Основная причина обращения больных с острыми заболе­ваниями сетчатки или ее сосудов к врачу - внезапное пони­жение остроты зрения, появление различных скотом в поле зрения, нарушение периферического зрения, метаморфо- или фотопсии. Заболевание, как правило, захватывает один глаз и не сопровождается болевыми ощущениями в области глаза или изменениями в переднем отделе глазного яблока. При па­тологических изменениях сосудов глазного дна довольно час­то имеются параллельные жалобы на головную боль, чувство онемения конечностей, появление холодного пота. Они могут предшествовать возникновению зрительных расстройств.
Основой диагностики острых заболеваний сетчатки явля­ются исследование остроты зрения, поля зрения и офтальмо­скопия.
Непроходимость сосудов сетчатки (острая) включает в себя такие формы сосудистой патологии глаза: острую непроходимость центральной артериолы сетчатки и ее ветвей, острую непроходимость центральной венулы и ее вет­вей и острое артериовенозное (комбинированное) нарушение кровоснабжения в сетчатке.
Непроходимость центральной артерии сетчатки (ост­рая) по своему патогенезу может проявляться в трех видах: спазм (50 %), тромбоз (45 %) и эмболия (5%). Спазм центральной артериолы сетчатки наблюдается пре­имущественно у женщин в возрасте до 50 лет, возникает обычно внезапно, иногда на обоих глазах, часто после наблю­давшихся ранее кратковременных приступов ухудшения ост­роты зрения. В анамнезе нейроциркуляторная дистония, эк­зогенные и эндогенные токсикозы, гипертоническая болезнь I степени.
Тромбоз центральной артериолы сетчатки в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц старше 50-летнего возраста, на фоне гипертонической болезни II-III. стадии в сочетании с атеросклерозом, обычно на одном глазу. В анам­незе возможны жалобы на фотопсию.
Эмболия центральной артериолы сетчатки встречается, как правило, на фоне ревматического эндокардита или пороков сердца. Как и тромбоз, обычно наблюдается на одном глазу. Но в отличие от него в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц молодого возраста без каких-либо предварительных проявлений со стороны глаз. Первые клинические признаки при всех трех видах острой непроходимости центральной артериолы сетчатки нередко начинают проявляться через несколько часов после чрезмер­ной физической нагрузки или психических перенапряжений (чаще утром, при вставании с постели).
При тромбозе и эмболии - внезапное и резкое понижение остроты зрения до светоощущения или нуля. Поле зрения, обычно не определяется; лишь при сохранности центрального зрения остаточное поле можно выявить в пределах несколь­ких градусов с эксцентрическим смещением. Прямая реакция зрачка на свет ослаблена или даже отсутствует. При наличии спазма острота зрения также может резко сни­жаться, но нередко удерживается на уровне 0,1 и выше. Воз­можно сохранение больших секторов в полях зрения.
Офтальмоскопическая картина глазного дна в начальной ста­дии заболевания всех видов острой непроходимости центральной артериолы сетчатки примерно одинакова и характе­ризуется нарушением прозрачности сетчатой оболочки и ее интенсивным помутнением (ишемический отек). На фоне молочно-белой сетчатки резко выделяется центральная ямка желтого пятна, где сетчатка очень тонка и почти не подвер­жена отеку. В особо тяжелых случаях эта область приобретает вишнево-красный оттенок. Артериолы резко сужены, наблю­дается сегментарное расслоение кровяного русла в них в виде чередующихся участков агглютинированных эритроцитов и светлых промежутков, заполненных плазмой. Иногда по ходу сосудов видны мелкоточечные или штриховидные кровоиз­лияния. Венулы сетчатки либо не изменены, либо извилисты и расширены (при тромбозе артериолы). Диск зрительного нерва выглядит белым, однотонным, границы его из-за резко­го отека окружающей сетчатки стушеваны.
Следует иметь в виду, что наличие в глазу больного такого варианта кровоснабжения, как оптикоцилиарные или цилиоретинальные артериолы, обеспечивающие васкуляризацию области желтого пятна через анастомоз между системой зад­них коротких цилиарных артерий и ретинальными сосудами, обусловливает существенные отклонения от описанной выше клинической картины. Острота зрения обычно сохраняется в пределах нескольких сотых и даже десятых; центральное поле зрения не нарушается. На фоне молочно-белой, отечной сет­чатки четко выделяется вся зона нормального крово­обращения (от диска зрительного нерва до макулярной облас­ти) с неизмененными цилио-ретинальными сосудами.
Первая помощь. Для снятия спазма сосудов необходимо срочно начать внутривенное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, предварительно разведенного в 20 мл 20 % рас­твора глюкозы. Препарат нужно вводить медленно (примерно в течение 5 мин) при положении больного лежа. Под кожу - 2 мл 2 % раствора папаверина, внутрь дают 0,1 г никотиновой кислоты. Под язык закладывают 2-3 капли 1 % раствора ни­троглицерина на сахаре (или таблетку 0,5 мг). Ватку смачи­вают 3-4 каплями амилнитрита и подносят ее к носу больно­го на 1-2 мин. Под конъюнктиву пострадавшего глаза вводят 0,3 мл 10 % раствора кофеина (после эпибульбарной анесте­зии).
В качестве мощного сосудорасширяющего средства целе­сообразно использовать газовую смесь - карбоген (10% уг­лекислого газа и 90% кислорода), которую можно получить с помощью любого наркозного аппарата. Карбоген дают вды­хать больному через маску в течение 2 мин.
На этапе первой врачебной помощи можно восполь­зоваться и следующим приемом. Больной осуществляет обычный вдох из атмосферы, а выдох производит в какую-либо замкнутую емкость (например, в полиэтиленовый ме­шок). Скапливающаяся там смесь будет содержать повышен­ную концентрацию углекислого газа (примерно 5%). После того как мешок заполнится, больной вдыхает его содержимое в течение нескольких дыхательных циклов.
Довольно удачна рекомендация М.С. Ремизова - нада­вить сильно на глазное яблоко через верхнее веко на 1-2 с и быстро отпустить. Это приводит к расширению сосудов ех vacuo. Данную процедуру можно повторить несколько раз.
В дальнейшем показана внутривенная капельная инфузия (30 кап/мин) смеси, состоящей из реополиглюкина (400 мл .10% раствора) или изотонического раствора хлорида натрия (200 мл) с растворенной в нем дозой компламина (2 мл 15% раствора) или никотиновой кислоты (2 мл 1% раствора), а также коргликона (0,5 мл 0,06% раствора). При тромбозе центральной артериолы сетчатки назначают также фибринолитические препараты и антикоагулянтную терапию (см. ниже).
Непроходимость ветви центральной артерии сетчатки (острая). Нередко спазм, тромбоз или эмболия происходят не в центральном стволе артериолы сетчатки, а в одной из ее периферических ветвей - ближе или дальше от места бифурка­ции. Чем ближе к диску зрительного нерва располагается участок сосудистой непроходимости, тем сильнее поражение сетчатки и хуже прогноз.
Клинические и офтальмоскопические симптомы при этом бывают иными, чем в случаях, когда острая непроходимость захватывает весь просвет центральной артериолы сетчатки. Больные жалуются не столько на понижение остроты зрения (которая все-таки снижается на несколько десятых), сколько на секторообразное выпадение поля зрения. Поскольку чаще поражается верхневисочная ветвь, а поле зрения выпадает в контралатеральном участке, то довольно типичным бывает дефект поля зрения в нижненосовой части. Изменения на глазном дне - по типу ишемии сетчатки и сужения сосудов — охватывают лишь ту зону, которая выключена из кровооб­ращения.
Первая помощь такая же, как при острой непроходимо­сти центральной артериолы сетчатки.
Тромбоз центральной вены сетчатки. Острая не­проходимость венозных сосудов сетчатки обусловливается в основном процессом тромбообразования и развивается обыч­но на одном глазу, хотя в последующем это же может про­изойти и на втором глазу. Типичный общий фон - гиперто­ническая болезнь и атеросклероз, возраст - старше 50 лет.
Острота зрения внезапно и резко понижается - до нескольких сотых, но никогда не до полной слепоты. Часто в центре поля зрения появляется красное или фиолетовое пятно (центральная скотома), возникает концентрическое сужение поля зрения. При офтальмоскопии видна резко отечная сет­чатка с обширными кровоизлияниями и плазморрагиями, ко­торые в основном располагаются вдоль резко расширенных и извитых венул - вплоть до крайней периферии глазного дна. Артериолы сужены. Диск зрительного нерва темно-красного цвета, отечен, границы его стушеваны из-за помутнения ок­ружающей сетчатки.
Первая помощь. Срочно начать внутривенное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, предварительно разведенного в 20 мл 20 % раствора глюкозы; препарат вводить медленно, при­мерно в течение 5 мин, при положении больного лежа. Внут­римышечно ввести 10 мл 25 % раствора магния сульфата. Пи­явки на область виска, горячая ножная ванна. Ретробульбарно ввести 2000 ЕД гепарина, который является антикоагулянтом прямого действия.
После клинического исследования крови и согласования с терапевтом вопроса о возможности назначения больному препаратов дигиталиса или строфанта поставить систему для внутривенной капельной инфузии смеси следующих препара­тов: реополиглюкина (400 мл 10 % раствора) или изотониче­ского раствора хлорида натрия (200 мл), компламина (2 мл 15 % раствора) или никотиновой кислоты (2 мл 1 % раствора) и корглико-на (0,5 мл 0,06 % раствора). Раствор вводить мед­ленно (30 кап/мин).
Вслед за этим, с целью литического воздействия на внутрисосудистый тромб, продолжить внутривенную ка­пельную инфузию 30 000 ЕД фибринолизина и 10000 ЕД гепарина, разведенных в 300 мл изотонического раствора (скорость вливания—20 кап/мин). В конце инфузии повторно медленно ввести в вену 2 мл 15 % раствора компламина, разведенного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. В дальнейшем компламин давать в таблетках после еды (по 0,3 г 3 раза в день в течение 20 дней).
Через 4 ч после инфузии фибринолизин-гепаринового комплекса необходимо приступить к внутримышечным инъ­екциям гепарина. Определяют время свертывания крови. Если оно не превышает нормы (по Бюрнеру – 4-6 мин) более чем в 2 раза, то гепарин вводить можно. Если время свертывания крови выше нормы более чем в 2 раза, то инъекцию препарата надо отложить на 1 ч и вновь проверить время свертываемо­сти крови. Оптимальная разовая доза гепарина для внутри­мышечных инъекций – 5000-10000 ЕД. Для поддержания постоянного гипокоагуляционного эффекта необходимо по­вторно вводить препарат через каждые 4 ч под контролем времени свертываемости крови на протяжении 5-7 дней.
На 2-3-й сутки назначается один из антикоагулянтов непрямого действия (табл.) Они в отличие от гепарина оказывают действие не сразу, зато действуют продолжительно, об­ладая кумулятивными свойствами.