Реакция-состояние-развитие
Альтернатива «реакция-состояние-развитие» является одной из важных при феноменологическом анализе психологического состояния обследуемого. Она позволяет ввести в этот анализ параметры стимула и реакции, внешнего и внутреннего. При этом оценка психологического феномена строится на основании оценки конгруэнтности или неконгруэнтности приведенных параметров. Этот принцип-альтернатива, также как другие, позволяют использовать многомерный подход, что позволяет корректно подойти к ответу на многие диагностические вопросы. К примеру, как можно оценить в традиционных общемедицинских категориях болезни-здоровья следующее наблюдение: у ребенка на фоне повышенной температуры, вызванной инфекционным заболеванием, возник впервые в жизни развернутый судорожный припадок, который впоследствии в течение полугода не повторялся. Позволительно ли назвать состояние ребенка болезненным, диагностировать эпилепсию и ответить на вопрос здоров он или болен, нуждается в назначении антиконвульсантов или не нуждается?
Подобная постановка вопроса при феноменологическом подходе не корректна. Поскольку она носит характер контрастности, одномерности. Для правильного ответа на подобный вопрос необходим анализ в рамках принципа «реакция-состояние-развитие».
Альтернатива «реакция-состояние-развитие» является одной из важных при феноменологическом анализе психологического состояния обследуемого. Она позволяет ввести в этот анализ параметры стимула и реакции, внешнего и внутреннего. При этом оценка психологического феномена строится на основании оценки конгруэнтности или неконгруэнтности приведенных параметров. Этот принцип-альтернатива, также как другие, позволяют использовать многомерный подход, что позволяет корректно подойти к ответу на многие диагностические вопросы. К примеру, как можно оценить в традиционных общемедицинских категориях болезни-здоровья следующее наблюдение: у ребенка на фоне повышенной температуры, вызванной инфекционным заболеванием, возник впервые в жизни развернутый судорожный припадок, который впоследствии в течение полугода не повторялся. Позволительно ли назвать состояние ребенка болезненным, диагностировать эпилепсию и ответить на вопрос здоров он или болен, нуждается в назначении антиконвульсантов или не нуждается?
Подобная постановка вопроса при феноменологическом подходе не корректна. Поскольку она носит характер контрастности, одномерности. Для правильного ответа на подобный вопрос необходим анализ в рамках принципа «реакция-состояние-развитие».
Нозос-патос
Принцип-альтернатива «нозос-патос» позволяет трактовать любой психологический феномен в системе координат, использующей понятия болезни (нозос) и патологии (патос). Под первым в психиатрии подразумевают болезненный процесс, динамическое, текущее образование; под вторым — патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение развития.
Наблюдаемый диагностом психологический феномен в соответствии с этим принципом должен трактоваться либо как имеющий нозологическую специфичность, имеющую болезненный механизм возникновения и развития, обладающий тенденцией к изменениям, прогредиентности, эволюции или регрессу; либо как патологическое образование, не склонное к каким-то существенным трансформациям, не имеющее этиологических факторов и патогенетических механизмов в медицинском смысле этих терминов, а также обладающее свойствами устойчивости, резистентности, стабильности.
Принцип-альтернатива «нозос-патос» позволяет трактовать любой психологический феномен в системе координат, использующей понятия болезни (нозос) и патологии (патос). Под первым в психиатрии подразумевают болезненный процесс, динамическое, текущее образование; под вторым — патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение развития.
Наблюдаемый диагностом психологический феномен в соответствии с этим принципом должен трактоваться либо как имеющий нозологическую специфичность, имеющую болезненный механизм возникновения и развития, обладающий тенденцией к изменениям, прогредиентности, эволюции или регрессу; либо как патологическое образование, не склонное к каким-то существенным трансформациям, не имеющее этиологических факторов и патогенетических механизмов в медицинском смысле этих терминов, а также обладающее свойствами устойчивости, резистентности, стабильности.
Болезнь-личность
Принцип «болезнь-личность» является основополагающим в диагностическом феноменологически ориентированном процессе. Он предопределяет подход к любому психологическому феномену с двух альтернативных сторон: либо наблюдаемый феномен является психопатологическим симптомом (признаком психической болезни), либо он является признаком личностных особенностей, например, мировоззрения человека, традиционного для его этноса, культурной или религиозной группы стереотипа поведения.
Особенно ярко альтернатива «болезнь-личность» может быть продемонстрирована на примере такого феномена как убежденность в чем-либо, которую можно представить в виде альтернативы бред-мировоззрение, бред-суеверие. Как известно, бред — это ложное умозаключение не поддающееся коррекции и возникающее на болезненной основе. Однако, столь распространенное определение бреда наталкивается на серьезные сложности при проведении дифференциации между бредом и иными идеями, суждениями, умозаключениями, не поддающимися коррекции. Например, религиозная идея в представлении атеиста может быть признана ложной и не поддающейся коррекции, т.е. атеисту не разубедить верующего. Следует ли из этого факта, что вера — это бред? Критерий болезненной основы в данном случае ничего не дает для дифференциации, поскольку непонятно как определить болезненную основу, если еще не произведен диагностический поиск, не выяснено имеются ли симптомы болезни. С другой стороны, близким по значению к вышеприведенному определению следует признать дефиницию мировоззрения. Мировоззрение — система принципов, взглядов, ценностей, идеалов и убеждений, определяющих направление деятельности и отношение к деятельности отдельного человека, социальной группы или общества в целом. Где же граница между религиозным убеждением как мировоззренческой системой и бредовыми идеями?
Принцип «болезнь-личность» является основополагающим в диагностическом феноменологически ориентированном процессе. Он предопределяет подход к любому психологическому феномену с двух альтернативных сторон: либо наблюдаемый феномен является психопатологическим симптомом (признаком психической болезни), либо он является признаком личностных особенностей, например, мировоззрения человека, традиционного для его этноса, культурной или религиозной группы стереотипа поведения.
Особенно ярко альтернатива «болезнь-личность» может быть продемонстрирована на примере такого феномена как убежденность в чем-либо, которую можно представить в виде альтернативы бред-мировоззрение, бред-суеверие. Как известно, бред — это ложное умозаключение не поддающееся коррекции и возникающее на болезненной основе. Однако, столь распространенное определение бреда наталкивается на серьезные сложности при проведении дифференциации между бредом и иными идеями, суждениями, умозаключениями, не поддающимися коррекции. Например, религиозная идея в представлении атеиста может быть признана ложной и не поддающейся коррекции, т.е. атеисту не разубедить верующего. Следует ли из этого факта, что вера — это бред? Критерий болезненной основы в данном случае ничего не дает для дифференциации, поскольку непонятно как определить болезненную основу, если еще не произведен диагностический поиск, не выяснено имеются ли симптомы болезни. С другой стороны, близким по значению к вышеприведенному определению следует признать дефиницию мировоззрения. Мировоззрение — система принципов, взглядов, ценностей, идеалов и убеждений, определяющих направление деятельности и отношение к деятельности отдельного человека, социальной группы или общества в целом. Где же граница между религиозным убеждением как мировоззренческой системой и бредовыми идеями?
Диагностические принципы-альтернативы
Вследствие естественных трудностей, стоящих на пути диагностического процесса разработан набор принципов-альтернатив. В его основании заложены принципы феноменологического подхода в психологии и психиатрии — каждое целостное индивидуальное психическое переживание человека (феномен) должно рассматриваться как многозначное, позволяющее понимать и объяснять его как в категориях психопатологических, так и психологических. Практически не существует психических переживаний человека, которые могут быть однозначно и априорно причислены к рангу симптомов, также как и признанными абсолютно адекватными.
Можно выделить несколько подобных принципов-альтернатив: болезнь-личность, нозос-патос, реакция-состояние-развитие, психотическое-непсихотическое, экзогенное-эндогенное-психогенное, де-фект-выздоровление-хронификация, адаптация-дезадаптация, негативное-позитивное, компенсация-декомпенсация, фаза-приступ-эпизод, ремиссия-рецидив-интермиссия, тотальностъ-парциалъностъ, типичностъ-атипичность, патогенное-патопластическое, симуляция-диссимуляция-агравация.
Вследствие естественных трудностей, стоящих на пути диагностического процесса разработан набор принципов-альтернатив. В его основании заложены принципы феноменологического подхода в психологии и психиатрии — каждое целостное индивидуальное психическое переживание человека (феномен) должно рассматриваться как многозначное, позволяющее понимать и объяснять его как в категориях психопатологических, так и психологических. Практически не существует психических переживаний человека, которые могут быть однозначно и априорно причислены к рангу симптомов, также как и признанными абсолютно адекватными.
Можно выделить несколько подобных принципов-альтернатив: болезнь-личность, нозос-патос, реакция-состояние-развитие, психотическое-непсихотическое, экзогенное-эндогенное-психогенное, де-фект-выздоровление-хронификация, адаптация-дезадаптация, негативное-позитивное, компенсация-декомпенсация, фаза-приступ-эпизод, ремиссия-рецидив-интермиссия, тотальностъ-парциалъностъ, типичностъ-атипичность, патогенное-патопластическое, симуляция-диссимуляция-агравация.
Принципы разграничения психологических феноменов и психопатологических симптомов
Одной из наиболее значимых теоретических и практических проблем современной клинической психологии является диагностическая. Суть ее заключается в выработке объективных и достоверных критериев диагностики психических состояний человека и квалификации их как психологических феноменов или психопатологических симптомов. Проблема носит как объективный, так и субъективный характер. Объективность выражается в нежелании психиатров допускать до диагностического процесса психологов по причине «склонности психологов к психологизации процесса диагностики, т.е. объяснения механизмов проявления и появления феноменов с сугубо психологической позиции и недоучета биологических составляющих болезни». При всей кажущейся объективности выдвинутого тезиса фактически он субъективен. Поскольку диагностический процесс — это процесс различения нормы и патологии, симптома и признака. Для объективизации этого процесса не обойтись лишь медицинскими знаниями, нацеленными на патологию и не опирающимися на вариации нормы. Объективные же сложности диагностического процесса обусловлены, в первую очередь, методологическим аспектом.
В настоящее время выделяется несколько основополагающих принципов разграничения психологических феноменов и психопатологических феноменов, базирующихся на феноменологическом подходе к оценке нормы и патологии.
Одной из наиболее значимых теоретических и практических проблем современной клинической психологии является диагностическая. Суть ее заключается в выработке объективных и достоверных критериев диагностики психических состояний человека и квалификации их как психологических феноменов или психопатологических симптомов. Проблема носит как объективный, так и субъективный характер. Объективность выражается в нежелании психиатров допускать до диагностического процесса психологов по причине «склонности психологов к психологизации процесса диагностики, т.е. объяснения механизмов проявления и появления феноменов с сугубо психологической позиции и недоучета биологических составляющих болезни». При всей кажущейся объективности выдвинутого тезиса фактически он субъективен. Поскольку диагностический процесс — это процесс различения нормы и патологии, симптома и признака. Для объективизации этого процесса не обойтись лишь медицинскими знаниями, нацеленными на патологию и не опирающимися на вариации нормы. Объективные же сложности диагностического процесса обусловлены, в первую очередь, методологическим аспектом.
В настоящее время выделяется несколько основополагающих принципов разграничения психологических феноменов и психопатологических феноменов, базирующихся на феноменологическом подходе к оценке нормы и патологии.
Оценка эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействия
Одной из важных методологических проблем клинической психологии яаляется проблема оценки эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействий. Для этих целей БД.Карвасарским была предложена клиническая шкала, в которую предлагалось включить 4 критерия: 1) степени симптоматического улучшения; 2) степени осознания психологических механизмов болезни; 3) степени изменения нарушенных отношений личности и 4) степени улучшения социального функционирования (таблица 4).
Таблица 4
Клиническая шкала оценки эффективности психотерапии (Б.Д.Кярвасарского)
I. Критерий степени симптоматического улучшения.
Одной из важных методологических проблем клинической психологии яаляется проблема оценки эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействий. Для этих целей БД.Карвасарским была предложена клиническая шкала, в которую предлагалось включить 4 критерия: 1) степени симптоматического улучшения; 2) степени осознания психологических механизмов болезни; 3) степени изменения нарушенных отношений личности и 4) степени улучшения социального функционирования (таблица 4).
Таблица 4
Клиническая шкала оценки эффективности психотерапии (Б.Д.Кярвасарского)
I. Критерий степени симптоматического улучшения.
Экспериментальное нейропсихологическое исследование
Экспериментально-нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов. Оно применяется чаще в неврологической и психиатрической клиниках. Ниже приведены основные методики экспериментального нейропсихологического исследования (в вариантах предложенных Л.И.Вассерманом, С.А.Дорофеевой и Я.А. Меерсон), которые могут значимыми для овладения специальностью «медицинский (клинический) психолог».
Нейропсихологическое исследование нарушений речи
Оценка экспрессивной речи производится на основании выполнения пациентом-испытуемым субтестов-заданий, включающих исследование спонтанной, диалоговой, повествовательной (монологической), автоматизированной, отраженной речи.
Экспериментально-нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов. Оно применяется чаще в неврологической и психиатрической клиниках. Ниже приведены основные методики экспериментального нейропсихологического исследования (в вариантах предложенных Л.И.Вассерманом, С.А.Дорофеевой и Я.А. Меерсон), которые могут значимыми для овладения специальностью «медицинский (клинический) психолог».
Нейропсихологическое исследование нарушений речи
Оценка экспрессивной речи производится на основании выполнения пациентом-испытуемым субтестов-заданий, включающих исследование спонтанной, диалоговой, повествовательной (монологической), автоматизированной, отраженной речи.
Патопсихологическая оценка индивидуально-психологических особенностей
Исследование индивидуально-психологических особенностей человека включает в себя применение батареи тестов, направленных на оценку свойств темперамента, характерологических черт и особенностей личности. Учитывая значимость для клинической психологии изучения данных аспектов психологии больных в приложении приводятся тексты наиболее известных и применяемых мето-. дик с кратким описанием способов их использования. Из методик, направленных на оценку интегративных понятий, в частности, лич-
ностных и характерологических особенностей, а также уточнение клинических симлтомокомплексов выделяется Миннесотский многопрофильный опросник личности (MMPI). С его помощью возможно уточнение клинически выявляемых феноменов, личностных особенностей пациентов с психическими нарушениями. Он позволяет анализировать скрытые от исследователя-клинициста индивидуальные тенденции и психопатологические переживания. Опросник состоит из трех оценочных и десяти клинических шкал. Каждая шкала способна выявлять как психологические особенности, так и психопатологические симптомы и синдромы. Условной границей является уровень 70 Т.
Исследование индивидуально-психологических особенностей человека включает в себя применение батареи тестов, направленных на оценку свойств темперамента, характерологических черт и особенностей личности. Учитывая значимость для клинической психологии изучения данных аспектов психологии больных в приложении приводятся тексты наиболее известных и применяемых мето-. дик с кратким описанием способов их использования. Из методик, направленных на оценку интегративных понятий, в частности, лич-
ностных и характерологических особенностей, а также уточнение клинических симлтомокомплексов выделяется Миннесотский многопрофильный опросник личности (MMPI). С его помощью возможно уточнение клинически выявляемых феноменов, личностных особенностей пациентов с психическими нарушениями. Он позволяет анализировать скрытые от исследователя-клинициста индивидуальные тенденции и психопатологические переживания. Опросник состоит из трех оценочных и десяти клинических шкал. Каждая шкала способна выявлять как психологические особенности, так и психопатологические симптомы и синдромы. Условной границей является уровень 70 Т.
Патопсихологическая оценка нарушений эмоций
Психологические методики, позволяющие оценивать аффективные нарушения, как правило представляют собой опросники шкалы самооценки. Среди них самые известные направлены на определение выраженности тревоги (шкапа Спилбергера, Шихана) и депрессии (Бека, Гамильтона). В связи с тем, что испытуемый самостоятельно оценивает уровень собственной эмоциональности результаты перечисленных шкал следует сравнивать с клиническими показателями. Их использование обоснованно в большей степени при оценке эффективности терапевтических мероприятий.
Психологические методики, позволяющие оценивать аффективные нарушения, как правило представляют собой опросники шкалы самооценки. Среди них самые известные направлены на определение выраженности тревоги (шкапа Спилбергера, Шихана) и депрессии (Бека, Гамильтона). В связи с тем, что испытуемый самостоятельно оценивает уровень собственной эмоциональности результаты перечисленных шкал следует сравнивать с клиническими показателями. Их использование обоснованно в большей степени при оценке эффективности терапевтических мероприятий.
Патопсихологическая оценка нарушений интеллекта
Определение уровня интеллектуальных нарушений в отечественной клинической психологии и психиатрии включает в себя как клиническую, так и патопсихологическую оценку. При этом приоритет отдается клинической диагностике. Несмотря на это, экспериментально-психологическое тестирование способно уточнить характер и тяжесть снижения интеллекта. Наиболее часто для этих целей используется тест прогрессивных матриц Ранена. Он состоит из 60 заданий, распределенных по 5 сериям. В каждой серии представлено изображение полотна с геометрическим рисунком или несколько матриц с одной недостающей частью. Испытуемому предлагается обнаружить закономерности в матрицах и подобрать из шести-восьми предложенных ту матрицу, которой недостает в полном изображении. От серии к серии задания усложняются.
Определение уровня интеллектуальных нарушений в отечественной клинической психологии и психиатрии включает в себя как клиническую, так и патопсихологическую оценку. При этом приоритет отдается клинической диагностике. Несмотря на это, экспериментально-психологическое тестирование способно уточнить характер и тяжесть снижения интеллекта. Наиболее часто для этих целей используется тест прогрессивных матриц Ранена. Он состоит из 60 заданий, распределенных по 5 сериям. В каждой серии представлено изображение полотна с геометрическим рисунком или несколько матриц с одной недостающей частью. Испытуемому предлагается обнаружить закономерности в матрицах и подобрать из шести-восьми предложенных ту матрицу, которой недостает в полном изображении. От серии к серии задания усложняются.
Патопсихологическая оценка нарушений мышления
Патопсихологическое исследование и анализ нарушений мышления зачастую является важным параметров в диагностическом процессе. Это связано с тем, что многие расстройства мышления, в частности, шизофренического спектра, более явно проявляются в момент психологического обследования, чем при интервьюировании пациента. Это относится к таким симптомам как: соскальзывание, разорванность, разноплановость мышления, опора на латентные признаки и др.
Основными методами исследования мышления являются тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма.
Методика классификации понятий включает в себя предложение испытуемому классифицировать карточки с изображением животных, растений и предметов. Предлагается разложить карточки на группы так, чтобы они содержали однородные предметы и могли быть названы обобщающим словом. Затем в случае необходимости предлагается укрупнить группы. Оценивается: 1) число этапов, затраченных на окончательную классификацию предметов (должно получиться три группы — животные, цветы, неодушевленные предметы); 2) принципы классификации. Заключения отражают количество этапов классификации, а также особенности мышления испытуемых.
Конкретное мышление — определяется в случаях, когда испытуемый объединяет предметы в конкретные ситуационные группы (например, пальто со шкафом, «потому, что пальто висит в шкафу»).
Патопсихологическое исследование и анализ нарушений мышления зачастую является важным параметров в диагностическом процессе. Это связано с тем, что многие расстройства мышления, в частности, шизофренического спектра, более явно проявляются в момент психологического обследования, чем при интервьюировании пациента. Это относится к таким симптомам как: соскальзывание, разорванность, разноплановость мышления, опора на латентные признаки и др.
Основными методами исследования мышления являются тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма.
Методика классификации понятий включает в себя предложение испытуемому классифицировать карточки с изображением животных, растений и предметов. Предлагается разложить карточки на группы так, чтобы они содержали однородные предметы и могли быть названы обобщающим словом. Затем в случае необходимости предлагается укрупнить группы. Оценивается: 1) число этапов, затраченных на окончательную классификацию предметов (должно получиться три группы — животные, цветы, неодушевленные предметы); 2) принципы классификации. Заключения отражают количество этапов классификации, а также особенности мышления испытуемых.
Конкретное мышление — определяется в случаях, когда испытуемый объединяет предметы в конкретные ситуационные группы (например, пальто со шкафом, «потому, что пальто висит в шкафу»).
Патопсихологическая оценка нарушений восприятия
Нарушения восприятия в меньшей степени, чем психические расстройства других сфер психической деятельности поддаются патопсихологической верификации. Это связано в значительной мере с субъективным характером переживаний отклонений восприятия. Вследствие этого патопсихологическое исследований данной психической сферы направлено, в первую очередь, на выявление скрытых расстройств, перевод их в явные, которые можно зарегистрировать иными способами. В качестве таких методов предложены пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липмана.
При пробе Ашафенбурга испытуемому предлагается разговаривать по телефону, который предварительно отключен от сети. При пробе Рейхардта испытуемому предъявляется чистый лист бумаги и предлагается рассмотреть то, что на нем нарисовано. При пробе Липмана после надавливания на веки испытуемого предлагается сказать, что он видит. Все вышеперечисленные пробы направлены на то, чтобы выявить галлюцинаторные или иллюзорные образы, наличие которых предполагается. Однако, при анализе проб нельзя исключать внушенного характера галлюцинаторных феноменов.
Исследование сенсорной возбудимости сходно с вышеперечисленными пробами. Это исследование включает предложение испытуемому всмотреться в рисунки «движущиеся квадраты» и «волнистый фон», состоящих из расположенных в определенном порядке и ракурсе квадратов и линий, пересекающих геометрические фигуры. Затем испытуемому предлагается подсчитать количество квадратов в каждом ряду или неясно нарисованные фигуры. Оцениваются субъективные ощущения, возникающие в процессе эксперимента, а также возможный иллюзорный стереоскопический обман.
Нарушения восприятия в меньшей степени, чем психические расстройства других сфер психической деятельности поддаются патопсихологической верификации. Это связано в значительной мере с субъективным характером переживаний отклонений восприятия. Вследствие этого патопсихологическое исследований данной психической сферы направлено, в первую очередь, на выявление скрытых расстройств, перевод их в явные, которые можно зарегистрировать иными способами. В качестве таких методов предложены пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липмана.
При пробе Ашафенбурга испытуемому предлагается разговаривать по телефону, который предварительно отключен от сети. При пробе Рейхардта испытуемому предъявляется чистый лист бумаги и предлагается рассмотреть то, что на нем нарисовано. При пробе Липмана после надавливания на веки испытуемого предлагается сказать, что он видит. Все вышеперечисленные пробы направлены на то, чтобы выявить галлюцинаторные или иллюзорные образы, наличие которых предполагается. Однако, при анализе проб нельзя исключать внушенного характера галлюцинаторных феноменов.
Исследование сенсорной возбудимости сходно с вышеперечисленными пробами. Это исследование включает предложение испытуемому всмотреться в рисунки «движущиеся квадраты» и «волнистый фон», состоящих из расположенных в определенном порядке и ракурсе квадратов и линий, пересекающих геометрические фигуры. Затем испытуемому предлагается подсчитать количество квадратов в каждом ряду или неясно нарисованные фигуры. Оцениваются субъективные ощущения, возникающие в процессе эксперимента, а также возможный иллюзорный стереоскопический обман.