АГРАНУЛОЦИТОЗ (agranulocytosis, синонимы: алиментарно-токсическая алейкия, агранулоцитарная ангина, агранулоцитарный синдром, «септическая ангина») – заболевание, сопровождающееся резким уменьшением количества лейкоцитов и зернистых элементов крови (лейкопенией и нейтропенией) и язвенно-некротической ангиной. Впервые в 1922 г. Шульц (Schultz) изучил это заболевание, выделив его как самостоятельную нозологическую единицу, описал его клиническую картину, гематологические сдвиги, связал с поражением костного мозга и предложил название агранулоцитоз Обертен и Леви (Aubertin, Loevy) в 1928 г. описали, наряду с агранулоцитоз типа Шульца, агранулоцитарный синдром, характерный для этого заболевания, но дающий более сложную клиническую и гематологическую картину. В отличие от болезни типа Шульца агранулоцитарный синдром имеет ясную этиологию заболевания и вызывается наличием у больного определенной инфекции или интоксикации, чаще всего медикаментозного характерагранулоцитоз Советскими авторами были описаны вспышки своеобразного заболевания, приближющегося по своей картине к агранулоцитоз (Лясс, Мясников, Давыдовский, Ефремов и др.). Этиологическим моментом при этом заболевании был прием в пищу хлеба, лепешек, блинов, каши из проса, пшеницы, гречихи и других злаков, перезимовавших на полях.
Обращает на себя внимание тот факт, что агранулоцитоз впервые был описан только в 1922 г., несмотря на то, что клиническая картина заболевания резко очерчена и сразу бросается в глаза наблюдающему врачу. Трудно представить себе, чтобы старые клиницисты при столь грозных симптомах не обратили бы внимания на это заболевание. Вернее предположить, что появление агранулоцитоз связывалось с применением препаратов, вызывающих своеобразное поражение костного мозга (пирамидон, сульфопрепараты и др.). Статистических данных по заболеваемости агранулоцитоз не имеется; общее количество такого рода больных невелико и не выходит за пределы единично встречающихся случаев. Женщины болеют агранулоцитоз значительно чаще мужчин, дети – чрезвычайно редко (всего описано около 10 случаев). В отношении агранулоцитарных синдромов этих закономерностей нет – женщины болеют так же часто, как мужчины, старики и дети. агранулоцитоз чаще всего кончается летально, данные по этому вопросу у большинства авторов совпадают (Обертен и Jleви – 90%, Розенталь – 87%, Лясс – 82%). Процент выздоровевших возможно был бы и выше, если бы больные, преодолев основное заболевание, не погибали от различных осложнений (септического состояния, вторичного малокровия, гангрены легких). Относительно лучший прогноз, по сравнению с формами агранулоцитоз, описанными Шульцом, дают случаи агранулоцитарного синдромагранулоцитоз
Клинические симптомы при агранулоцитоз можно разбить на основные и второстепенные. К первым относятся: 1) язвенно- некротический процесс в зеве, 2) изменение количества лейкоцитов и их качественного состава в части зернистых форм. На фоне общей слабости и высокой лихорадки у больного определяются язвенно-некротические изменения, главным образом в области зевагранулоцитоз Появляются нарушения глотания, охриплость голоса, гнусавость речи, слюнотечение, иногда кровянистое отделяемое, запах изо ртагранулоцитоз Вид больного свидетельствует о наличии тяжелого местного заболевания с резкими общими явлениями. Поражение зева вначале выражается в покраснении и носит эритематозно-эрозивный характер, быстро переходящей в язвенно-некротический. Некротические массы быстро распадаются и легко отторгаются от мест своего образования, оставляя Дефекты ткани. Интенсивность и распространенность поражения могут значительно колебаться – от обширных диффузных форм поражения всего вальдейеровского кольца с мягким небом, зевом, деснами, язычком до очаговых форм, где весь процесс ограничивается небольшим некротическим фокусом на миндалине. Обращает на себя внимание отсутствие нагноения тканей (гнойных перитонзилитов) и Увеличения регионарных лимфатических Узлов. Описаны случаи агранулоцитоз без некротический ангины, но с некрозом на атипичном
месте – в области апендикса, прямой кишки, на коже и др.
Вторым основным симптомом Л. являются изменения со стороны крови, характеризующиеся резкой лейкопенией и резким уменьшением или исчезновением зернистых форм. Лейкопения, наиболее постоянный симптом болезни, может доходить до крайних степеней (800 – 300 лейкоцитов в 1 мм1), реже бывает субнормальное число лейкоцитов. Нейтропения проявляется как в процентном отношении, так и в абсолютных числах. Лейкопения и нейтропения развиваются чрезвычайно бурно, в течение 4 – 5 дней число гранулоцитов с 5 000 – 4 000 может упасть до 0. После исчезновения зернистых форм лейкоциты в периферической крови состоят главным образом из лимфоцитов и моноцитов. Число лимфоцитов может превышать 90%, абсолютное же их число может быть нормальным (600 – 1 200 в 1 ммг). Отмечается также нормальное в абсолютных цифрах количество моноцитов (400 – 700 в 1 мм3). Одновременно имеются и морфологические изменения как со стороны зернистых клеток, так и лимфоцитов. При агранулоцитоз, описанных Шульцом, красная кровь не дает особых изменений, резко отличаясь в этом отношении от белой. Изредка можно встретить легкую анемию гипохромного типагранулоцитоз Количество и качество бляшек крови находятся в.пределах нормы. Время кровотечения п свертываемость крови, симптом Румпель-Лееде нормальны. Изучение же пунктатов костного мозга при агранулоцитоз обнаруживает резкие изменения качественного и количественного характера, что может быть использовано в диагностических целях- При агранулоцитарных синдромах гематологические данные значительно отличаются от картины крови, наблюдаемой при чистом агранулоцитоз, описанном Шульцом. При них отмечаются: резкая анемия, значительная тромбопения, клинически выявляющаяся резко выраженным геморагическим диатезом. Все случаи так называемой «септической ангины», появившейся в связи с приемом в пищу перезимовавших злаков, относятся к тем формам агранулоцитарных синдромов, которые сочетаются с лейкопенией, нейтропенией, тромбопенией и анемией.
К клиническим симптомам агранулоцитоз следует отнести также изредка встречающуюся желтуху, бронхопневмонии, явления токсической сердечнососудистой слабости и др. Печень и селезенка не увеличены. Температурная кривая носит септический характер; лихорадка то постоянного типа, то ннтермитирующего, то неправильного.
При обследовании больных с аграулоцитарным синдромом при так называемой «септической ангине» удалось установить, что описанному выше периоду болезни предшествует период, скудный клиническими! симптомами, но уже имеющий явные гематологические сдвиги. К ним следует отнести – ясно выраженные тенденции к лейкопении, лимфоцитозу и тромбопении. Этот лейкопенический период длится в среднем от 10 до 50 дней и заканчивается присоединением описанной выше ангины; период ангины – около 4 – 6 дней. Весь этот цикл патологический процесс может закончиться выздоровлением. Первыми симптомами наступают улучшения являются замедление темна нарастания лейкопении, увеличение числа гранулоцптов, прекращение изъязвлений и некротизацмй, рубцевание мест распадагранулоцитоз Общее состояние еще долго (месяцы) остается плохим. Отмечены случаи агранулоцитоз, которые в период ремиссии давали переход в лейкоз. Следует иметь в виду возможность появления рецидивов болезни в период реконва лесцеиции.
Диагноз агранулоцитоз без наличия анализа крови представляется затруднительным. Чаще всего агранулоцитоз принимают за злокачественную дифтерию, но отсутствие при посевах дифтерийной флоры и особенно гемограмма заставляют усомниться в этом диагнозе. Ангина Винцента может быть исключена по общему состоянию больного, а также по картине крови. Лимфоцитарные и плазмоклеточные ангины, острые лейкозы могут быть распознаны по специфическим сдвигам в лейкоцитарной формуле. Особенно трудно, а иногда и невозможно отличить агранулоцитоз от алейкемических форм острых лейкозов и панмиелофтизы Франка из-за сходства клинических и гематологических данных, и только дальнейшее течение заболевапия, изучение пунктатов костного мозга могут внести ясность в диагноз болезни. Анамнез иногда дает опорные пункты для уточнения диагноза агранулоцитоз, особенно агранулоцитарного синдромагранулоцитоз
Особое, значение при агранулоцитоз имеют прямые указания на прием больными медикаментов, могущих вызвать гранулоцитопеиию, на проведение рентгенотерапии, питание перезимовавшими злаками (в виде хлеба, каш, лепешек). К медикаментам, вызывающим агранулоцитоз, относятся: 1) мышьяк и его препараты – сальварсан, поварсол и др., 2) висмут него препараты, 3) золото и его препараты – саио- кризин, хризальбин, 4) пирамидон (resp. амидопирин), 5) препараты бензола, 6) су л ьф оп репа ратысул ьф идин, стрепто- цид и др., 7) дипптрофеиол и его препараты, 8) препараты барбитуровой кислоты – люми- нмл и др.
В основе медикаментозного агранулоцитоз лежит не прямое воздействие какого-либо препарата, а резкое проявление чувствительности организма к нему по типу аллергии с максимальным поражением костного мозга и в первую очередь его граиулоцитопоэтпческой функции. Возможно так как такого рода больных наличие врожденной слабости костного мозга; многие лица, принимая внутрь помногу и подолгу вышеперечисленные медикаменты (например, пирамидон), не обнаруживают при этом никаких патологических симптомов. Что касается причины агранулоцитоз у лиц, употреблявших в пищу перезимовавшие злаки, то и этот вопрос не может считаться решенным. Предположение одних, что агранулоцитоз возникает вследствие засоренности злаков различными патогенными грибками рлн наличии бензолоподобных веществ, развившихся в злаках в результате переимован, или мнение других, что причина агранулоцитоз связана с исчезновением в злаках витаминных факторов (главным образом из ком-плекса B2)f влияющих на грапулоцитоидаз, не могут считаться доказанными из-за трудности пол уме ими •,) кспоримеитального Л. Этиологии Л. тина Шульца также остается неясной, поскольку теория шгфекциоиного происхождения со специфическим вирусом, избирательно поражающим лейкопоэз, теория о ненормальной конституциональной реактивности костного мозга, предположения о нарушении не и рогу моральны* факторов, регулирующих лейкопоэ, – не выходят за пределы гипотез.
Профилактика агранулоцитоз сводится к выявлению лиц, сверхчувствительных к вышеперечисленным токсическим агентам, к строгому наблюдению за тем, чтобы в пищевой рацион не попадали злаки, перезимовавшие на полях. С точки зрения эвакуационной характеристики больные агранулоцитоз, по выявлении у них настоящего заболевания и уточнении диагноза, должны быть направлены в ТППГ, если они находятся в транспортабильном состоянии. В этом госпитале они должны получить все необходимое им лечение и уход. IВ период вспышек агранулоцитоз в той или другой части необходимо срочно провести силами специальных групп массовые гематологические исследования для выявления больных в лейкопенической стадии заболевания и для их немедленной госпитализации. Лица, перенесшие агранулоцитоз в тяжелой форме, должны признаваться негодными к военной службе применительно к статье расписания болезней, трактующей о белокровии, злокачественном малокровии. При более благоприятном течении болезни и прогнозе может быть применена статья о выраженном малокровии после перенесенных тяжелых заболеваний – отпуск.
Лечение агранулоцитоза является трудной и часто безнадежной задачей, особенно в периоде ангины. В первой – лейкопенической стадии агранулоцитоз является процессом обратимым под влиянием переливания крови, соответствующей пищи, богатой витаминами (особенно В2). Применение в период развернутой клинической картины агранулоцитоз местных и общих дезинфицирующих средств (уротропин, трипофлавии и др.) успеха не имело. Сульфопрепараты противопоказаны. Агенты, стимулирующие лейкоцитоз (молоко, скипидар подкожно), оказались при агранулоцитоз терапевтически неактивными. Переливанию крови, теоретически показанное (наличие септического процесса, лейкопения, анемия, геморагнческий диатез), давало у ряда авторов сомнительные результаты, но все же от этого метода лечения отказываться не следует, особенно в ранние периоды. Кровь следует вводить малыми дозами (75 – 100, 150 см2). Несомненно положительный результат может быть получен от переливания крови в лейкопенический период болезни. Некоторые авторы получали положительный результат при переливании крови от больных лейкозом. Отмечен хороший терапевтический эффект при введении под кожу экстрактов костного мозга (по 10 – 20 см)9 от лечения препаратами нуклеиновой кислоты. Показано применение препаратов печени (сырая печень, камполоп внутримышечно) и особенно применение китам шюторанин – аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты. Из симптоматической терапии следует иметь в виду местное применение тампонов из сальварсана (5%), борьбу с обезвоживанием организма, сердечные средства гранулоцитоз. Пища должна быть жидкой, удобоглотаемой, богатой витаминами и питательной.