За последние десятилетия существенным образом увеличилась распространенность тревожно-депрессивных состояний и их вегетативных составляющих [40]. Частота депрессий у кардиологических пациентов колеблется от 16 до 45% [10, 13]. В остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) симптомы депрессии выявляются у 65% больных, в течение 18–24 месяцев после инфаркта миокарда – у каждого четвертого пациента [10]. Депрессия признана не только в качестве фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у здоровых лиц [40], но и как фактор, определяющий прогноз выживаемости среди пациентов с установленными ССЗ [13], причина неблагоприятных исходов после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) [20], трансплантации сердца [33]. Относительный риск инфаркта миокарда у мужчин возрастной группы 25–54 лет в 2 раза выше у мужчин с депрессией, чем без нее, а в возрастной группе 55–64 лет – в 5 раз выше [2]. К 2020 году ИБС и депрессивные расстройства будут причинами номер один и два в структуре инвалидности среди пациентов развитых стран [35].
Расстройства депрессивного характера осложняют течение ИМ, влекут за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка: снижают качество жизни этих пациентов [21], приводят к повышению смертности, в том числе и внезапной, увеличивают количество и продолжительность госпитализаций, способствуют раннему выходу на инвалидность [2, 5]. Такие пациенты чаще жалуются на приступы стенокардии, в большей степени ограничены в физической активности и имеют низкое качество жизни, они реже возвращаются к трудовой деятельности после перенесенного ИМ [8, 37]. Выявлено, что депрессия при остром ИМ имеет не менее важное прогностическое значение в отношении смертности, чем величина фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) или нали- чие сахарного диабета (СД) [24]. Существует прямая зависимость между выраженностью депрессии и смертностью при ИМ [4]. На настоящий момент, несмотря на уменьшение уровня внутрибольничной летальности, смертность пациентов в первый год ИМ остается высокой, что связано с частым развитием осложнений [1, 5, 34]. Пациенты с инфарктом миокарда, которые имеют признаки подавленности перед выпиской из стационара, имеют в 3–4 раза больше шансов умереть в течение ближайших 6 месяцев, чем пациенты без депрессии. Даже после
18 месяцев, депрессия остается независимым фактором риска сердечной смертности [17]. По данным исследования REGARDS, в течение 4-х лет у 20% пациентов с ИБС, в сочетании с депрессивными расстройствами, развивается подтвержденный или неподтвержденный ИМ [9]. Наличие депрессивных расстройств может усугубить классические факторы риска ИБС, такие как курение, диабет, ожирение и отсутствие физической активности, а так же во многом определяет низкую приверженность к приему лекарственных препаратов, что оказывает значительное влияние на результаты лечения и приводит к более частым неблагоприятным событиям [2, 7, 23].
Депрессивные расстройства и болезни сердца имеют сложную ассоциацию и, возможно, причинноследственную связь [5]. Коморбидность ИБС и депрессии не является случайной С одной стороны, депрессия способствует развитию коронарной болезни и ее грозных осложнений [34], с другой – может развиться вторично, как реакция пациента на сердечное заболевание или другие психотравмирующие ситуации [17, 27]. Механизмы, через которые депрессия реализует свое влияние на заболеваемость и смертность можно разделить на прямое патофизиологическое действие, а так же психологическую и генетическую дисрегуляцию [37]. Патофизиологические механизмы, предложенные для объяснения прогноза ассоциации депрессии и ИБС, включают реактивность тромбоцитов, воспаление, вегетативный дисбаланс, нарушение структуры сна, анаболический и катаболический гормональный дисбаланс [1, 4, 31, 39].
Адгезия, активация и агрегация тромбоцитов являются важными компонентами ССЗ, поэтому повышение активности тромбоцитов может привести к неблагоприятным коронарным событиям [20]. Действительно, связь между депрессией и функцией тромбоцитов была в центре пристального внимания в последние годы [23]. У таких больных отмечаются значительные дефекты физиологических характеристик тромбоцитов, включая повышенную реактивность и усиленную выработку серотонина, тромбоцитарного фактора 4 и бетта-тромбоглобулина [6, 12, 14]. У лиц, страдающих депрессивными расстройствами, наблюдают и структурные изменения тромбоцитов, заключающиеся в увеличении их среднего объема, количества вакуолей в них, плотности и чувствительности серотониновых (5-HT2A) и катехоламиновых рецепторов [37], а также повышенное содержание фибриногена, внутриклеточного свободного кальция и фактора VII. Все эти особенности предрасполагают к повышенной вазоконстрикции, а также способствуют более активной агрегации тромбоцитов и тромбообразованию, что, возможно, является основой прогрессирования ИБС и смертности после острого ИМ у пациентов с депрессией [6].
Одним из наиболее важных механизмов влияния депрессии на прогноз пациентов, перенесших ИМ, является активация симпато-адреналовой системы (САС), влияющей на агрегацию тромбоцитов, вазоконстрикцию, регуляцию ритма сердца и проявляющаяся низкой вариабельностью ритма сердца (ВРС), находящейся в прямой зависимости от степени выраженности депрессии [4]. Высокий уровень кортизола, наблюдаемый у пациентов с тревожнодепрессивными расстройствами, может ускорить прогрессирование артериальной гипертензии и усугубить течение атеросклероза [13]. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, наблюдающаяся при депрессии, сопровождается увеличением уровня кортикотропин-рилизинг-фактора и продукции гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ) [22]. Это увеличивает выработку кортизола и норадреналина, активирует симпатоадреналовую систему, повышает частоту сокращений сердца и артериальное давление, увеличивает потребность миокарда в кислороде, уровень свободных жирных кислот, задержку натрия и воды, снижает вариабельность сердечного ритма, что создает почву для прогрессирования ХСН и возникновения опасных для жизни аритмий [9].
Повышение уровней воспалительных биомаркеров, включая С-реактивный белок (СРБ), молекулы межклеточной адгезии-1 (sICAM1), фактора некроза опухолей-α (ФНО-α), связано с повышенным риском сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС, в том числе с недавно развившимися тревожнодепрессивными расстройствами [8]. Известно, что изолированное повышение уровня С-РБ, являющегося неспецифическим маркером системного воспаления, особенно в сочетании с повышением уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) и ФНО-α, увеличивает риск клинической манифестации ИБС, является предиктором развития ИМ, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и кардиальной смерти [10]. Так, при воздействии провоспалительных цитокинов ускоряется патологическое ремоделирование левого желудочка и усугубляется его контрактильная дисфункция [19, 31]. В последнее время установлено, что симптомы депрессии ассоциируются с широким спектром изменений параметров иммунной системы, включая увеличение количества лейкоцитов в периферической крови (особенно нейтрофилов и моноцитов), снижение количества лимфоцитов, увеличение продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-α), повышение чувствительности миокарда к кардиотоксическому действию ФНО-α [26]. Однако, данные о роли воспаления в развитии депрессивного расстройства у пациентов с ИБС достаточно противоречивы [39].
При наблюдении пациентов с ХСН в течение 12 месяцев симптомы депрессии появлялись только у тех лиц, у которых при исходном обследовании было выявлено увеличение содержания растворимых молекул межклеточной адгезии 1-го типа (sICAM-1), тогда как уровни интерлейкина-6 и Среактивного белка не влияли на этот процесс [18]. Некоторые исследования отмечают, что природа описанных ассоциаций неизвестна, и необходимы дальнейшие исследования, которые позволят ответить на вопрос: депрессия ли индуцирует процессы воспаления, воспаление – депрессию или третий, неизвестный пока патологический процесс, – и воспаление, и депрессию [21].
Современное развитие молекулярной биологии диктует необходимость поиска молекулярногенетических маркеров, влияющих на риск развития осложнений ишемической болезни сердца в ассоциации с депрессивными расстройствами [19]. Некоторые исследователи считают, что существует определенная генетическая предрасположенность, как к депрессиям, так и к ССЗ, которая может проявиться при определенных неблагоприятных условиях (стрессовые ситуации) [27, 38]. Наиболее изученным на данный момент является генпереносчик серотонина, кодирующий белок, участвующий в регуляции уровня серотонина в головном мозге за счет обратного захвата этого нейротрансмиттера из синаптической щели. Аллель «S» 5-HTTLPRгена играет модулирующую роль в снижении эмоциональной устойчивости в ответ на стрессовые события, имевшие место в различные периоды жизни [11, 15, 16, 38]. Наличие аллеля «S» в присутствии нозогенного фактора (ХСН, инфаркта миокарда) повышает риск депрессии в 7 раз [17]. J. M. McCaffery и соавторы [18] попытались так же идентифицировать специфические гены, отвечающие за клинические проявления депрессии у пациентов с ССЗ и участвующие в процессах активации тромбоцитов, системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, секреции провоспалительных цитокинов и вызывающие дисбаланс вегетативной нервной системы. Среди 59 проанализированных ими генов наиболее значимыми оказались те, которые кодируют агрегацию тромбоцитов и эндотелиальную функцию. Однако другие исследования не подтвердили эти данные [24].
Вопрос эффективности лечения депрессивных расстройств у пациентов с острым инфарктом миокарда на данный момент остается недостаточно изученным [11, 18]. Доказано, что применение антидепрессивных препаратов, в сочетании с базисной терапией, улучшает клиническое течение постинфарктного периода, увеличивает толерантность к физической нагрузке, оказывает нормализующее влияние на показатели суточного мониторирования ЭКГ, достоверно улучшает качество жизни пациентов, однако их влияние на прогноз остается неизвестным [7, 15].
Высокая частота побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы некоторых групп антидепрессантов ограничивает их применение среди пациентов кардиологического профиля. Трициклические антидепрессанты могут вызывать тахикардию, ортостатическую гипотензию, увеличение интервала QT, различные нарушения ритма и проводимости и даже внезапную сердечную смерть [40]. Применение препаратов данной группы сопровождается снижением сократительной способности миокарда, что может способствовать прогрессированию сердечной недостаточности [17].
Назначение препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) является наиболее оправданным [32, 33], ввиду отсутствия побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы [28], а так же тем, что СИОЗС обладают кардиопротективным, антитромботическим, профибринолитическим, выраженными антипаническим, противотревожным и анальгетическим эффектами [32, 39].
Наиболее эффективными мероприятиями считается сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Пациентам рекомендуется лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры, психотерапия, позволяющие ограничить влияние факторов риска депрессии у пациентов с перенесенным ИМ [38].
На сегодняшний день депрессивные расстройства у больных ИБС в большинстве случаев не диагностируются, так как симптоматика психологического состояния маскируется многочисленными соматическими жалобами [7]. Большая распространенность депрессивных расстройств среди пациентов с ИМ, а так же высокая частота неблагоприятных исходов у таких пациентов, приводящая к инвалидности или смертности, диктуют необходимость своевременного распознавания депрессивных расстройств и выполнения необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий.