соответственно
степени экзокринной недостаточности).
Клинические диагностические признаки
Основные синдромы:
болевой — боль может быть приступообразной (связана со
спазмом сфинктера Одди) либо постоянной, длительной (обусловлена
растяжением капсулы, отёком железы), при пальпации
живота могут обнаруживаться симптомы Керте, Кача,
болезненность в точке Мейо—Робсона, зоне Шоффара;
диспептический — склонность к запорам, чередование
запоров с поносом, может сопровождаться тошнотой, горечью
или сухостью во рту, при обострении заболевания бывает
рвота;
пополифекалия — стул жирный, блестящий, плохо смывается;
дистрофический — снижение массы тела.
Обострения при рецидивирующем ХП продолжаются от
2 —3 до 7— 8 дней.
При Х П с постоянными болями клинические проявления
выражены слабо, но продолжаются в течение нескольких
недель и даже месяцев. Обычно боли сопровождаются проявлениями
астеновегетативного синдрома, похуданием, может
быть субфебрилитет.
При латентной форме Х П боли практически отсутствуют
при нарастании симптомов внешнесекреторной панкреатической
недостаточности. При объективном исследовании обычно
выявляют пальпаторную болезненность поджелудочной
железы.
Диагностика ХП наряду с клинико-анамнестическими
данными предполагает применение лабораторных и инструментальных
методов.
Методы выявления панкреатических ферментов (повышения
амилазы, липазы и трипсина в крови, диастазы в
моче). При сомнительных результатах используют провокационные
тесты с введением прозерина или приёмом глюкозы.
В норме после стимуляции уровень амилазы в крови повышается
до 60 % от исходного.
Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
• по копрологическому исследованию (характерна стеато-
рея нейтральным жиром, в более тяжёлых случаях — сочетание
стеатореи и креатореи);
• по содержанию эластазы в кале (норма — 2 0 0 мкг/г
каловых масс);
• по исследованию содержания бикарбонатов и панкреатических
ферментов в дуоденальном содержимом (характерно
снижение показателей).
УЗИ поджелудочной железы — при ХП возможно диффузное
или локальное увеличение поджелудочной железы в
размерах, изменение эхоплотности паренхимы в виде гипер-
эхогенности, возможно чередование участков гипер- и ги-
поэхогенности, нечёткая визуализация контуров, могут выявляться
кистозные образования.
Компьютерная томография позволяет выявить изменение
размеров и структуры железы, наличие кист, очагов некроза
и обызвествления.
Ретроградная холангиопанкреатография показана для
уточнения причины обструкции протока.
Лечение. Питание: голод в течение 1—3 дней, затем стол
«П » (при заболеваниях органов пищеварения) с механическим,
химическим и термическим щажением. Гидролизаты
при тяжёлых формах.
Режим: постельный в период обострения, холод на эпигастральную
область.
Антибактериальные препараты назначают только в период
обострения заболевания. Используют карбопенемы (имипе-
нем), хинолиновые препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин),
цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим).
Для купирования болевого синдрома используют спазмолитические
средства (дротаверин, папаверин, но-шпа), аналгети-
ки (баралгин, анальгин, трамадол и другие), холинолитики
( платифиллин).
Подавление кислотообразования в желудке, так как соляная
кислота стимулирует панкреатическую секрецию. Применяют
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — ранитидин,
фамотидин. Блокаторы Н+ К+АТФ-азы (омепразол, лансо-
празол и др). Антациды — маалокс, ренни, гастал, алмагелъ
и др.).
Ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс) используют
в стадию обострения при высокой активности ферментов.
Более сильным подавляющим действием на функцию поджелудочной
железы обладает соматостатин — сандостатин.
В тяжёлых случаях проводят инфузионную терапию глюкозосолевых
растворов, а также плазмоферез и гемосорбцию.
При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной
железы, а также для нормализации полостного пищеварения
рекомендованы ферментные препараты, не содержащие
желчь ( креон, мезим-форте) и другие лекарственные
средства.
Симптоматические средства назначаются при наличии
показаний. Возникновение у пациента нейровегетативных и
психоэмоциональных изменений, «уход в болезнь» (преимущественно
у девочек подросткового возраста) требуют назначения
седативных средств — тазепам, фенозепам, рудотелъ и др.
Прокинетики назначаются при явлениях дуоденостаза
(предпочтение отдаётся домперидону (мотилиум), как селективному
препарату с минимальными побочными эффектами
со стороны ЦНС).
Лечение в период ремиссии включает:
• диету с ограничением животных жиров (до 80—90 %)
и соответственно увеличивают содержание углеводов;
• фитотерапию: берёзовые листья, календула, цветы коровяка,
лабазника, семя льна, корень солодки, трава сушеницы,
хвоща, фиалки трёхлистной;
• поливитамины;
• физиотерапию: электрофорез лидазы, никотиновой кислоты,
аппликации озокерита, грязелечение;
• минеральные воды низкой минерализации в тёплом виде
без газа по 50— 100 мл 5— 6 раз в сутки между приёмами
пищи;
• лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения
и очагов инфекции;
• желательна отмена ферментных препаратов под контролем
копрограммы; при упорно сохраняющихся симптомах
панкреатической недостаточности заместительную терапию
ферментами ( креон, панцитрат и др.) проводят пожизненно
в минимально достаточной дозе.
Показаниями для хирургического лечения при ХП являются:
1 ) киста поджелудочной железы;
2 ) стенотический дуоденостаз;
3) сужение или обтурация холедоха;
4) рубцовое сужение в области фатерова соска.
Диспансерное наблюдение осуществляют пожизненно:
4 раза в год проводят осмотр, исследование амилазы мочи,
копрограмму, УЗИ.
Прогноз ХП зависит от тщательного соблюдения диеты,
систематического противорецидивного лечения.